传单合并严重肝损害-病例分享

1、以严重肝损害为首发的传染性单核细胞增多症1例 感染性疾病科 王洪蕾 病例摘要病例摘要 患者，男，21岁。因“乏力、纳差2周，发热1周”于2017-07-07 12:12入院。 2周前无明显诱因出现乏力、纳差，伴咽痛，无典型呼吸道及消化道异常症状，自服“头孢克肟胶囊”1周，症状无改善。 1周前开始出现发热，最高为40，无畏寒、寒战，仍有咽痛、乏力、纳差，于急诊查血常规：WBC5.7*10 9/L、N%39.9%，颈部淋巴结超声示双侧颈部淋巴结肿大，考虑“急性化脓性扁桃体炎 ”，给予静滴“头孢曲松、替硝唑、利巴韦林”等治疗4天，体温较前稍减低，咽痛无缓解，且出现尿色加深，皮肤巩膜黄染，伴恶心、呕吐

2、、上腹部不适等。 病例摘要病例摘要 1天前患者体温37.5，就诊于耳鼻喉科，给予“头孢美唑”抗感染治疗1天，并化验肝功：ALT534U/L、AST353U/L、TBIL205umol/L、DBIL150.2umol/L，为系统诊疗入住我科。 自发病以来，精神睡眠可，进食差，大便正常，体重无明显变化。 既往有“慢性鼻炎、慢性咽炎”病史8年余；否认糖尿病、肝病病史， 对“花粉、芒果”过敏；个人史及家族史无特殊。T37.7T37.7，P98P98次次/ /分，分，R23R23次次/ /分，分，BP123/69mmHgBP123/69mmHg。神志清，精神可，神志清，精神可，皮肤黏膜及巩膜重度黄染皮肤

3、黏膜及巩膜重度黄染，无蜘蛛痣，无蜘蛛痣，可见肝掌可见肝掌，浅浅表淋巴结未触及明显肿大表淋巴结未触及明显肿大。咽部充血，扁桃体咽部充血，扁桃体IIII肿大，表面可见大量肿大，表面可见大量脓样分泌物附着脓样分泌物附着。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心脏及腹部查体双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心脏及腹部查体无明显阳性体征。无明显阳性体征。 体格检查体格检查2017-07-02血常规：血常规：WBC5.7*109/L、N%39.9% ； C反应蛋白：反应蛋白：11.9mg/L ； 颈部淋巴结颈部淋巴结B超：双侧颈部淋巴结肿大。超：双侧颈部淋巴结肿大。 2017-07-07血常规：血常规：WBC10

4、.27*109/L 、N%28.74% ；肝功能肝功能：ALT534U/L 、AST353U/L 、TBIL205umol/L 、DBIL150.2umol/L 。乙肝五项、甲肝抗体均阴性乙肝五项、甲肝抗体均阴性腹部超声提示：肝内混杂回声结节，血管瘤？胆囊窝腹部超声提示：肝内混杂回声结节，血管瘤？胆囊窝处异常回声（未探及正常胆囊），建议进一步检查。处异常回声（未探及正常胆囊），建议进一步检查。 入院前辅助检查入院前辅助检查1、肝损害原因待查：、肝损害原因待查： 药物性肝损伤可能性大药物性肝损伤可能性大2、急性化脓性扁桃体炎、急性化脓性扁桃体炎3、肝血管瘤？、肝血管瘤？ 初步诊断初步诊断入院后辅

5、助检查入院后辅助检查2017.07.072017.07.092017.07.072017.07.09（入院（入院d d1 1-d-d3 3）血常规：血常规：WBC9.25WBC9.25* *109/L109/L、N%27.24% N%27.24% 、L%65.94% L%65.94% ，白细胞形态大致正常，白细胞形态大致正常 生生 化：化：ALT405U/l ALT405U/l 、AST217U/L AST217U/L 、TBIL156.3umol/L TBIL156.3umol/L 、DBIL131.99umol/L DBIL131.99umol/L 、 GGT213U/L GGT213U/

6、L 、ALP201U/L ALP201U/L 、LDH598U/L LDH598U/L PCTPCT：1.06ng/1.06ng/mLmL CMV- CMV-IgMIgM: : 阳性阳性 凝血功能：凝血功能：PT15.1s PT15.1s 、APTT57.1s APTT57.1s 、D-D-二聚体二聚体1.47mg/L1.47mg/L 肝胆胰脾肝胆胰脾CTCT：1.1.肝左叶占位，肝左叶占位，FNHFNH可能性大，不完全排除血管瘤及炎性假瘤，可能性大，不完全排除血管瘤及炎性假瘤， 建议复查或进一步检查；建议复查或进一步检查；2.2.肝内小囊肿；肝内小囊肿；3.3.肝脾增大肝脾增大入院后辅助检查

