感染性心内膜炎

1、2021/6/1612021/6/162感染性心内膜炎感染性心内膜炎Infective Endocarditis分类分类 亚急性心内膜炎（常见）亚急性心内膜炎（常见） 急性心内膜炎急性心内膜炎2021/6/163一、亚急性感染性心内膜炎一、亚急性感染性心内膜炎2021/6/1643、病变、病变（I）心脏：）心脏：肉眼肉眼：大小不一、单个或多个息肉状或菜花样：大小不一、单个或多个息肉状或菜花样赘生物赘生物。污秽灰黄、干燥、质脆，易脱落。污秽灰黄、干燥、质脆，易脱落形成栓塞，亦可引起穿孔。底部：肉芽组织形成栓塞，亦可引起穿孔。底部：肉芽组织 。2021/6/165镜下镜下：血栓由血小板、纤维素、细

2、菌菌落、炎细胞、少量坏死物质构成，瓣膜溃疡底：血栓由血小板、纤维素、细菌菌落、炎细胞、少量坏死物质构成，瓣膜溃疡底部有肉芽组织，细菌被包在血栓内部部有肉芽组织，细菌被包在血栓内部临床临床：瓣膜口狭窄和：瓣膜口狭窄和/或关闭不全或关闭不全 听诊杂音听诊杂音 心力衰竭心力衰竭2021/6/166（II）血管：）血管： 细菌毒素及赘生物脱落细菌毒素及赘生物脱落栓子栓子动脉栓塞和血管炎动脉栓塞和血管炎 栓塞部位：最多见于脑，其次为肾、脾、心脏栓塞部位：最多见于脑，其次为肾、脾、心脏梗死梗死 临床：皮肤、粘膜出血点、眼底出血点临床：皮肤、粘膜出血点、眼底出血点Roth点点 皮下小动脉炎皮下小动脉炎osl

3、er结节结节 （指趾末节腹面，红紫色，隆起，有压痛）（指趾末节腹面，红紫色，隆起，有压痛）4、结局及合并症：多治愈、结局及合并症：多治愈1）瘢痕形成，）瘢痕形成， 瓣膜口狭窄关闭不全瓣膜口狭窄关闭不全2）细菌入血）细菌入血败血症败血症3）栓塞：赘生物脱落）栓塞：赘生物脱落4）免疫合并症：肾炎等）免疫合并症：肾炎等2021/6/167急性感染性心内膜炎急性感染性心内膜炎（acute infective endocarditis）1.病因：致病力强的化脓菌，金黄色葡萄球菌（最常见）、病因：致病力强的化脓菌，金黄色葡萄球菌（最常见）、 溶血性链球菌等。溶血性链球菌等。2.部位：某一部位部位：某一部位

4、化脓性炎化脓性炎败血症败血症入血入血心内膜，多发心内膜，多发 于于正常的心内膜正常的心内膜,主要累及主主要累及主A瓣或二尖瓣瓣或二尖瓣,亦可累及亦可累及 心壁内膜。心壁内膜。3.病变：化脓性破坏病变：化脓性破坏(急性化脓性的心内膜炎急性化脓性的心内膜炎)溃疡溃疡血栓血栓 形成形成 (赘生物赘生物)2021/6/1682021/6/169肉眼肉眼：赘生物大、质松软、：赘生物大、质松软、灰黄或灰绿、易脱落灰黄或灰绿、易脱落急性细菌性心内膜炎（主动脉瓣）急性细菌性心内膜炎（主动脉瓣） 主动脉瓣表面可见较大的不规则的红棕色的赘生物。有毒的生物体，如金黄色葡萄球菌导致急性细菌性心内膜炎，而溶血性链球菌则

5、可导致亚急性细菌性心内膜炎。 大多数的有毒的细菌导致的是急性细菌性心内膜炎而引起主动脉瓣较为严重的病变。不规则的红棕色疣状赘生物覆盖在主动脉的表面，而引起主动脉瓣膜被损伤。有一部分的疣状赘生物已经脱落，形成败血性梗死。 2021/6/16102021/6/1611镜下镜下：赘生物（血栓）由血小板、纤维素、大量坏死物质和细菌构成；溃疡底部组织：赘生物（血栓）由血小板、纤维素、大量坏死物质和细菌构成；溃疡底部组织坏死，大量中性炎细胞浸润，肉芽组织形成坏死，大量中性炎细胞浸润，肉芽组织形成急性细菌性心内膜炎急性细菌性心内膜炎2021/6/1612细菌性心内膜炎细菌性心内膜炎 显微镜下可见在感染性心内

