烧伤休克补液实用教案

1、休克休克(xik)的定义的定义 烧伤烧伤(burn):由热力所引起的组织损伤统称由热力所引起的组织损伤统称(tngchng)烧伤，如火焰、热液、热蒸气、热金属等等。由烧伤，如火焰、热液、热蒸气、热金属等等。由电、化学物质所致的损伤，也属烧伤范畴。电、化学物质所致的损伤，也属烧伤范畴。 休克（休克（shock）：是指机体有效循环血容量减少，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，）：是指机体有效循环血容量减少，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，它是一个由多种病因引起的综合症。它是一个由多种病因引起的综合症。第1页/共28页第一页，共28页。现代现代(xindi)的观点的观点

2、将休克视为一个将休克视为一个(y )序贯性事件，序贯性事件，是一个是一个(y )从亚临床阶段的组织灌从亚临床阶段的组织灌注不足向多器官功能障碍综合症注不足向多器官功能障碍综合症（MODS）或衰竭（）或衰竭（MOF）发展的）发展的连续过程。连续过程。第2页/共28页第二页，共28页。烧伤烧伤(shoshng)休克的病理生理休克的病理生理 烧伤休克的病理生理基础是渗出引起的体液丢失，并有心功能和血管舒缩机能的异常改变。由于大量烧伤休克的病理生理基础是渗出引起的体液丢失，并有心功能和血管舒缩机能的异常改变。由于大量(dling)血浆样体液从血管内渗漏到创面和组织间隙，发生以有效循环血容量锐减为特征的

3、复杂病理过血浆样体液从血管内渗漏到创面和组织间隙，发生以有效循环血容量锐减为特征的复杂病理过程与临床症候群。并导致重要器官机能代谢紊乱和组织结构的损害。程与临床症候群。并导致重要器官机能代谢紊乱和组织结构的损害。第3页/共28页第三页，共28页。（一）血容量（一）血容量(rngling)不足不足 烧伤休克的特点：低血容量性休克。烧伤休克的特点：低血容量性休克。 热力损伤致血管活性物质释出造成机体毛细血管通透性增高热力损伤致血管活性物质释出造成机体毛细血管通透性增高(znggo)，大量血管内液外渗，导致有效循，大量血管内液外渗，导致有效循环血容量不足。环血容量不足。第4页/共28页第四页，共28

4、页。 烧伤后体液变化烧伤后体液变化(binhu)：包括：包括4个环节个环节 1、毛细血管通透性增高、毛细血管通透性增高 2、烧伤组织渗透压增高、烧伤组织渗透压增高 3、细胞膜功能受损、细胞膜功能受损 4、伤后低蛋白血症、伤后低蛋白血症第5页/共28页第五页，共28页。 烧伤后体液渗出情况：烧伤后体液渗出情况： 烧伤后体液立即渗出，渗出速度一般在烧伤后烧伤后体液立即渗出，渗出速度一般在烧伤后6-8小时内最快，严重烧伤后小时内最快，严重烧伤后2-3小时即可小时即可 达到高峰，达到高峰，18-24小时逐渐减慢，小时逐渐减慢，36小时后大多停止渗出小时后大多停止渗出 。 组织水肿程度组织水肿程度(ch

5、ngd)以伤后以伤后24小时左右最为明显。小时左右最为明显。 当毛细血管通透性在伤后当毛细血管通透性在伤后18-24小时开始逐渐恢复时组织水肿也随之减轻。小时开始逐渐恢复时组织水肿也随之减轻。第6页/共28页第六页，共28页。（二）微循环变化（二）微循环变化(binhu) 微循环是循环系统的功能单位，也是体内重要贮血库，其变化对循环系统功能和组织的生理微循环是循环系统的功能单位，也是体内重要贮血库，其变化对循环系统功能和组织的生理(shngl)活活动都有直接的影响动都有直接的影响 。 烧伤早期，在交感肾上腺轴、肾素、血管紧张素系统作用下，外周血管收缩，使循环血流表现为烧伤早期，在交感肾上腺轴、