7、入院后辅助检查2017.07.072017.07.092017.07.072017.07.09（入院（入院d d1 1-d-d3 3）ESRESR、ASOASO、RFRF、IgGIgG、IgAIgA、IgMIgM均正常均正常丙肝、戊肝抗体阴性丙肝、戊肝抗体阴性铜蓝蛋白、铜蓝蛋白、a1-a1-抗胰蛋白酶正常抗胰蛋白酶正常自身免疫性肝病相关抗体均阴性自身免疫性肝病相关抗体均阴性胸片未见明显异常胸片未见明显异常消化道肿瘤标志物及甲功正常消化道肿瘤标志物及甲功正常咽拭子无咽拭子无-溶血链球菌生长溶血链球菌生长入院后诊疗情况入院后诊疗情况2017.07.072017.07.09（入院d1-d3） 常规保

8、肝、退黄、改善淤胆、护胃常规保肝、退黄、改善淤胆、护胃：异甘草酸酶注射液、水飞蓟宾胶囊、腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸胶囊、还原型谷胱甘肽、泮托拉唑钠 抗感染抗感染：头孢美唑 2g q12h；3838.538.839.138.938.838.938.836.238.337.837.7373737.236.836.836.834.53535.53636.53737.53838.53939.57月7日7月8日7月9日7月10日7月11日7月12日7月13日7月14日7月15日7月16日7月17日7月18日7月19日7月20日7月21日7月22日7月23日7月24日体温（） 入院后体温变化入院后体温变化 化

9、脓性扁桃体炎诊断有偏差？化脓性扁桃体炎诊断有偏差？ 支持点支持点：发热、咽痛、扁桃体肿大并脓样分泌物、WBC升高、PCT升高 不支持：不支持：CRP略高、ESR正常，N% 、L% 、肝损害过于明显、咽拭子培 养阴性、抗感染治疗效果不佳 传染性单核细胞增多症？传染性单核细胞增多症？ 支持点支持点：青年男性、发热、咽痛、扁桃体肿大、颈部淋巴结肿大、肝脾大、 肝损害、L% （50%）、抗感染治疗无效 缺缺 乏：乏：病原学依据、异型淋巴细胞 进一步完善检查进一步完善检查2017.07.102017.07.12（入院d4-d6）EBVCA-IgM+、EBEA-IgA(+)、EBVCA-IgA（-）EB-

10、DNA 8.71*105copies/mlCMV-IgM+、 CMV-IgG+CMV-DNA5E+02copies/ml(血、尿)血培养阴性 IM的诊断的诊断 脾大、肝大、颈部淋巴结肿大、脾大、肝大、颈部淋巴结肿大、 扁桃体炎及咽炎、发热扁桃体炎及咽炎、发热（3 3项）项） EBVCA- EBVCA-IgMIgM+ +、EBEA-EBEA-IgAIgA(+)(+)、 EBVCA-EBVCA-IgIgG G 4 4倍（任一项）倍（任一项） L% L%50%50%，异淋，异淋10%10%IM与肝损害与肝损害 EB病毒常见的一种非嗜肝病毒病毒，有报道占不明肝损害11.6%（111/957） 单纯感染

11、：约1/3，轻中度肝损害，恢复快 合并感染：约2/3，中重度肝损害，特别是合并HEV IM合并肝损害 国内约50% 学龄前儿童居多 轻度肝损害多 国外80-90% 青少年居多 肝损害明显，约5%出现黄疸 年龄越大，肝损害的程度越重年龄越大，肝损害的程度越重调整诊疗方案调整诊疗方案2017.07.132017.07.24（入院d4-d17） 抗病毒：抗病毒： 更昔洛韦 常规保肝、退黄、改善淤胆常规保肝、退黄、改善淤胆：异甘草酸酶注射液、水飞蓟宾胶囊、腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸胶囊、还原型谷胱甘肽01002003004005007月8日7月10日7月12日7月14日7月16日7月18日7月20日7月2

12、2日7月24日ALTASTGGTALP0501001502007月8日7月15日7月22日TBilDbil胆红素胆红素病情转归病情转归020000040000060000080000010000007月10日7月17日7月24日坐标轴标题坐标轴标题EB-DNAEB-DNA（copies/ml）转氨酶转氨酶0204060807月8日7月10日7月12日7月14日7月16日7月18日7月20日7月22日7月24日坐标轴标题坐标轴标题中性粒细胞比例中性粒细胞比例L%N%3838.538.839.138.938.838.938.836.238.337.837.7373737.236.836.836.834.53535.53636.53737.53838.53939.57月7日7月8日7月9日7月10日7月11日7月12日7月13日7月14日7月15日7月16日7月17日7月18日7月19日7月20日7月21日7月2