急性白血病王翠林

1、急性白血病的护理急性白血病的护理 内一科内一科 王翠林王翠林教学目的和要求教学目的和要求了解急性白血病的概念了解急性白血病的概念了解急性白血病的分类了解急性白血病的分类熟悉急性白血病的病因熟悉急性白血病的病因掌握急性白血病的临床表现。掌握急性白血病的临床表现。熟悉急性白血病的实验室检查熟悉急性白血病的实验室检查了解急性白血病的化疗方案了解急性白血病的化疗方案熟悉化疗药物的副作用。熟悉化疗药物的副作用。掌握急性白血病的护理措施掌握急性白血病的护理措施 【概念概念】 急性白血病急性白血病是造血干细胞是造血干细胞的恶性克隆性疾病，发病时的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞及幼骨髓中异常的原始

2、细胞及幼稚细胞（白血细胞）大量增稚细胞（白血细胞）大量增殖并广泛浸润肝、脾、淋巴殖并广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种脏器，抑制正常造结等各种脏器，抑制正常造血。血。【白血病的病因及发病机制白血病的病因及发病机制】 病毒因素 化学因素：苯、抗肿瘤药物、亚硝胺类 物质、药物（保泰松、氯霉素）等 放射因素：x射线、电离辐射 遗传因素 其他血液病【分分类】 急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病（ALL,简称急淋）简称急淋） 急性非淋巴细胞白血病急性非淋巴细胞白血病（AML，简称，简称急非淋）急非淋）【临床表现临床表现】 贫血贫血 常为首发症状常为首发症状 贫血的原因主要是由贫血的原因主要是由于骨髓中白血病

3、细胞极于骨髓中白血病细胞极度增生与干扰，造成正度增生与干扰，造成正常红细胞生成减少约常红细胞生成减少约2/3患者在确诊时有中患者在确诊时有中度贫血度贫血【贫血机制贫血机制】l某些某些AL在发病前数月甚至数年可先出在发病前数月甚至数年可先出现难治性贫血现难治性贫血lAL的白血病克隆能抑制正常多能造血的白血病克隆能抑制正常多能造血干细胞以及红系祖细胞干细胞以及红系祖细胞l无效性红细胞生成无效性红细胞生成l溶血溶血l其它：急性失血、化疗药物阻碍其它：急性失血、化疗药物阻碍DNA代代谢谢【临床表现临床表现】 发热发热 最常见最常见 50%以上的病人以发热起病以上的病人以发热起病 半数以上患者以发热起病

4、半数以上患者以发热起病 可以是低热，也可以是高热可以是低热，也可以是高热 38.5常提示继发感染常提示继发感染 感染以咽峡炎、口腔炎最多见，肺部感染、肛感染以咽峡炎、口腔炎最多见，肺部感染、肛周炎及肛周脓肿也常见周炎及肛周脓肿也常见 皮肤粘膜感染易形成蜂窝织炎皮肤粘膜感染易形成蜂窝织炎 胃肠道感染常是脓毒血症的主要来源胃肠道感染常是脓毒血症的主要来源 泌尿系感染时尿路刺激症状不明显泌尿系感染时尿路刺激症状不明显 早期多由革兰氏阳性菌引起早期多由革兰氏阳性菌引起 长期反复抗生素治疗后，革兰氏阴性菌多见长期反复抗生素治疗后，革兰氏阴性菌多见【发生感染的机制发生感染的机制】l中性粒细胞数量减少和功能

5、缺陷中性粒细胞数量减少和功能缺陷l免疫缺陷：化疗及肾上腺皮质激素的应用免疫缺陷：化疗及肾上腺皮质激素的应用可加重免疫紊乱可加重免疫紊乱l皮肤粘膜屏障的破坏更有利于病原体的入皮肤粘膜屏障的破坏更有利于病原体的入侵侵l院内感染：细菌常呈耐药性院内感染：细菌常呈耐药性【临床表现临床表现】 出出 血血 约约1/3以上患者起病时伴出以上患者起病时伴出血倾向血倾向 未并发未并发DIC而死于出血者而死于出血者占占3844% 并发并发DIC而死于出血者占而死于出血者占2025% 可发生各系统出血可发生各系统出血 严重者可发生颅内出血严重者可发生颅内出血【出血机制出血机制】 血小板减少和功能异常：最重要的原因主

