严重创伤的现场救治

1、 判断气道是否通畅，有无呼吸道梗阻判断气道是否通畅，有无呼吸道梗阻保持气道通畅的方法：保持气道通畅的方法： 清除口腔、气道异物；吸除痰液、血液清除口腔、气道异物；吸除痰液、血液 手法解除舌后坠手法解除舌后坠 放置口咽管放置口咽管 气管内插管气管内插管 紧急情况下可行环甲膜切开紧急情况下可行环甲膜切开呼吸是否正常呼吸是否正常特别注意张力性气胸及连枷胸的存在特别注意张力性气胸及连枷胸的存在可分别给予穿刺抽气减压可分别给予穿刺抽气减压对伤口加压包扎及胸廓固定对伤口加压包扎及胸廓固定血压的估计：血压的估计： 若桡动脉、股动脉、或颈内动脉可触及若桡动脉、股动脉、或颈内动脉可触及 则血压至少为则血压至少为

2、80 、 70 、 60 mmHg毛细血管再充盈时间：毛细血管再充盈时间： 评价组织灌注情况，正常在评价组织灌注情况，正常在2秒以内秒以内大出血大出血首先用手指直接压迫首先用手指直接压迫 然后用敷料加压包扎然后用敷料加压包扎 对于下腹部及下肢伤口对于下腹部及下肢伤口 应用抗休克裤加压止血应用抗休克裤加压止血观察观察 瞳孔大小、对光反射瞳孔大小、对光反射估计昏迷指数（估计昏迷指数（GCS）有无偏瘫与截瘫等有无偏瘫与截瘫等 睁眼反应 评分言语反应 评分运动反应 评分 自动睁眼4回答正确 5遵嘱运动 6 呼唤睁眼3回答错误 4刺痛定位 5 刺痛睁眼2语无伦次 3刺痛躲避 4 不能睁眼1只能发音 2刺

3、痛肢曲 3 不能发音 1刺痛肢伸 2 不能活动 1根据现场情况充分暴露全身各部位根据现场情况充分暴露全身各部位以发现危机生命的重要损伤以发现危机生命的重要损伤此项应放在最后此项应放在最后在天气寒冷时要尽快检查在天气寒冷时要尽快检查完毕后尽快穿衣保暖完毕后尽快穿衣保暖急诊室快速伤情判断1.颅脑损伤昏迷：及时清除口腔血块、呕吐物、颅脑损伤昏迷：及时清除口腔血块、呕吐物、 痰液及分泌物，气管内插管，机械通气痰液及分泌物，气管内插管，机械通气2.颌面外伤、颈椎外伤、喉部外伤颌面外伤、颈椎外伤、喉部外伤 早期作环甲膜切开或气管切开早期作环甲膜切开或气管切开Lucas 主张主张对严重多发伤休克伤员对严重多

4、发伤休克伤员一律在来诊第一个一律在来诊第一个1530分钟内分钟内快速输入平衡盐液快速输入平衡盐液2000ml，然后再输血，然后再输血此为快速补充血容量，建立有效的输液通道至关重要此为快速补充血容量，建立有效的输液通道至关重要要监测心电图、要监测心电图、CVP以明确是低血容量休克，还是心源性休克以明确是低血容量休克，还是心源性休克胸部外伤可因胸部外伤可因心肌挫伤心肌挫伤心包填塞心包填塞心肌梗塞或冠状动脉气栓心肌梗塞或冠状动脉气栓而导致心泵衰竭而导致心泵衰竭对心源性休克应查明原因，针对治疗对心源性休克应查明原因，针对治疗一名伤员可能有一名伤员可能有2处以上的部位损伤需手术治疗处以上的部位损伤需手术

5、治疗这就有一个手术的顺序问题。原则是：这就有一个手术的顺序问题。原则是：凡是影响循环、呼吸功能的创伤凡是影响循环、呼吸功能的创伤如胸外伤；颈部外伤；影响呼吸的颌面外伤如胸外伤；颈部外伤；影响呼吸的颌面外伤必须优先处理必须优先处理有猛烈出血的创伤也需立即处理有猛烈出血的创伤也需立即处理有人提出按胸、头、腹、四肢有人提出按胸、头、腹、四肢或胸、腹、头、四肢的顺序处理或胸、腹、头、四肢的顺序处理但究竟何者为先，还要根据具体伤情作出决定但究竟何者为先，还要根据具体伤情作出决定如两种情况均危及生命如两种情况均危及生命应争分夺秒地同时进行手术抢救应争分夺秒地同时进行手术抢救北京急救中心外科北京急救中心外科

