现代实验室诊断在血液病学中的应用及地位

1、现代实验室诊断在血液病学中的应用及现代实验室诊断在血液病学中的应用及地位地位第1页/共69页现 状 临床血液学和血液检验是多缝交叉、实践性强、发展迅速的学科。 随着国内外研究的不断深入，使得血液病学有了突飞猛进的发展，如白血病亚型的研究，已深入到基因染色体甚至更微观的领域。 临床医师无法通过肉眼判断分型，治疗方案，预后等重要问题。因此，检验科室的实验室结果就显得尤为重要。第2页/共69页第3页/共69页诊断进展过程普通血细胞骨髓细胞涂片骨髓活检细胞化学染色免疫学分子生物学流式细胞技术细胞遗传学第4页/共69页骨髓活检 能弥补骨髓穿刺的不足 了解骨髓细胞的成分及原始细胞分布状况 能观察细胞形态，

2、便于做出病理诊断 对再生障碍性贫血、骨髓异常增生症的诊断具有重要意义 另外对骨髓坏死、骨髓脂肪变也具诊断意义。第5页/共69页实验室检查的意义现代实验室检查阐明本质及基础分类治疗推动靶向性治疗和个体化方案判断预后第6页/共69页白血病分子检测的临床应用 补充MIC检查的不足 发现新的亚型 监测白血病的微小残留病灶（MRD） 为研究白血病的发病机制打下基础 第7页/共69页免疫学检查：确定细胞系来源和分化免疫学检查：确定细胞系来源和分化 免疫表型免疫表型儿儿童童成人成人 FABB-系系早前- B-ALL普通- B-ALL前- B-ALL成熟- B-ALLT-系系前T-ALLT-ALLCD19+

3、HLA-DR +CD10-CD10 +CD10 + CyIg +CD10 SIg +CyCD3 + ，CD7 +CD2 - CD1a - sCD3CD2 + CD5 CD8 CD4 885651531211176115110424717L1L2L1L2L1L3L1L2L1L2第8页/共69页PCRPCR方法检测MRDMRD常用的分子标志第9页/共69页第10页/共69页第11页/共69页第12页/共69页AML1-ETOAML1-ETOt(8;21)(q22;q22) t(8;21)(q22;q22) 68%68%原发性原发性AMLAML，在，在M2M2中的阳性率为中的阳性率为2040%204

4、0%，在，在M2bM2b中阳性率为中阳性率为90% 90% 少见于少见于M4M4和和M1M1，极少见于，极少见于MDSMDS和骨髓增生综合症和骨髓增生综合症 AML1-ETO+AML1-ETO+白血病细胞有一定程度的分化能力，能分化至较成熟的白血病细胞有一定程度的分化能力，能分化至较成熟的嗜中性粒细胞和嗜酸性粒细胞，且对嗜中性粒细胞和嗜酸性粒细胞，且对化疗反应较敏感化疗反应较敏感 AML1-ETO+AML1-ETO+患者对大剂量阿糖胞苷治疗效果好患者对大剂量阿糖胞苷治疗效果好，具有较高的缓解率，具有较高的缓解率，无病生存期长，预后较其他无病生存期长，预后较其他AMLAML亚型（亚型（M3M3除

5、外）好除外）好 第13页/共69页AML1-ETOAML1-ETO对初发患者进行对初发患者进行t(8;21)t(8;21)和和AML1-ETOAML1-ETO融合基因的检测融合基因的检测对其预后判断及治疗方案的制定相当重要对其预后判断及治疗方案的制定相当重要 AML1-ETOAML1-ETO定性结果不能用于评价患者定性结果不能用于评价患者MRDMRD情况情况 RQ-PCRRQ-PCR能实时反映体内能实时反映体内AML1-ETOAML1-ETO水平水平。连续定量。连续定量AML1-ETOAML1-ETO转录本水平可判定有高复发风险的患者，以转录本水平可判定有高复发风险的患者，以便及早治疗干预以防

6、血液学复发便及早治疗干预以防血液学复发 第14页/共69页第15页/共69页PML-RARPML-RAR t(15;17)(q22;q21) t(15;17)(q22;q21) ，98%M398%M3患者阳性患者阳性继继t(15;17)t(15;17)之后，又先后发现之后，又先后发现4 4种种M3M3特异的累及特异的累及RARRAR的变异性染色体易位：的变异性染色体易位：t(5;17)(q35;q21)t(5;17)(q35;q21)，t(11;17)(q13;q21)t(11;17)(q13;q21)，dup(17)(q21.3;q23)dup(17)(q21.3;q23)， t(11;17

7、)(q23;q21)t(11;17)(q23;q21) 分别产生分别产生NPM-RARNPM-RAR，NuMANuMA-RAR-RAR和和PLZF-RARPLZF-RAR， STAT5b-RARSTAT5b-RAR融合基因融合基因临床上，具有临床上，具有PLZF-RARPLZF-RAR或或STAT5b-RARSTAT5b-RAR融合基因患者对融合基因患者对ATRAATRA治疗不敏感，治疗不敏感，其余三种染色体易位患者经其余三种染色体易位患者经ATRAATRA治疗可获完全缓解治疗可获完全缓解 第16页/共69页第17页/共69页PML-RARPML-RAR RT-PCRRT-PCR检测检测PML

