洋地黄药物的临床应用

1、洋地黄药物的临床应用 传统上一直认为心衰只是一种血流动力学紊乱，而洋地黄被视为纯粹的正性肌力药物，可以增加心排血量，减少左室舒张末压及容积，纠正血流动力学异常。 近十多年的研究对心衰的病理生理学概念有了新的认识，认为心衰是以大量神经内分泌反应为特征的一种复杂的临床综合征。 传统上一直认为心衰只是一种血流动力学紊乱，而洋地黄被视为纯粹的正性肌力药物，可以增加心排血量，减少左室舒张末压及容积，纠正血流动力学异常。 近十多年的研究对心衰的病理生理学概念有了新的认识，认为心衰是以大量神经内分泌反应为特征的一种复杂的临床综合征。心衰的发病机制 交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活，血管加压素

2、的释放，致全身血管收缩和水钠潴留。 心肺和主动脉压力感受器敏感性下降而致功能受损，引起神经内分泌亢进，导致心肌功能损害，促使心肌细胞坏死、缺血和恶性心律失常发生，导致心衰进展。洋地黄治疗心力衰竭的机制 长期以来，人们对洋地黄治疗心力衰竭的作用过分归因于正性肌力作用。 对洋地黄的研究发现，在其大剂量时主要表现为正性肌力作用，而其小剂量时神经内分泌效应占主导地位，表现为恢复异常的压力感受器功能、抑制中枢交感神经功能亢进、抑制肾素-血管紧张素系统。洋地黄治疗心力衰竭的机制 洋地黄是通过抑制心力衰竭心肌细胞膜Na+/k+ ATP酶，使细胞内的Na+水平升高，促进Na+ - Ca 2+交换，细胞内Ca

3、2+水平提高，从而发挥正性肌力作用。洋地黄治疗心力衰竭的机制 肾脏的Na+/k+ ATP酶受抑制，可减少肾小管对钠的重吸收，增加钠向远曲小管的转移，导致肾脏分泌肾素减少。洋地黄应用的适应症 左心室收缩功能障碍收缩功能障碍为主的轻、中度心力衰竭患者（无论有无房颤），均应予洋地黄治疗。 心腔扩大，舒张末期容积增加的慢性心衰效果好，如同时伴有心房颤动心房颤动是最好指征。 代谢异常所导致的高排血量心衰和心肌炎、心肌病效果欠佳。 肺心病效果欠佳洋地黄应用的适应症 心力衰竭治疗中使用洋地黄的意义在于改善症状，提高生存质量，但并无提高存活率和改善预后的有力证据。 没有证据表明地高辛可使无症状的左室收缩功能障

4、碍（NYHA级）受益。 地高辛的早期应用并非必要。建议先使用那些减少死亡及住院危险的药物（ACE抑制剂和-受体阻滞剂）。如果症状改善欠佳，应及早使用地高辛。洋地黄应用的适应症 如果病因不能去除，又无洋地黄中毒，原则上应长期应用地高辛。停用地高辛则可导致血流动力学及临床情况的恶化。 地高辛一般在已使用ACE抑制剂和利尿剂，但症状仍未控制的情况下联合使用，特别推荐用于心力衰竭伴有快速房室率的房颤患者。洋地黄应用的禁忌症绝对禁忌症绝对禁忌症 洋地黄过量或中毒相对禁忌症相对禁忌症 梗阻性肥厚性心肌病 严重二尖瓣狭窄伴有窦性心律 二度二型以上房室传导阻滞 急性心肌梗塞24h内 病态窦房结综合症 预激综合

5、征伴室上速 舒张功能和衰竭 拟行电复律24h内洋地黄的使用方法 旧的观点把达到最大疗效而不出现毒性反应的状态称为洋地黄化洋地黄化，所需的量即洋地黄化量洋地黄化量或饱和饱和量量。而且认为除非给足洋地黄化量，不然难以获得正性收缩能作用效果。 现已明确洋地黄正性收缩能作用与剂量呈线性关线性关系系，而非全或无的状态，即小剂量洋地黄有小作用，大剂量洋地黄有大作用，洋地黄中毒有坏作用。 按体重计算的饱和量已经废除，但“洋地黄化”仍属必要。所谓洋地黄化是指最适宜的洋地黄剂量达到最大疗效而言。洋地黄的使用方法 每日维持量疗法，尤其适用于心功能不全者，如地高辛0.250.5mg/d，连服1w左右，可达到稳态血药

