中药注射剂的合理使用20150722

1、时时 代代 背背 景景中国如不控制抗生素滥用将害全世界！n2011年5月，国内开始了为期3年的抗菌药物合理应用专项整治活动，并从2014年起常态化执行。n经过大力整治，近年来抗菌药物使用情况有所控制；n但与此同时，辅助治疗性药物使用却呈现泛滥之势；n中药注射剂是临床最常用的辅助治疗类药物；n2015年全国辅助治疗类药物专项整治活动即将拉开序幕！ 时时 代代 背背 景景 内内 容容第一节第一节 中药注射剂概述中药注射剂概述第二节第二节 中药注射剂安全性中药注射剂安全性第三节第三节 中药注射剂合理使用中药注射剂合理使用第四节第四节 中药注射剂中药注射剂 用药监护用药监护n粗略统计，常用的中药不到粗

2、略统计，常用的中药不到 2000 种，中种，中药注射液只有药注射液只有 130 多种，约占多种，约占 7%，但其，但其药物不良反应事件发生率占整个中药不药物不良反应事件发生率占整个中药不良反应的良反应的 70% 以上。以上。中药注射剂概述中药注射剂概述 定定 义义n中药注射剂中药注射剂是以是以中医理论中医理论为指导，采用现代化科为指导，采用现代化科学技术和方法，从中药或天然药物中提取出的有学技术和方法，从中药或天然药物中提取出的有效成分或物质制成的无菌制剂。效成分或物质制成的无菌制剂。 中药注射剂学中药注射剂学 n截至截至2009年，列入国家标准的中药注射剂有年，列入国家标准的中药注射剂有 1

3、36 个品种，共个品种，共 238 个规格；其中注射液占个规格；其中注射液占 90%，粉针占，粉针占 10%；n2010版版中国药典中国药典收载中药注射剂收载中药注射剂 5 种：种：止喘灵注射液、灯盏细辛注射液、注射用双止喘灵注射液、灯盏细辛注射液、注射用双黄连、注射用灯盏花素和清开灵注射液。黄连、注射用灯盏花素和清开灵注射液。中药注射剂的应用领域中药注射剂的应用领域常用中药注射剂常用中药注射剂n用于用于心脑血管疾病的的丹红、丹参、红花、血塞通、血丹红、丹参、红花、血塞通、血栓通、舒血宁、醒脑静、参麦、刺五加、生脉、疏血栓通、舒血宁、醒脑静、参麦、刺五加、生脉、疏血通、天麻素通、天麻素；n用于

4、用于抗肿瘤的的艾迪、复方苦参、华蟾素、康艾、康莱艾迪、复方苦参、华蟾素、康艾、康莱特、鸦胆子油乳、伊痛舒、得力生、薄芝糖肽、参芪特、鸦胆子油乳、伊痛舒、得力生、薄芝糖肽、参芪扶正、人参多糖、香菇多糖扶正、人参多糖、香菇多糖；n用于用于呼吸系统疾病的系统疾病的清热解毒、双黄连、喜炎平、痰清热解毒、双黄连、喜炎平、痰热清热清；n用于用于肝病的的黄芪、清开灵、茵栀黄黄芪、清开灵、茵栀黄；n用于用于肾病的的肾康肾康。中药注射剂的优势中药注射剂的优势n中药注射剂改变了中药传统给药方式，药物可直中药注射剂改变了中药传统给药方式，药物可直接进入人体组织或血液，吸收快、作用迅速，尤接进入人体组织或血液，吸收快

5、、作用迅速，尤其对急重症患者及不宜口服给药患者的治疗更为其对急重症患者及不宜口服给药患者的治疗更为有利；有利；中药注射剂的优势中药注射剂的优势n由于注射剂不经过胃肠道，故不受消化系统及食由于注射剂不经过胃肠道，故不受消化系统及食物的影响，因此剂量准确、作用可靠，克服了中物的影响，因此剂量准确、作用可靠，克服了中药传统制剂起效慢、生物利用度低和剂量不准确药传统制剂起效慢、生物利用度低和剂量不准确的缺点。的缺点。中药注射剂剂型中药注射剂剂型剂 型优缺点溶液剂溶液剂 小针剂小针剂工艺简单，成本低，稳定性差工艺简单，成本低，稳定性差大容量大容量注射剂注射剂工艺要求高，成本高，稳定性差工艺要求高，成本高