6、膜炎的心脏瓣膜处可见由纤维蛋白、血小板、炎细胞和细菌的菌落共同混合构成的质地较脆的疣状赘生物。赘生物的质地较脆，可以脱落，随着血流的运行引起栓塞。 感染性心内膜炎时心瓣膜，左侧下方蓝染区域为细菌菌落伸展到心脏瓣膜的粉红色基底膜处。瓣膜处无血管，应用大剂量的抗生素可以根除感染。 2021/6/1613病理变化及其与临床联系病理变化及其与临床联系(1)心脏心脏 病变主要累及病变主要累及二尖瓣和主动脉瓣膜，二尖瓣和主动脉瓣膜，在瓣膜表面形成单个在瓣膜表面形成单个或多个大小不一的菜或多个大小不一的菜花状或息肉状赘生物花状或息肉状赘生物（比急性感染性心内（比急性感染性心内膜炎小，比风湿性心膜炎小，比风湿

7、性心内膜炎大），严重时内膜炎大），严重时瓣膜可发生溃疡、穿瓣膜可发生溃疡、穿孔。临床上可听见相孔。临床上可听见相应的杂音应的杂音, 与赘生物与赘生物形成有关。形成有关。急性细菌性心内膜炎（二尖瓣穿孔至三尖瓣）急性细菌性心内膜炎（二尖瓣穿孔至三尖瓣） 图示的是急性细菌性心内膜炎时病变二尖瓣扩散到了心室隔膜处再到三尖瓣处，在二尖瓣与三尖瓣之间形成了瘘管。 2021/6/1614(2)血管血管 由于细菌毒素和赘生物脱落形成栓子由于细菌毒素和赘生物脱落形成栓子,引起动脉栓塞和血管炎。栓塞多见于脑引起动脉栓塞和血管炎。栓塞多见于脑,并引并引起相应部位的梗死。栓子来源于赘生物浅层起相应部位的梗死。栓子来源

8、于赘生物浅层,含菌少含菌少. 因此因此, 一般不引起败血性梗死一般不引起败血性梗死,无菌无菌性梗死。性梗死。 由于毒素作用由于毒素作用,微小血管壁受损微小血管壁受损,发生漏出性出血发生漏出性出血.临床表现为皮肤、粘膜及眼底出临床表现为皮肤、粘膜及眼底出血点（血点（oth点），部分病人由于皮下小动脉炎，在指、趾末节、或大、小鱼际处，出点），部分病人由于皮下小动脉炎，在指、趾末节、或大、小鱼际处，出现紫红色、微隆起、有压痛的小结节现紫红色、微隆起、有压痛的小结节,称称Osler 小结。小结。细菌性心内膜炎（手指出血点）细菌性心内膜炎（手指出血点） 右侧手指可见有小的裂片状出血。此出血位于手指下，呈

9、线性、暗红色条纹。此类型的出血还可见于外伤时。 左手拇指可见指下有一范围较小的线性、裂片状的出血点。血液检查示血液中含有金黄色葡萄球菌。2021/6/1615非细菌性血栓性心内膜炎非细菌性血栓性心内膜炎 在心瓣膜右侧可见较小粉红色的疣状赘生物，是非细菌性血栓性心内膜炎（或称为心衰性心内膜炎）。此病例无细菌感染。此病好发于血液处于高凝状态的患者和身体非常虚弱的患者。这是另一例位于最左侧瓣膜侧的非细菌性细菌性心内膜炎的赘生物。此赘生物的大小很少超过0.5厘米。但是，此赘生物易脱落，形成栓塞。 2021/6/1616非细菌性血栓性心内膜炎非细菌性血栓性心内膜炎 左侧为心脏瓣膜，右侧颜色较浅的为疣状赘

10、生物。此赘生物呈现红色，是由纤维素和血小板构成的。此赘生物在形态学上显示像一个棕色的纸袋。此种淡粉色的赘生物是在非细菌性血栓性心内膜炎的时候形成的特征性改变。 2021/6/1617急性和亚急性细菌性心内膜炎比较急性和亚急性细菌性心内膜炎比较2021/6/1618ABESBE2021/6/1619 风湿性风湿性 亚急细菌性亚急细菌性 病原体病原体 溶血性链球菌溶血性链球菌 草绿色链球菌草绿色链球菌赘生物赘生物 小、硬、小、硬、 大、软、大、软、 灰白、串珠状灰白、串珠状 质脆易碎、棕黄质脆易碎、棕黄 不易脱落、无菌、不易脱落、无菌、 易脱落、菌落、易脱落、菌落、 中性粒中性粒C少少 中性粒中性