6、血小板减少和功能异常：最重要的原因主要原因为血小板减少、血小板功能异常、要原因为血小板减少、血小板功能异常、凝血因子减少、白血病细胞浸润、感染以凝血因子减少、白血病细胞浸润、感染以及细菌毒素对血管的损伤。及细菌毒素对血管的损伤。 血管壁损伤血管壁损伤 凝血障碍：最常见的类型是凝血障碍：最常见的类型是DIC 抗凝物质增多：感染可使出血加重抗凝物质增多：感染可使出血加重【临床表现】 器官和组织浸润的表现器官和组织浸润的表现淋巴结肿大淋巴结肿大 50%ALL诊断时有淋巴结诊断时有淋巴结肿大，多为浅表淋巴结肿肿大，多为浅表淋巴结肿大大 在在ANLL中以中以M4及及M5发生发生淋巴结肿大多见淋巴结肿大多

7、见【临床表现】器官和组织浸润的表现器官和组织浸润的表现l肝脾肿大肝脾肿大l以以ALL最为显著最为显著l表现：食欲减退、腹胀、乏力、表现：食欲减退、腹胀、乏力、消瘦消瘦【器官和组织浸润的表现器官和组织浸润的表现】 中枢神经系统白血病急淋最常见常发生在缓解期，也可发生在活动期轻者无症状或轻度头痛重者：脑膜炎表现，但不发热可引起：压迫和浸润视神经失明视网膜浸润出现盲点交通性脑积水头痛、恶心、视力模糊、眼外展麻痹【器官和组织浸润的表现器官和组织浸润的表现】 骨骼和关节疼痛：胸骨压痛骨骼和关节疼痛：胸骨压痛 眼部：绿色瘤、眼球突出、复视眼部：绿色瘤、眼球突出、复视 口腔和皮肤：牙龈增生口腔和皮肤：牙龈增

8、生 睾丸：无痛性肿大，易致髓外复睾丸：无痛性肿大，易致髓外复发发 心脏和呼吸系统心脏和呼吸系统【实验室检查】 外周血象外周血象 ：白细胞计数：白细胞计数（10-50) 109/L，血涂片可见数量，血涂片可见数量不等的原始细胞（或）幼稚细不等的原始细胞（或）幼稚细胞胞 、贫血象改变、血小板低、贫血象改变、血小板低 l骨髓象骨髓象 骨髓穿刺是急性白血骨髓穿刺是急性白血病必检项目和确诊的主要依据。病必检项目和确诊的主要依据。以原始细胞和幼稚细胞增生为以原始细胞和幼稚细胞增生为主。主。 中英文日报导航站 中英文日报导航站 中英文日报导航站 中英文日报导航站 中英文日报导航站 中英文日报导航站 中英文日

9、报导航站 【实验室检查实验室检查】 脑脊液改变脑脊液改变 压力增高压力增高 白细胞数增多白细胞数增多 蛋白质增多蛋白质增多 糖定量减少糖定量减少 涂片可以找到白血病细胞涂片可以找到白血病细胞【实验室检查实验室检查】 细胞化学细胞化学 免疫学检查免疫学检查 染色体和基因检查染色体和基因检查 【诊断要点诊断要点】 持续发热或反复感染持续发热或反复感染 进行性贫血、出血、骨骼关节疼痛进行性贫血、出血、骨骼关节疼痛 肝、脾、淋巴结肿大肝、脾、淋巴结肿大 白细胞计数增高并出现原始或幼稚细胞白细胞计数增高并出现原始或幼稚细胞 骨髓增生活跃骨髓增生活跃 原始细胞占有核细胞的原始细胞占有核细胞的30%以上以上

10、【治疗要点治疗要点】 (一一 )对症支持治疗对症支持治疗l 防治感染：防治感染： l 改善贫血维持改善贫血维持Hb80g/L l 防治出血：保持防治出血：保持血小板血小板30109/L l 防治尿酸性肾病多饮水，别嘌醇防治尿酸性肾病多饮水，别嘌醇l 纠正水、电解质及酸碱平衡失调纠正水、电解质及酸碱平衡失调【治疗要点治疗要点】(二)化学药物治疗策略化学药物治疗策略： 目的目的达到完全缓解并延长生存期达到完全缓解并延长生存期 原则原则早治、联合、充分、间歇、早治、联合、充分、间歇、分阶段、个体化分阶段、个体化 应用应用每一疗程持续每一疗程持续710天，间天，间歇歇2周再用第二疗程周再用第二疗程 诱