6、肾素、血管紧张素系统作用下，外周血管收缩，使循环血流表现为“少灌少少灌少流流”的特点，毛细血管前括约肌收缩，后括约肌相对开放，有助于组织液回吸收以补充血容量。的特点，毛细血管前括约肌收缩，后括约肌相对开放，有助于组织液回吸收以补充血容量。第7页/共28页第七页，共28页。 随着休克的进展，组织缺氧加重，大量酸性代谢产物堆积，舒血管物质，如组胺激肽、乳酸、肌酐等增多，随着休克的进展，组织缺氧加重，大量酸性代谢产物堆积，舒血管物质，如组胺激肽、乳酸、肌酐等增多，使毛细血管前括约肌舒张，由于后括约肌对这些物质敏感性较低，处于相对收缩状态，并伴随有微血栓形使毛细血管前括约肌舒张，由于后括约肌对这些物质

7、敏感性较低，处于相对收缩状态，并伴随有微血栓形成，血流滞缓，使血液成分析出聚集后阻力增加，形成成，血流滞缓，使血液成分析出聚集后阻力增加，形成“多灌少流多灌少流”的特点，加剧烧伤的特点，加剧烧伤(shoshng)后血后血管内液体外渗管内液体外渗 。第8页/共28页第八页，共28页。（三）心泵功能障碍（三）心泵功能障碍 烧伤休克属低血容量性休克，循环血量和血浆量下降烧伤休克属低血容量性休克，循环血量和血浆量下降(xijing) ，使冠脉灌流减少和心肌供血不足，同时，使冠脉灌流减少和心肌供血不足，同时因能量缺乏和酸中毒使心肌细胞能量代谢酶的活性受到抑制，影响心肌的舒缩功能。因能量缺乏和酸中毒使心肌

8、细胞能量代谢酶的活性受到抑制，影响心肌的舒缩功能。第9页/共28页第九页，共28页。烧伤烧伤(shoshng)休克的诊断休克的诊断 神志神志(shnzh)方面的变化方面的变化 口渴口渴 血压的变化血压的变化 心率增快心率增快 尿量减少尿量减少 消化道症状消化道症状 末梢循环变化末梢循环变化 电解质酸碱平衡紊乱电解质酸碱平衡紊乱 血流动力学紊乱血流动力学紊乱 组织氧合情况组织氧合情况第10页/共28页第十页，共28页。 神志方面的变化：神志方面的变化： 中、重度烧伤患者早期常表现为烦躁不安，其原因除与创面疼痛刺激有关外，主要系中枢神经系统缺氧所中、重度烧伤患者早期常表现为烦躁不安，其原因除与创面

9、疼痛刺激有关外，主要系中枢神经系统缺氧所致。伤后患者体液丢失，如果致。伤后患者体液丢失，如果(rgu)得不到及时有效地补液复苏治疗得不到及时有效地补液复苏治疗 导致有效循环血量不足，代谢产物导致有效循环血量不足，代谢产物堆积，严重时呈昏迷状态。堆积，严重时呈昏迷状态。 口渴：口渴： 为烧伤休克早期常见的临床表现之一。为烧伤休克早期常见的临床表现之一。第11页/共28页第十一页，共28页。 血压的变化：血压的变化： 低血压是诊断烧伤低血压是诊断烧伤(shoshng)休克的一个重要指标，但不是早期指标，因为烧伤休克的一个重要指标，但不是早期指标，因为烧伤(shoshng)早期应早期应激和体液丢失引

10、起血管的舒张与收缩平衡发生紊乱，造成阻力血管收缩和总外周阻力增加，故早期血压可激和体液丢失引起血管的舒张与收缩平衡发生紊乱，造成阻力血管收缩和总外周阻力增加，故早期血压可正常或略高以舒张压增高较明显，突出变化是脉压变小。正常或略高以舒张压增高较明显，突出变化是脉压变小。第12页/共28页第十二页，共28页。 心率增快：心率增快： 早期在动脉血压下降早期在动脉血压下降(xijing)之前心率即明显增快，心率的变化可作为诊断烧伤休克的早期指标之一。之前心率即明显增快，心率的变化可作为诊断烧伤休克的早期指标之一。若心率长时间维持在若心率长时间维持在150次次/分以上提示心肌已存在器质性损害，同时也表

11、明复苏治疗效果欠佳。分以上提示心肌已存在器质性损害，同时也表明复苏治疗效果欠佳。第13页/共28页第十三页，共28页。 尿量减少：尿量减少： 单位时间尿量的变化能客观的反应休克存在的严重程度，也是判断复苏效果较为敏感的指标之一，凡大面单位时间尿量的变化能客观的反应休克存在的严重程度，也是判断复苏效果较为敏感的指标之一，凡大面积烧伤病人或有可能积烧伤病人或有可能(knng)发生休克者，接诊时应及时放置尿管并准确记录每小时尿量，无法测量血发生休克者，接诊时应及时放置尿管并准确记录每小时尿量，无法测量血压的病人可通过每小时尿量间接反映血压的高低。一般收缩压维持在压的病人可通过每小时尿量间接反映血压的