6、，稳定性差粉针剂粉针剂药物溶解度要求高，除菌工艺要求高药物溶解度要求高，除菌工艺要求高，冻干技术难，成本高，稳定性好，冻干技术难，成本高，稳定性好中药注射剂给药途径中药注射剂给药途径优点缺点静脉注射静脉注射有效成分直接入血，有效成分直接入血，血药浓度高，起效快血药浓度高，起效快无生物屏障，易发无生物屏障，易发生不良反应，且迅生不良反应，且迅速严重速严重肌肉注射肌肉注射经毛细血管吸收后入经毛细血管吸收后入血，起效较快血，起效较快生物屏障弱，局部生物屏障弱，局部刺激性大，可发生刺激性大，可发生不良反应不良反应中药注射剂安全性中药注射剂安全性中药注射剂严重不良反应前十位清开灵注射剂参麦注射剂丹参注射

7、剂双黄连注射剂香丹注射剂血塞通注射剂脉络宁注射剂舒血宁注射剂生脉注射剂黄芪注射液 ？中药“纯天然、安全低毒” 中药注射剂“高危药品”传统中药基本属性传统中药基本属性n天然药物：植物、动物、矿物，安全性较高天然药物：植物、动物、矿物，安全性较高n历史悠久：临床实践历史悠久：临床实践 + + 中医理论中医理论n给药安全：膏丹丸散，口服外用给药安全：膏丹丸散，口服外用n体内过程：胃肠吸收体内过程：胃肠吸收门静脉门静脉肝脏肝脏 首过效应首过效应解毒解毒体循环体循环西药注射剂 中药注射剂 制备工艺制备工艺 合成合成、溶解、配制、溶解、配制 药材药材提取提取、纯化、配制、纯化、配制 组成成分组成成分 单体

8、成分单体成分 多成分的复合体多成分的复合体 质量控制质量控制 单一峰单一峰 指纹图谱指纹图谱 热原反应热原反应 源于污染了细菌内毒素源于污染了细菌内毒素 鲎试剂检查鲎试剂检查 源于药材中致敏物质源于药材中致敏物质 重新认识中药注射剂重新认识中药注射剂n中药注射剂与化学药品注射剂在研发、生中药注射剂与化学药品注射剂在研发、生产、质量控制以及临床应用上存在着巨大产、质量控制以及临床应用上存在着巨大的差距；的差距；n中药注射剂是以中药注射剂是以中药为基本定义，而不是为基本定义，而不是以以注射剂为基本定义管理的，在相关法律为基本定义管理的，在相关法律法规上依然沿用了法规上依然沿用了粗放和和庇护式的中药

9、管的中药管理模式。理模式。 专家观点专家观点n中药注射剂的使用范围和覆盖人群非常广泛，但中药注射剂的使用范围和覆盖人群非常广泛，但其科学性、安全性、合理性并没有充分的研究与其科学性、安全性、合理性并没有充分的研究与评价。评价。n存在着国家相关标准法规不健全、基础研究不充存在着国家相关标准法规不健全、基础研究不充分、辅料研究欠缺、成品质量标准研究不完善、分、辅料研究欠缺、成品质量标准研究不完善、制备工艺合理性有待评估、生产过程质量监控滞制备工艺合理性有待评估、生产过程质量监控滞后等一系列缺陷。后等一系列缺陷。中医将毁于 中药注射剂！国家启动中药注射剂安全性再评价国家启动中药注射剂安全性再评价n要

10、求对中药注射剂要求对中药注射剂安全性、药物组方、制备工艺、质量标准和和功能疗效等各个等各个环节进行再评价，全面提高中药注射液环节进行再评价，全面提高中药注射液质量标准，质量标准，完善说明书。n2015版版中国药典中国药典委员会已经要求建立委员会已经要求建立中药注射剂异常毒性、过敏反应、高分子中药注射剂异常毒性、过敏反应、高分子聚合物、残留蛋白、树脂等有关聚合物、残留蛋白、树脂等有关致敏物质检查的新方法。检查的新方法。中药注射剂中药注射剂ADR原因原因n主药与杂质主药与杂质n误用与滥用误用与滥用n剂量与浓度剂量与浓度n溶媒与溶媒与pHpH值值n浓度与微粒浓度与微粒n配置与操作配置与操作n机体因素