11、导缓解阶段诱导缓解阶段完全缓解完全缓解巩固强化巩固强化阶段阶段46疗程疗程维持阶段维持阶段【化学药物治疗化学药物治疗】 化疗药物化疗药物及治疗方案及治疗方案,选择作用于选择作用于细胞周期不同阶段的药物，制定联细胞周期不同阶段的药物，制定联合化疗方案，可提高疗效及延缓抗合化疗方案，可提高疗效及延缓抗药性的发生。药性的发生。 【治疗要点治疗要点】 造血干细胞移植造血干细胞移植 【完全缓解完全缓解】 白血病的症状和体征消失白血病的症状和体征消失 血象：血象：Hb100g/L，中性粒细胞绝对值，中性粒细胞绝对值1.5109/L，血小板，血小板100109/L，外，外周血白细胞分类中无白血病细胞周血白细

12、胞分类中无白血病细胞 骨髓象：原粒细胞骨髓象：原粒细胞+早幼粒细胞早幼粒细胞5%，红，红细胞及巨核细胞系列正常细胞及巨核细胞系列正常【护理评估护理评估】 病史病史 患病及治疗经过患病及治疗经过 目前病人的一般状况目前病人的一般状况 心理心理-社会状况社会状况 【护理评估护理评估】l身体评估身体评估 全身状况：意识状态、营养状况、生命体症、全身状况：意识状态、营养状况、生命体症、心肺心肺 体检、皮肤、黏膜、口唇甲床、皮肤出体检、皮肤、黏膜、口唇甲床、皮肤出血、口腔粘膜、咽部、扁桃体、肝、脾、淋血、口腔粘膜、咽部、扁桃体、肝、脾、淋巴结、其他：关节疼痛等巴结、其他：关节疼痛等l实验室及其他检查实验

13、室及其他检查 ： 外周血中白细胞计数、血红蛋白、红细胞计外周血中白细胞计数、血红蛋白、红细胞计数、血小板计数是否正常。白细胞分类有无数、血小板计数是否正常。白细胞分类有无大量幼稚细胞，骨髓象是否增生活跃，原始大量幼稚细胞，骨髓象是否增生活跃，原始和幼稚细胞所占比例等和幼稚细胞所占比例等【常用护理问题常用护理问题】 有损伤的危险有损伤的危险：出血：出血 与血小板减少、白血病与血小板减少、白血病细胞浸润等有关。细胞浸润等有关。 有感染的危险有感染的危险：与中性粒细胞减少、化疗有：与中性粒细胞减少、化疗有关。关。 潜在并发症潜在并发症：化疗药物不良反应。：化疗药物不良反应。 预感性悲哀预感性悲哀：与

14、急性白血病治疗效果差、死：与急性白血病治疗效果差、死亡率高有关。亡率高有关。 活动无耐力活动无耐力：与大量、长期化疗，白血病引：与大量、长期化疗，白血病引起代谢增高及贫血有关起代谢增高及贫血有关【护理措施护理措施】 有损伤的危险：出血有损伤的危险：出血 皮肤出血的预防及护理皮肤出血的预防及护理 鼻出血的预防及护理鼻出血的预防及护理 口腔牙龈出血的预防与护理口腔牙龈出血的预防与护理 内脏出血的护理内脏出血的护理 眼底及颅内出血的预防及护理眼底及颅内出血的预防及护理【出血的护理出血的护理】l 病人血小板数低于病人血小板数低于50109L时，嘱病人增加卧床时间。护时，嘱病人增加卧床时间。护士应提高警

15、惕，密切病人有无出血征兆，检查病人大小便士应提高警惕，密切病人有无出血征兆，检查病人大小便有无出血反应，全身皮肤有无瘀点、瘀斑。告诫病人避免有无出血反应，全身皮肤有无瘀点、瘀斑。告诫病人避免受伤，刷牙时应使用软毛牙刷，勿剔牙、挖鼻及进食粗糙受伤，刷牙时应使用软毛牙刷，勿剔牙、挖鼻及进食粗糙食物，预防便秘。同时告诉病人一有头痛、视力改变应立食物，预防便秘。同时告诉病人一有头痛、视力改变应立即报告。即报告。l保持床单平整，被褥衣服轻软，避免皮肤摩擦及肢体受压。保持床单平整，被褥衣服轻软，避免皮肤摩擦及肢体受压。勤剪指甲以免抓伤皮肤。保持皮肤清洁，勤换衣物，定期勤剪指甲以免抓伤皮肤。保持皮肤清洁，勤