12、高低。一般收缩压维持在90mmHg以上，且肾功能正常时，以上，且肾功能正常时，每小时尿量可在每小时尿量可在30ml以上。以上。第14页/共28页第十四页，共28页。 消化道症状：消化道症状： 大面积烧伤病人早期大面积烧伤病人早期(zoq)常伴有恶心、呕吐症状，呕吐物一般为胃内容物，有胃粘膜糜烂出血时可呈常伴有恶心、呕吐症状，呕吐物一般为胃内容物，有胃粘膜糜烂出血时可呈咖啡色或血性。主要系中枢神经系统缺氧所致，频繁呕吐者多表示休克较为严重。呕吐量较多时应警惕有咖啡色或血性。主要系中枢神经系统缺氧所致，频繁呕吐者多表示休克较为严重。呕吐量较多时应警惕有急性胃扩张或麻痹性肠梗阻的可能。急性胃扩张或麻

13、痹性肠梗阻的可能。第15页/共28页第十五页，共28页。 末梢循环变化：末梢循环变化： 较早的表现是浅静脉充盈不良，可见正常皮肤色泽苍白，肢体发凉较早的表现是浅静脉充盈不良，可见正常皮肤色泽苍白，肢体发凉 ，表浅静脉萎陷，严重时皮肤、粘膜发，表浅静脉萎陷，严重时皮肤、粘膜发绀，甚至出现花斑，甲床及皮肤毛细血管充盈时间绀，甚至出现花斑，甲床及皮肤毛细血管充盈时间(shjin)延长。小儿烧伤后末梢循环变化出现较早，也延长。小儿烧伤后末梢循环变化出现较早，也最明显。最明显。 第16页/共28页第十六页，共28页。 电解质和酸碱平衡紊乱：电解质和酸碱平衡紊乱： 烧伤后体液烧伤后体液(ty)大量渗出，造

14、成水分、蛋白质、和钠盐等离子的丢失。因此，在烧伤休克期内，每天至大量渗出，造成水分、蛋白质、和钠盐等离子的丢失。因此，在烧伤休克期内，每天至少检测一次动脉血气、动脉血乳酸、血生化、血晶体、胶体渗透压，以便掌握休克的发展趋势，及时调整少检测一次动脉血气、动脉血乳酸、血生化、血晶体、胶体渗透压，以便掌握休克的发展趋势，及时调整复苏治疗方案。复苏治疗方案。 其他方面：血流动力学紊乱；血液流变学紊乱；组织氧合情况。其他方面：血流动力学紊乱；血液流变学紊乱；组织氧合情况。第17页/共28页第十七页，共28页。烧伤烧伤(shoshng)休克的补液治疗休克的补液治疗 烧伤休克重在预防，若已发生休克，则应及早

15、治疗。体液大量渗出是烧伤休克的主要发病基础，根本措施烧伤休克重在预防，若已发生休克，则应及早治疗。体液大量渗出是烧伤休克的主要发病基础，根本措施是迅速恢复血容量，目前尚无有效的抗渗出治疗方法，补液仍是防治烧伤休克的主要手段。是迅速恢复血容量，目前尚无有效的抗渗出治疗方法，补液仍是防治烧伤休克的主要手段。 烧伤休克严重者伴有休克肺及其他脏器损伤，有的病人伴有吸入性损伤，因此烧伤休克严重者伴有休克肺及其他脏器损伤，有的病人伴有吸入性损伤，因此(ync)，循环、呼吸系统均，循环、呼吸系统均有障碍，故烧伤早期复苏也需遵循复苏的一般原则，保持气道通畅，维护呼吸功能，维护心血管功能。补有障碍，故烧伤早期复