11、机体因素临床使用临床使用药品自身药品自身患者个体患者个体中药注射剂自身安全性影响因素中药注射剂自身安全性影响因素n古方剂型改造剂型改造n药材质量差异差异n生产工艺陈旧、技术水平低陈旧、技术水平低n质控标准偏低偏低n药品说明书不规范不规范n中药西用中药西用 辨病而非辩证施治辨病而非辩证施治n配伍不合理、溶媒选用不当配伍不合理、溶媒选用不当n超剂量、高浓度超剂量、高浓度n配药操作不规范配药操作不规范n滴注速度过快滴注速度过快n输液器终端滤器质量输液器终端滤器质量 临床使用中安全性影响因素临床使用中安全性影响因素n中药注射剂强调单独使用中药注射剂强调单独使用. .n如与其他化学药品、或与中药注射剂通

12、过同一输如与其他化学药品、或与中药注射剂通过同一输液器先后使用，应适当间隔一定时间，并且用输液器先后使用，应适当间隔一定时间，并且用输液冲管，避免两种药物混合引起不良事件发生液冲管，避免两种药物混合引起不良事件发生. .痰热清痰热清 + + 加替沙星，产生棕色絮状物；加替沙星，产生棕色絮状物；双黄连双黄连 + + 阿米卡星、庆大霉素，出现棕黑色沉淀；阿米卡星、庆大霉素，出现棕黑色沉淀；清开灵清开灵 + + 庆大霉素、维生素庆大霉素、维生素B6B6，注射液浑浊。，注射液浑浊。复方丹参复方丹参 + + 喹诺酮类喹诺酮类, ,析出淡黄色沉淀；析出淡黄色沉淀；药物配伍药物配伍超说明书用药超说明书用药n

13、超剂量、高浓度使用现象普遍存在超剂量、高浓度使用现象普遍存在n儿童超剂量用药儿童超剂量用药n用药时间过长，易使药物在体内蓄积中毒用药时间过长，易使药物在体内蓄积中毒 血栓通血栓通注射液说明书中静脉单次用量注射液说明书中静脉单次用量 5ml5ml，但有些，但有些医嘱用量医嘱用量 15ml15ml操作不规范操作不规范n配液时应注意配制顺序与加药方法，尤其是配液时应注意配制顺序与加药方法，尤其是粉针粉针剂，如双黄连剂，如双黄连，应先用注射用水充分溶解后，再，应先用注射用水充分溶解后，再加入溶媒中。如果直接用溶媒溶解，可能导致溶加入溶媒中。如果直接用溶媒溶解，可能导致溶解不充分，微粒增加；解不充分，微

14、粒增加；n配置后放置时间、配置后放置时间、光线、温度、湿度光线、温度、湿度影响药液微影响药液微粒和稳定性。粒和稳定性。输液器输液器n普通输液器可截留普通输液器可截留 15m15m以上微粒，精密输液器以上微粒，精密输液器可截留可截留 5m5m以上微粒。以上微粒。n人体细小毛细血管直径仅人体细小毛细血管直径仅 4 47m7m，所以仍有部，所以仍有部分不溶性微粒沉积在人体毛细血管中，可引起毛分不溶性微粒沉积在人体毛细血管中，可引起毛细血管堵塞、缺血、缺氧，导致静脉炎、水肿、细血管堵塞、缺血、缺氧，导致静脉炎、水肿、肉芽肿等肉芽肿等 。机体因素机体因素n由于不同个体遗传基因、体内代谢酶及免疫系统存在由

15、于不同个体遗传基因、体内代谢酶及免疫系统存在明显的差异，机体对药物的反应也不同。明显的差异，机体对药物的反应也不同。n对于过敏体质患者、对于过敏体质患者、老人老人、小儿小儿（新生儿和婴儿）、（新生儿和婴儿）、妇女（在经期、孕期、哺乳期）妇女（在经期、孕期、哺乳期） 以及病理生理状态以及病理生理状态都会影响到机体对中药注射剂的反应，药物不良反应都会影响到机体对中药注射剂的反应，药物不良反应的发生率更高。的发生率更高。中药注射剂合理使用中药注射剂合理使用n选用中药注射剂应严格掌握适应症，合理选择给药途径。能口服给药的，不选用注射给药；能肌内注射给药的，不选用静脉注射或滴注给药。必须选用静脉注射或滴

16、注给药的应加强用药监测。n辨证施药，严格掌握功能主治。临床使用应辨证用药，严格按照药品说明书规定的功能主治使用，禁止超功能主治用药。n严禁混合配伍，谨慎联合用药。中药注射剂应单独使用，禁忌与其他药品混合配伍使用。谨慎联合用药，如确需联合使用其他药品时，应谨慎考虑与中药注射剂的间隔时间以及药物相互作用等问题。n严格掌握用法用量及疗程。按照药品说明书推荐剂量、调配要求、给药速度、疗程使用药品。不超剂量、过快滴注和长期连续用药。中药注射剂临床使用原则中药注射剂临床使用原则n严格掌握适应症，合理选择给药途径；严格掌握适应症，合理选择给药途径；n辨证施药，禁止超功能主治用药；辨证施药，禁止超功能主治用药