6、对四肢骨折的处理采取对四肢骨折的处理采取“三优先三优先”原则原则1.长骨干优先长骨干优先2.手术内固定优先手术内固定优先3.髓内固定优先髓内固定优先严重多发伤早期诊断及抢救中易犯的错误1.切勿滥用血管收缩药 创伤性休克抢救原则是快速创伤性休克抢救原则是快速 、 大量输大量输液、输血以纠正血容量不足，决不能应液、输血以纠正血容量不足，决不能应用升压药代替输液。若血压极低有心脏用升压药代替输液。若血压极低有心脏停止的可能，可临时应用血管收缩剂提停止的可能，可临时应用血管收缩剂提高血压。高血压。2.对严重骨盆骨折病人要立即给予固定，再搬运检查 骨盆骨折早期容易漏诊，查体若发现有骨盆骨折早期容易漏诊，

7、查体若发现有骨盆骨折（挤压分离试验）往往提示有骨盆骨折（挤压分离试验）往往提示有严重骨折，为减少出血一定要立即给予严重骨折，为减少出血一定要立即给予固定再搬动检查固定再搬动检查3.对严重失血性休克的抢救一对严重失血性休克的抢救一定要建立有效的输液通路定要建立有效的输液通路23条，条，其中要有一条为深静脉，一方其中要有一条为深静脉，一方面为快速输液输血，另外监测面为快速输液输血，另外监测CVP，这样才能保证在短时间，这样才能保证在短时间快速恢复血容量快速恢复血容量校园网服务器工作站颅内高压的病理生理过程颅内压增高颅内静脉压增高脑血流减少血管自动调节反应脑血流量调节脑组织缺血、 缺氧呼吸及心血管中

8、枢衰竭 脑干受压 脑疝脑组织移位脑脊液置换、容积代偿 脑水肿全身血管加压反应CT薄层硬膜下出血或小的脑内血肿GCS 6颅内压增高CT复查过度换气、甘露醇巴比妥类药物GCS 7保守治疗 6小时后复查CTCT血肿血肿直径直径5cm 手术手术手术手术保守治疗保守治疗CT硬膜下硬膜下血肿厚度血肿厚度10cm外减压外减压甘露醇、甘油甘露醇、甘油巴比妥巴比妥类药物、过度换气类药物、过度换气手术手术开颅开颅颅内压增高颅内压增高过度换气、过度换气、甘露醇、甘油甘露醇、甘油巴比妥类药物巴比妥类药物颅脑损伤救治中常用的手术一、颅骨凹陷骨折 适应征适应征: 1.骨折凹陷超过骨折凹陷超过1cm 2.骨折片刺破硬脑膜，

9、合并脑挫伤或脑内血肿骨折片刺破硬脑膜，合并脑挫伤或脑内血肿 3.骨折位于功能区，引起偏瘫、失语或局灶性癫痫骨折位于功能区，引起偏瘫、失语或局灶性癫痫 4.骨折位于大脑静脉窦表面，造成血流受阻，颅内压骨折位于大脑静脉窦表面，造成血流受阻，颅内压增高增高 5.骨折位于前额，严重影响美容骨折位于前额，严重影响美容 禁忌征：禁忌征： 1.深度深度1cm的非功能区凹陷骨折的非功能区凹陷骨折 2.无颅内压增高的静脉窦区凹陷骨折无颅内压增高的静脉窦区凹陷骨折 3.婴幼儿的婴幼儿的“乒乓球样乒乓球样”凹陷骨折凹陷骨折凹陷骨折的手术方法 粉碎凹陷骨折清除术粉碎凹陷骨折清除术 凹陷骨折复位术凹陷骨折复位术（钻孔撬