6、浓度。 洋地黄化法：针对病情较重且需较快得到疗效的患者，起初1、2d用较大剂量分次给予，取得疗效后可小剂量维持。 警慎的态度是尽量使病人处于洋地黄稍偏不足的状态，如病情需要，再追加剂量。洋地黄的使用方法 洋地黄制剂中，地高辛是经过安慰剂对照评估和被美国的FDA批准可用于慢性心力衰竭治疗的唯一药物。 目前多采用自开始即用固定的维持量给药方法，称为维持量疗法，0.1250.25mg/d 对于70岁以上或肾功能受损者，地高辛宜用小剂量（0.125mg每日1次或隔日1次） 必要时，为控制房颤的心室率，可采用较大剂量（0.3750.50mg/d）强心苷类的作用及剂量分类分类药名药名给药方给药方法法作用开

7、作用开始时间始时间作用高作用高峰峰作用完作用完全消失全消失时间时间每日维持每日维持量量慢慢效效洋地黄毒苷洋地黄毒苷口服口服静注静注2-4h30min8-12h4-8h2-3w12-20d0.050.1mg中中效效地高辛地高辛口服口服1-2h3-6h4-7d0.1250.5mg速速效效毒毛旋花子毒毛旋花子苷苷K西地兰西地兰静注静注静注静注5-15min5-30min1-2h1-2h1-4d3-6d0.25mg强心苷类的作用及剂量药名剂量起效时间高峰时间半衰期地高辛0.25mg2-3h4-8h1.6d西地兰0.2-0.4mg10min1-2h23h毒毛旋花子苷K0.25mg5min0.5-1h12

8、-19h洋地黄毒苷4-7d洋地黄中毒的临床表现 胃肠道反应：食欲不振、恶心、呕吐（新的胃肠道症状） 神经系统表现：黄视、绿视、视物模糊、头痛、忧郁、无力等（罕见） 心脏方面的表现 洋地黄效应引起的ST段斜行下垂，与T波前肢融合呈“鱼钩状”。QT间期缩短，U波较明显。 图1 洋地黄型ST、T波改变示意图洋地黄中毒引起的心律失常 窦性心律过缓及窦性心律不齐（如用药后心率突然降至50次/分，应想到洋地黄中毒），窦性停搏，窦房阻滞。 PAS且多为为下传型，房性心动过速且伴有房室传导阻滞，房颤、房扑伴有房室传导阻滞； 房室交界性逸搏，逸搏心律，阵发性或非阵发性交界性心动过速，或伴传出阻滞。双重性或多重性

9、交界性心动过速是洋地黄中毒的特异表现。洋地黄中毒引起的心律失常洋地黄中毒引起的心律失常 度房室传导阻滞常是洋地黄中毒的最早表现之一；度房室传导阻滞常以文氏型为多，高度或完全房室传导阻滞，其基本心律可为窦性，也可为房颤。 PVS是洋地黄最常见、最早出现的心律失常，其发生率占洋地黄中毒所致心律失常的50%左右。呈二联律是洋地黄中毒的特异性表现。尤其房颤时出现二联律，100%诊断洋地黄中毒。室速多是晚期洋地黄中毒的心律失常，死亡率极高。图2 洋地黄影响心电图1例患者女性，23岁，自服过量地高辛，aVRV6导联ST段呈下斜型下降与T波前肢融合形成鱼钩样。图3 洋地黄中毒致心律失常1例患者71岁，男性，

10、尿毒症，陈旧性下壁心肌梗塞，心功能失代偿期，服地高辛过量。心电图示多源频发室性期前收缩。图4 洋地黄毒性作用致双向心动过速1例洋地黄中毒的影响因素 老年人 心肌有急性病变或缺血缺氧 肾功能不全 电解质异常：低钾血症、低镁血症、高钙血症、低钠血症 酸碱改变：由钾和钙的改变引起 晚期肺疾病：肺心病、高碳酸血症、低氧血症 贫血 甲减 合用药物：奎尼丁、胺碘酮、钙拮抗剂、甲氰咪胍洋地黄中毒的处理 停用洋地黄制剂及排钾利尿剂快速性心律失常氯化钾硫酸镁苯妥英钠利多卡因洋地黄中毒时电击易致心室颤动，一般不选用直流电复律洋地黄中毒的处理缓慢性心律失常阿托品异丙基肾上腺素一般无需行临时人工心脏起搏器特异性地高辛抗体小 结 地高辛应用的目的在于改善收缩性心力衰竭患者的临床症状，应与利尿剂、某种ACE抑制剂和-受体阻滞剂联合运用。地高辛也可用于伴有心力衰竭的快速心房颤动患者，尽管-受体阻滞剂可能对运动时心室增加的控制更为有效。 地高辛没有明显的降低心力衰竭患者死亡率的作用，因而不主张早期应用。不推荐应用于NYHA心功能级患者。 地高辛常用剂量0.25mg/d。70岁以上、肾功能减退者，宜