17、；n严格按照药品说明书推荐剂量、给药速度、疗程严格按照药品说明书推荐剂量、给药速度、疗程给药；给药；n严禁与其他药品混合配伍使用，谨慎联合用药；严禁与其他药品混合配伍使用，谨慎联合用药；n仔细询问过敏史，过敏性体质慎用；仔细询问过敏史，过敏性体质慎用；n老人、儿童、肝肾功异常者等特殊人群慎用；老人、儿童、肝肾功异常者等特殊人群慎用；n加强用药监护，特别是用药加强用药监护，特别是用药 30min内。内。 卫计委、药监局、中医药管理局卫计委、药监局、中医药管理局整理目录整理目录序号商品名称规格剂量1肾康20ml100ml2醒脑静10ml10-20ml3清开灵10ml20-40ml4喜炎平2ml10

18、-20ml5康莱特100ml:10g200ml6痰热清10ml20-40ml7疏血通2ml6ml8鸦胆子油乳10ml10-30ml9丹参10ml10-20ml10黄芪10ml10-20ml11艾迪10ml50-100ml12舒血宁(银杏叶)5ml20ml13参麦50ml20-100ml14康艾10ml40-60ml15生脉20ml20-60ml16清热解毒2ml2-4ml/im17复方苦参5ml12ml规范化培训规范化培训n加大宣传，改变中药无加大宣传，改变中药无毒或小毒的观念，走出毒或小毒的观念，走出安全性认识的误区；安全性认识的误区；n中药注射剂不是传统意中药注射剂不是传统意义上的中药，而

19、更应该义上的中药，而更应该强调其注射剂的概念；强调其注射剂的概念；n口服肌注静注严格管理严格管理监测配伍监测配伍使用的溶媒药品名称只能用葡萄糖的注射液生脉注射液、参麦注射液、舒血宁注射液、注射用血栓通、肾康注射液、葛根素注射液、鱼腥草注射液、细心脑注射液、丹香注射液、红花注射液、丹参注射液只能用生理盐水的注射液 复方苦参注射液、灯盏细辛注射液、血必净注射液、穿琥宁注射液、鸦胆子油乳注射液葡萄糖注射液、生理盐水兼用的注射液疏血通注射液、痰热清注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液、注射用灯盏花素、苦碟子注射液、醒脑静注射液、注射用益气复脉、艾迪注射液、清开灵注射液、双黄连注射液、莪术油注射液、莲必治

20、注射液、脉络宁注射液、黄芪注射液、康艾注射液尽量使用葡萄糖，遇到糖尿病等特殊情况，可考虑使用生理盐水注射用血塞通、丹红注射液等HISHIS系统管理系统管理专项点评专项点评发布药讯发布药讯中药注射剂用药监护中药注射剂用药监护中药注射剂的安全使用中药注射剂的安全使用用药前用药前n接收新病人时，需详细询问接收新病人时，需详细询问过敏史过敏史，对于过敏体，对于过敏体质患者应慎重给药，所有询问记录应质患者应慎重给药，所有询问记录应写入护理病写入护理病历历；n加强重点患者管理：加强重点患者管理：老人老人、儿童儿童、肝肾功异常和、肝肾功异常和过敏体质患者。过敏体质患者。中药注射剂的安全使用中药注射剂的安全使用用药前用药前n审核医嘱审核医嘱，严格核对用法用量、不超剂量用药；，严格核对用法用量、不超剂量用药；n核对溶媒，核对溶媒， 严禁混合配伍，谨慎联合用药，需考严禁混合配伍，谨慎联合用药，需考虑与中药注射剂的间隔时间以及药物相互作用等虑与中药注射剂的间隔时间以及药物相互作用等问题，问题，合理安排输液顺序合理安排输液顺序；n输液顺序范例双硫仑反应 制剂中含有乙醇的药物，例如舒血宁注射液，与制剂中含有乙醇的药物，例如舒血宁注射液，与硝基咪唑类和部分头孢类（头孢哌酮、头孢曲松、硝基咪唑类和部分头孢类（头孢哌酮、头孢曲松、头孢唑林、头孢米诺等）抗菌药物联合使用时，