10、拨骨瓣取下整复）（钻孔撬拨骨瓣取下整复） 静脉窦上方凹陷骨折手术方法静脉窦上方凹陷骨折手术方法二、硬膜外血肿 X线平片了解骨折线线平片了解骨折线 硬膜悬吊硬膜悬吊 跨矢状窦血肿跨矢状窦血肿 大出血的控制大出血的控制 硬膜下探查硬膜下探查 棘孔填塞棘孔填塞 幕上下骑跨血肿幕上下骑跨血肿三、硬膜下血肿 额部血肿，骨瓣宁前勿后额部血肿，骨瓣宁前勿后 额前颅窝底及颞极同时存在血肿的骨瓣额前颅窝底及颞极同时存在血肿的骨瓣设计设计 液化坏死脑组织清除问题液化坏死脑组织清除问题 警惕大脑上静脉的损伤警惕大脑上静脉的损伤四、脑内血肿、脑室血肿五、静脉窦损伤类型 静脉窦横断静脉窦横断 静脉窦裂伤静脉窦裂伤 静脉

11、窦挫伤、受压静脉窦挫伤、受压 创伤后血栓形成创伤后血栓形成静脉窦损伤手术目的 取出静脉窦内异物，恢复窦腔通畅取出静脉窦内异物，恢复窦腔通畅 防止窦腔内感染继发血栓形成防止窦腔内感染继发血栓形成静脉窦损伤手术注意事项 预防出血过多导致休克预防出血过多导致休克 预防空气栓塞预防空气栓塞 先钻孔咬除窦内异物四周骨质先钻孔咬除窦内异物四周骨质 取出窦内异物之前先行硬膜悬吊取出窦内异物之前先行硬膜悬吊 取出异物后，如窦内有血栓一并取出并取出异物后，如窦内有血栓一并取出并立即用手指压迫破口，控制出血。立即用手指压迫破口，控制出血。各类窦损伤的处理方法 短小裂伤短小裂伤 线型裂伤线型裂伤 窦壁缺损窦壁缺损

12、窦横断伤窦横断伤重型颅脑损伤手术后治疗 保持呼吸道通畅，气管切开保持呼吸道通畅，气管切开 控制体温控制体温34 C35 C之间之间低温疗法的利与弊 利：利： 1.降低脑组织基础代谢率，每下降降低脑组织基础代谢率，每下降1 C，基础代谢率，基础代谢率可降低约可降低约7，减慢缺氧时，减慢缺氧时ATP的消耗和乳酸血症的发的消耗和乳酸血症的发展，进而提高脑组织对缺血缺氧的耐受能力展，进而提高脑组织对缺血缺氧的耐受能力 2.降低颅内压改善脑水肿，降低颅内压改善脑水肿，每下降每下降1 C，脑血流减少，脑血流减少6.7%，颅内压下降，颅内压下降5.5% 3.低温促进镁离子由细胞外进入细胞内，减少钙离子低温促

13、进镁离子由细胞外进入细胞内，减少钙离子内流，有利于稳定细胞膜功能内流，有利于稳定细胞膜功能 弊：弊： 1.低温低温血液粘稠淤滞，携氧能力下降，不利脑供氧血液粘稠淤滞，携氧能力下降，不利脑供氧 2.老年人、有心脏病者易引起心律失常老年人、有心脏病者易引起心律失常三、防治消化道出血 留置胃管监测胃液留置胃管监测胃液PH，将，将PH控制在控制在56（7），可应），可应用高舒达或洛塞克用高舒达或洛塞克40mg每日每日12次次 胃内注入冰盐水，将胃壁温度降至胃内注入冰盐水，将胃壁温度降至10 C14 C，可，可降低胃蛋白酶的活力，胃酸分泌减少降低胃蛋白酶的活力，胃酸分泌减少75，胃血流减，胃血流减少少66，出血可停止，出血可停止 胃镜下局部喷洒止血剂胃镜下局部喷洒止血剂 经股动脉插管，行局部出血动脉注射硬化剂治疗经股动脉插管，行局部出血动脉注射硬化剂治疗 纠正凝血障碍（输新鲜血、血小板、纤维蛋白原、凝纠正凝血障碍（输新鲜血、血小板、纤维蛋白原、凝血酶原复合物）血酶原复合物） 剖腹手术、胃部分或大部分切除剖腹手术、胃部分或大部分切除四、呼吸机应用 维持维持 PaCO2 2530mmHg PaO2 80-100mmHg五、脱水药的应用问题 20甘露醇甘露醇125ml静脉点滴静脉点滴BidQ8h Q6h 20甘露醇甘露醇250ml静脉点滴