8、-RARPML-RAR是敏感且特异的是敏感且特异的APLAPL诊断方法，诊断方法，还能用于还能用于治疗后治疗后MRDMRD监测监测。PML-RARPML-RAR阳性提示的分子阳性提示的分子复发常早于临床复发复发常早于临床复发3-63-6个月，为临床采取进一步治个月，为临床采取进一步治疗措施提供了保障疗措施提供了保障 RQ-PCRRQ-PCR能有效反映患者在发病、治疗、缓解、复发整能有效反映患者在发病、治疗、缓解、复发整个过程的白血病细胞负荷，在个过程的白血病细胞负荷，在MRDMRD监测中比监测中比RT-PCRRT-PCR具具有更高价值有更高价值 第18页/共69页第19页/共69页FLT3FL

9、T3基因突变FmsFms-related tyrosine kinase 3-related tyrosine kinase 3FLT3FLT3为为IIIIII型受体酪氨酸激酶家族（还包括型受体酪氨酸激酶家族（还包括c-FMSc-FMS，PDGFRPDGFR和和c-c-KITKIT）成员之一，该类受体因在造血过程中造血细胞的增殖和存活）成员之一，该类受体因在造血过程中造血细胞的增殖和存活中发挥重要调控作用中发挥重要调控作用据报道，据报道， FLT3-ITDFLT3-ITD和和D835D835突变在突变在AMLAML中阳性率分别为中阳性率分别为24%(385/1585)24%(385/1585)

10、和和7%(30/429)7%(30/429)，总阳性率超过，总阳性率超过30%30%，使其成为，使其成为AMLAML中中最普遍发生突变的靶最普遍发生突变的靶基因基因许多许多临床研究发现，临床研究发现，FLT3FLT3突变还与临床预后密切相关，尤对突变还与临床预后密切相关，尤对6060岁岁以下的以下的AMLAML患者，患者，FLT3FLT3突变患者预后较差，突变患者预后较差，且可独立于核型之外且可独立于核型之外第20页/共69页CBFCBF-MYH11-MYH11invinv(16)(p13;q22)(16)(p13;q22)及及t(16;16)(p13;q22) t(16;16)(p13;q2

11、2) 主要见于主要见于M4EoM4Eo，10%10%不伴异常嗜酸细胞不伴异常嗜酸细胞M4M4，少见于少见于M2M2CBFCBF-MYH11-MYH11融合蛋白通过干扰核心结合因子（融合蛋白通过干扰核心结合因子（core core binding binding factor,CBFfactor,CBF）的转录激活作用而致病）的转录激活作用而致病 具有具有CBFCBF-MYH11-MYH11的患者对化疗敏感，预后较好，的患者对化疗敏感，预后较好，故提高故提高检测率尤具临床意义检测率尤具临床意义 第21页/共69页第22页/共69页DEK-CANDEK-CANt(6;9)(p23;q34) t(6

12、;9)(p23;q34) 主要见于主要见于M2M2或或M4M4，也见于，也见于M1M1，MDSMDS- -RAEBRAEB伴伴DEK-CANDEK-CAN的患者年龄一般较轻，且的患者年龄一般较轻，且预后较差预后较差此类患者进行分子监测有助于判断患者预后，调整治疗方案此类患者进行分子监测有助于判断患者预后，调整治疗方案 第23页/共69页WT-1WT-1基因高表达Wilms tumor 1Wilms tumor 1是无特异分子异常的急性白血病患者理想的是无特异分子异常的急性白血病患者理想的MRDMRD检测检测指标指标伴此基因伴此基因高表达者预后差高表达者预后差，且表达程度与预后相关，且表达程度与

13、预后相关第24页/共69页BCR-ABLBCR-ABLt(9;22)(q34;q11) t(9;22)(q34;q11) 1530%1530%成人成人ALLALL及及35%35%儿童儿童ALLALL 9 9号染色体的断裂点与号染色体的断裂点与CMLCML相同，但相同，但2222号染色体断裂点具有异质性号染色体断裂点具有异质性 此融合蛋白此融合蛋白p190p190刺激细胞增殖的能力比刺激细胞增殖的能力比p210p210要强。在转基因试验要强。在转基因试验中观察到中观察到p190p190诱发的白血病具有起病早、发展快和恶性程度高的诱发的白血病具有起病早、发展快和恶性程度高的特点特点BCR-ABL+

14、BCR-ABL+ALLALL患者预后差患者预后差，5 5年存活率年存活率20%101010101001234H091399007CD 15 FITCH -101010101001234HAE1887-98.007cd 15 FITC -101010101001234H228798007CD 15 FITCH -CD34 PECD15 FITCMRD (1)MRD (1)MRD (2)MRD (2)2m after auto-SCT2m after auto-SCT3m after auto-SCT3m after auto-SCT0.24%0.24%0.11%0.11%0.07%0.07%0%