11、粒C 血培养血培养 (-) (+) 脾脾 不肿大不肿大 肿大肿大 贫血贫血 无无 贫血贫血 结局结局 心衰心衰 栓塞、肾小球肾炎、栓塞、肾小球肾炎、 心衰心衰 风湿性心内膜炎和亚急性细菌性心内膜炎比较风湿性心内膜炎和亚急性细菌性心内膜炎比较2021/6/1620心瓣膜病心瓣膜病Valvular Vitium of the Heart一、定义一、定义：心瓣膜受到各种致病因素损伤后或先天：心瓣膜受到各种致病因素损伤后或先天性发育异常所造成的器质性病变，表现为瓣膜口性发育异常所造成的器质性病变，表现为瓣膜口狭狭窄窄和和/或或关闭不全关闭不全，最后导致心功能不全，引起全身，最后导致心功能不全，引起全身

12、血液循环障碍。血液循环障碍。狭窄狭窄（stenosis)：不能完全张开，血流通过障碍不能完全张开，血流通过障碍关闭不全关闭不全（insufficiency)：不能完全闭合，部分血不能完全闭合，部分血液回流液回流血液循环障碍血液循环障碍：左心衰左心衰肺静脉瘀血：肺水肿、漏血肺静脉瘀血：肺水肿、漏血右心衰右心衰体循环瘀血：各脏器瘀血，肝脾肿大，下体循环瘀血：各脏器瘀血，肝脾肿大，下肢水肿，颈静脉怒张肢水肿，颈静脉怒张2021/6/1621 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 （mitral insufficiency）2021/6/1622 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 重者呈鱼口状重者呈鱼口状 左心房左心房淤血扩张淤

13、血扩张失代偿失代偿肺淤血、肺淤血、水肿、漏血水肿、漏血肺动脉高压肺动脉高压右心室代右心室代偿肥大偿肥大失代偿失代偿右心房淤血、扩张右心房淤血、扩张三尖瓣关闭不全三尖瓣关闭不全右心房淤血加重右心房淤血加重体循环淤血体循环淤血 左心室变化不大或轻度萎缩左心室变化不大或轻度萎缩1.病因病因 多数多数风湿性心内膜炎风湿性心内膜炎 少数少数亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎2.病变病变 隔膜型：瓣叶间粘连，瓣膜轻，中度增隔膜型：瓣叶间粘连，瓣膜轻，中度增厚厚漏斗型：瓣叶间严重粘连漏斗型：瓣叶间严重粘连瓣膜口呈鱼瓣膜口呈鱼口状口状3.临床临床 x-ray：倒置：倒置“梨形心梨形心”三大一小三大一小

14、（左室（左室） 听诊：心尖部舒张期隆隆性杂音听诊：心尖部舒张期隆隆性杂音 左房左房附壁血栓附壁血栓 肺淤血、肺水肿：呼吸困难、紫绀、肺淤血、肺水肿：呼吸困难、紫绀、 咳血性泡沫样痰咳血性泡沫样痰2021/6/1623二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全（mitral insufficiency） 左心室、左心房左心室、左心房均扩张、代偿肥大均扩张、代偿肥大失失代偿代偿左心室肥厚；肺淤血、水肿、漏左心室肥厚；肺淤血、水肿、漏血血1.病因病因 常见常见风湿性心内膜炎风湿性心内膜炎 少数少数SBE2. 临床临床 x-ray：“球形心球形心”四室均增大四室均增大 听诊：心尖听诊：心尖收缩期吹风性杂音收缩期吹风

15、性杂音2021/6/1624主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全病因：风湿、感染、主动脉粥样硬化、病因：风湿、感染、主动脉粥样硬化、梅毒、梅毒、Marfans syndrome、瓣膜环扩张、瓣膜环扩张左心室左心室扩张扩张、代偿性、代偿性肥大肥大失代偿失代偿临床临床 水冲脉、颈水冲脉、颈A搏动搏动 主动脉听诊区，舒张期叹气样杂音主动脉听诊区，舒张期叹气样杂音主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄左心室左心室扩张扩张、代偿性、代偿性肥大肥大失代偿失代偿病因病因 常见：风湿性主常见：风湿性主A瓣膜炎瓣膜炎 少数：先天异常或少数：先天异常或AS瓣膜钙化瓣膜钙化临床临床 x-ray：“靴形心靴形心”左心室明显肥厚左心室明显肥厚,扩张扩张 听诊：主听诊：主A瓣听诊区收缩期吹风样杂音瓣听诊区收缩期吹风样杂音2021/6/16252021/6/1626心肌病 原因不明的心肌病变 扩张性： 心腔扩张 心肌细胞不均匀肥大 肥大萎缩心肌交错 限制性： 心室内膜及内膜下心肌纤维化 肥厚性： 左心室显著肥厚 室间隔不对称增厚 舒张期充盈异常 左心室流出道受阻 克山病： 心肌变性坏死 瘢痕形成2021/6/1627扩张性心肌病扩张性心肌病肥厚性心肌病肥厚性心肌病限制性心肌病限