16、苏也需遵循复苏的一般原则，保持气道通畅，维护呼吸功能，维护心血管功能。补液是防治烧伤休克的有效措施，应及时建立静脉通道，保证补液通畅。液是防治烧伤休克的有效措施，应及时建立静脉通道，保证补液通畅。第18页/共28页第十八页，共28页。（一）口服(kuf)补液治疗 成人烧伤面积在成人烧伤面积在30%以下，小儿在以下，小儿在10%以下的轻、中度烧伤，且无休克表现和胃肠功能障碍者，伤后可给以下的轻、中度烧伤，且无休克表现和胃肠功能障碍者，伤后可给予口服补液治疗。一般口服含盐饮料如盐茶、盐豆浆等，也可在予口服补液治疗。一般口服含盐饮料如盐茶、盐豆浆等，也可在1000ml饮用水中加入食盐饮用水中加入食盐

17、3g碳酸氢钠碳酸氢钠1.5g糖糖10g配成烧伤饮料供口服补液。切忌大量饮用白开水，否则易招致细胞外液低渗并发水中毒。口服配成烧伤饮料供口服补液。切忌大量饮用白开水，否则易招致细胞外液低渗并发水中毒。口服补液采取少量多次方法，成人每次量不宜超过补液采取少量多次方法，成人每次量不宜超过200ml小儿不超过小儿不超过50ml，过多过急可引起呕吐、腹胀，甚，过多过急可引起呕吐、腹胀，甚至急性胃扩张，病人至急性胃扩张，病人(bngrn)出现频繁呕吐或并发胃潴留时，应停止补液，改用静脉补液治疗。出现频繁呕吐或并发胃潴留时，应停止补液，改用静脉补液治疗。 第19页/共28页第十九页，共28页。(二二)静脉静

18、脉(jngmi)补液疗法补液疗法 烧伤休克期的复苏补液治疗，输液量大，持续时间长，应有可靠的静脉通道作保证，遇有周围静脉充盈不烧伤休克期的复苏补液治疗，输液量大，持续时间长，应有可靠的静脉通道作保证，遇有周围静脉充盈不良良(bling)穿刺困难时，应采取静脉切开，切莫因反复建立补液通道而延误抢救时机。烧伤后体液丢失穿刺困难时，应采取静脉切开，切莫因反复建立补液通道而延误抢救时机。烧伤后体液丢失的成分主要是电解质和血浆，丢失量与烧伤面积、深度以及体重有密切关系，而且有一定规律性，依此特的成分主要是电解质和血浆，丢失量与烧伤面积、深度以及体重有密切关系，而且有一定规律性，依此特点，临床上采用公式来

19、指导复苏补液治疗。点，临床上采用公式来指导复苏补液治疗。第20页/共28页第二十页，共28页。第21页/共28页第二十一页，共28页。公公 式式第一个第一个24小时小时第二个第二个24小时小时晶胶体总量晶胶体总量晶晶胶胶比比例例基础基础水分水分特殊之处特殊之处晶胶体液为第一晶胶体液为第一个个24小时的半量，小时的半量，基础水分仍为基础水分仍为2000mlEvans公式公式（1952年）年）2ml/%TBSA/kg 1:1 2000mlBrook公式公式（1953年）年）2ml/%TBSA/kg（晶体用等渗乳（晶体用等渗乳酸钠林格溶液）酸钠林格溶液）3:1 2000ml 第三军医大学公第三军医大

20、学公式（式（1962年）年）1.5ml/%TBSA/kg 2:1 2000mlParkland公式公式（1968）只补乳酸钠林格溶液只补乳酸钠林格溶液4ml/%TBSA/kg2000ml只补血浆只补血浆0.3-0.5ml/%TBSA/kg第22页/共28页第二十二页，共28页。南京南京(nn jn)公式公式 烧伤后第一个24小时补液总量（ml）=、度烧伤面积（%）1001000（体重(tzhng)轻者减1000ml重者加1000ml）。总量中，以2000ml为基础水分补充，其余1/3为胶体液，2/3为平衡盐溶液。 其他要求同第三军医大学公式。 该公式仅依据烧伤面积计算补液量，较适用于中青年烧伤病人，也适合战时急救及成批烧伤的救治。第23页/共28页第二十三页，共28页。延迟复苏病人延迟复苏病人(bngrn)的补液方案的补液方案 延迟复苏的病人，在入院后2-3小时内快速补给第一个24小时输液总量的一半，有条件的单位(dnwi)最好放置漂浮导管，根据CO、CVP、PAWP的变化调整输液速度，成人每小时尿量维持在70-90ml，小儿每公斤体重，每小时1.0ml，可作为评估休克复苏有效的重要临床指标。第24页/共28页第二十四页，共28页。常用的休克常用的休克(xik)复苏液体复苏液体 胶体溶液 ：包