15、0%15+/34+/33+第56页/共69页干细胞学与实验室检测干细胞检测流式细胞技术HLA配型干细胞成活检测细胞分离第57页/共69页展望监测MRD对临床治疗策略的指导具体化检测技术的改进，标准化拓宽MRD检测应用范围,如淋巴瘤,多发性骨髓瘤等进一步深入MRD的实验室研究，如对MRD细胞定位，内环境对其生长的影响，增殖动力学，与正常造血间的关系等第58页/共69页实验医学发展已进入分子阶段，但仍不足以揭示所有疾病的发病机制由于基因的多态性，导致了个体差异，故未来的方向更应趋向于个体化仍需寻求简便、高效、快捷的试验方法，为血液病诊断更好服务第59页/共69页 感谢一直以来各位同仁们的大力支持与

16、配合，使得我们的日常工作得以顺利、安全的进行！ 血液科与实验室都有着良好的发展前景，若创造机会、积极配合，未来一定会有更好、更完善的发展！ 感谢实验室给我们这样一个沟通和交流的机会，让我们彼此能更进一步的了解，更好的合作！第60页/共69页血液科科训 百折不挠的拼搏精神 科学严谨的务实精神 敢为人先的创新精神 激情和谐的团队精神第61页/共69页 第62页/共69页PML-RARPML-RAR t(15;17)(q22;q21) t(15;17)(q22;q21) ，98%M398%M3患者阳性患者阳性继继t(15;17)t(15;17)之后，又先后发现之后，又先后发现4 4种种M3M3特异的

17、累及特异的累及RARRAR的变异性染色体易位：的变异性染色体易位：t(5;17)(q35;q21)t(5;17)(q35;q21)，t(11;17)(q13;q21)t(11;17)(q13;q21)，dup(17)(q21.3;q23)dup(17)(q21.3;q23)， t(11;17)(q23;q21)t(11;17)(q23;q21) 分别产生分别产生NPM-RARNPM-RAR，NuMANuMA-RAR-RAR和和PLZF-RARPLZF-RAR， STAT5b-RARSTAT5b-RAR融合基因融合基因临床上，具有临床上，具有PLZF-RARPLZF-RAR或或STAT5b-RA

18、RSTAT5b-RAR融合基因患者对融合基因患者对ATRAATRA治疗不敏感，治疗不敏感，其余三种染色体易位患者经其余三种染色体易位患者经ATRAATRA治疗可获完全缓解治疗可获完全缓解 第63页/共69页FLT3FLT3基因突变FmsFms-related tyrosine kinase 3-related tyrosine kinase 3FLT3FLT3为为IIIIII型受体酪氨酸激酶家族（还包括型受体酪氨酸激酶家族（还包括c-FMSc-FMS，PDGFRPDGFR和和c-c-KITKIT）成员之一，该类受体因在造血过程中造血细胞的增殖和存活）成员之一，该类受体因在造血过程中造血细胞的增

19、殖和存活中发挥重要调控作用中发挥重要调控作用据报道，据报道， FLT3-ITDFLT3-ITD和和D835D835突变在突变在AMLAML中阳性率分别为中阳性率分别为24%(385/1585)24%(385/1585)和和7%(30/429)7%(30/429)，总阳性率超过，总阳性率超过30%30%，使其成为，使其成为AMLAML中中最普遍发生突变的靶最普遍发生突变的靶基因基因许多许多临床研究发现，临床研究发现，FLT3FLT3突变还与临床预后密切相关，尤对突变还与临床预后密切相关，尤对6060岁岁以下的以下的AMLAML患者，患者，FLT3FLT3突变患者预后较差，突变患者预后较差，且可独

20、立于核型之外且可独立于核型之外第64页/共69页CBFCBF-MYH11-MYH11invinv(16)(p13;q22)(16)(p13;q22)及及t(16;16)(p13;q22) t(16;16)(p13;q22) 主要见于主要见于M4EoM4Eo，10%10%不伴异常嗜酸细胞不伴异常嗜酸细胞M4M4，少见于少见于M2M2CBFCBF-MYH11-MYH11融合蛋白通过干扰核心结合因子（融合蛋白通过干扰核心结合因子（core core binding binding factor,CBFfactor,CBF）的转录激活作用而致病）的转录激活作用而致病 具有具有CBFCBF-MYH11-MYH11的患者对化疗敏感，预后较好，的患者对化疗敏感，预后较好，故提高故提高检测率尤具临床意义检测率尤具临床意义 第65页/共69页DEK-CANDEK-CANt(6;9)(p23;q34) t(6;9)(p23;q34) 主要见于主要见于M2M2或或M4M4，也见于，也见于M1M1，MDSMDS- -RAEBRAEB伴伴DEK-CAN