16、换衣物，定期洗澡，擦洗时要用刺激性小的肥皂，轻擦不可用力。尽量洗澡，擦洗时要用刺激性小的肥皂，轻擦不可用力。尽量避免人为的创伤，如肌内注射，各种穿刺、拔牙等，必须避免人为的创伤，如肌内注射，各种穿刺、拔牙等，必须时应快速、准确，严格执行无菌操作，局部加压时间延长，时应快速、准确，严格执行无菌操作，局部加压时间延长，注射或抽血后应在针孔处加压注射或抽血后应在针孔处加压10min以上，以预防出血。以上，以预防出血。并观察有无渗血情况。注射或穿刺部位应交替更换，以防并观察有无渗血情况。注射或穿刺部位应交替更换，以防局部血肿形成。局部血肿形成。l 指导病人用软毛牙刷刷牙，忌用牙签剔牙，以防止牙龈损指导

17、病人用软毛牙刷刷牙，忌用牙签剔牙，以防止牙龈损伤；保持口腔清洁，定时用氯己定（洗必泰）或生理盐水伤；保持口腔清洁，定时用氯己定（洗必泰）或生理盐水漱口。鼓励病人进食清淡、少渣饮食，以防口腔粘膜擦伤漱口。鼓励病人进食清淡、少渣饮食，以防口腔粘膜擦伤【护理措施护理措施】 有感染的危险有感染的危险 呼吸道感染的预防呼吸道感染的预防 口腔感染的预防口腔感染的预防 皮肤感染的预防皮肤感染的预防 肛周感染的预防肛周感染的预防 【感染的预防与护理感染的预防与护理】l化疗药物不不仅杀伤白细胞，正常细胞也受到杀伤，化疗药物不不仅杀伤白细胞，正常细胞也受到杀伤，因此病人在诱导缓解期间容易发生感染，应保证室因此病人

18、在诱导缓解期间容易发生感染，应保证室内空气新鲜，定时空气和地面消毒，谢绝探视以避内空气新鲜，定时空气和地面消毒，谢绝探视以避免交叉感染，加强口腔皮肤及肛周护理。免交叉感染，加强口腔皮肤及肛周护理。l1、口腔护理：进餐前后、睡前晨起用盐水、氯己定、口腔护理：进餐前后、睡前晨起用盐水、氯己定或朵贝尔液交替漱口。口腔粘膜有溃疡时，可增加或朵贝尔液交替漱口。口腔粘膜有溃疡时，可增加漱口次数，局部用维生素漱口次数，局部用维生素E、甲紫或溃疡膜涂敷。应、甲紫或溃疡膜涂敷。应用抗生素或化疗药物时易发生真菌感染，必要时用用抗生素或化疗药物时易发生真菌感染，必要时用2.5%制霉菌素或碳酸氢钠液含漱。制霉菌素或碳

19、酸氢钠液含漱。l2、皮肤护理：保持皮肤清洁，定期洗澡更衣。女病、皮肤护理：保持皮肤清洁，定期洗澡更衣。女病人尤其注意会阴部清洁，每天清洗会阴部二次，经人尤其注意会阴部清洁，每天清洗会阴部二次，经期应增加清洗次数。期应增加清洗次数。l 3、肛周护理：睡前、便后用、肛周护理：睡前、便后用1：5000高锰酸钾溶液高锰酸钾溶液坐浴，每次坐浴，每次152min。保持大便通畅，防肛裂。指。保持大便通畅，防肛裂。指导病人餐前、便后洗手，注意饮食卫生、禁食生、导病人餐前、便后洗手，注意饮食卫生、禁食生、冷食物。冷食物。【护理措施护理措施】 潜在并发症：化疗药物潜在并发症：化疗药物不良反应不良反应 合理选用静脉

20、合理选用静脉 避免药液外渗避免药液外渗 化疗药液外渗的处理化疗药液外渗的处理 静脉炎的处理静脉炎的处理 【化疗药液外渗的处理化疗药液外渗的处理】 局部反应局部反应 某些化疗药物对组织刺激性大，多次注射或药液渗某些化疗药物对组织刺激性大，多次注射或药液渗漏常会引起静脉周围组织炎症或坏死，故应注意：漏常会引起静脉周围组织炎症或坏死，故应注意： 1.1.保护血管依前臂、手背、手腕、肘前窝的次序选择保护血管依前臂、手背、手腕、肘前窝的次序选择静脉注射部位，若刺激性强药物剂量大时宜首选大血静脉注射部位，若刺激性强药物剂量大时宜首选大血管注射，每次更换注射部位。管注射，每次更换注射部位。 2.2.静脉注射

21、前先用生理盐水冲洗，确定针头在静脉内静脉注射前先用生理盐水冲洗，确定针头在静脉内方能注入药物，药物输注完毕，再用方能注入药物，药物输注完毕，再用0.9%0.9%的的NSNS冲洗后冲洗后方能拔针，注毕轻压血管数分钟止血，以防药液外渗方能拔针，注毕轻压血管数分钟止血，以防药液外渗或发生血肿。或发生血肿。 3.3.输注时疑有或发生外渗，立即停止注入，不要拔针，输注时疑有或发生外渗，立即停止注入，不要拔针，接空注射器抽取接空注射器抽取35ml35ml血液弃去，以除去一部分药液，血液弃去，以除去一部分药液，减轻局部刺激。局部冷敷后再用减轻局部刺激。局部冷敷后再用25%MgSO425%MgSO4湿敷，亦可

22、湿敷，亦可用普鲁卡因局部封闭、地塞米松注射减轻炎症反应用普鲁卡因局部封闭、地塞米松注射减轻炎症反应【化疗药物不良反应的处理化疗药物不良反应的处理】 1、骨髓抑制、骨髓抑制 多数化疗药抑制骨髓最低点的时间为多数化疗药抑制骨髓最低点的时间为714天，恢复时间为之后的天，恢复时间为之后的510天，因此，从化疗开天，因此，从化疗开始到停止化疗始到停止化疗2周内应加强预防感染和出血的措施周内应加强预防感染和出血的措施 2、消化道反应、消化道反应 化疗期间应饮食清淡可口，少量多餐，化疗期间应饮食清淡可口，少量多餐，进食前后休息一段时间。当病人恶心、呕吐时不要让进食前后休息一段时间。当病人恶心、呕吐时不要让

23、其进食，及时清除呕吐物，保持口腔清洁。必要时遵其进食，及时清除呕吐物，保持口腔清洁。必要时遵医嘱在治疗前给与止吐药医嘱在治疗前给与止吐药3、 肝肾功能损害肝肾功能损害 用药期间应观察病人有无黄疸，并用药期间应观察病人有无黄疸，并定期检测肝功能情况定期检测肝功能情况 4、预防尿酸性肾病、预防尿酸性肾病 注意病人尿量及尿沉渣检查注意病人尿量及尿沉渣检查结果，鼓励病人多饮水结果，鼓励病人多饮水20003000ml/d，每天小，每天小便后检查是否有血尿，遵医嘱口服别嘌醇，以抑便后检查是否有血尿，遵医嘱口服别嘌醇，以抑制尿酸合成制尿酸合成【护理措施护理措施】 活动无耐力活动无耐力 与贫血引起全身组织缺氧

24、及白血病致代谢与贫血引起全身组织缺氧及白血病致代谢率增高有关率增高有关l1、休息与活动：白血病病人因白细胞大量过度增生，其、休息与活动：白血病病人因白细胞大量过度增生，其代谢率会升高，同时也因贫血而有缺氧症状，故应根据代谢率会升高，同时也因贫血而有缺氧症状，故应根据病人体力适当限制活动量加强生活方面的护理，将常用病人体力适当限制活动量加强生活方面的护理，将常用物品置于易取处，避免因体力消耗而加重心悸、气短症物品置于易取处，避免因体力消耗而加重心悸、气短症状。脾大者嘱病人取左侧卧位，以减轻不适感。尽量避状。脾大者嘱病人取左侧卧位，以减轻不适感。尽量避免弯腰和碰撞腹部，以免发生脾破裂。免弯腰和碰撞腹部，以免发生脾破裂。l2、饮食护理：给予高蛋白、高维生素、高热量、清淡易、饮食护理：给予高蛋白、高维生素、高热量、清淡易消化饮食，向病人