慢性阻塞性肺疾病急性加重：抗生素与糖皮质激素治疗的选择

1、COPD急性加重:抗生素与糖皮质激素治疗方案选择 选自美国科罗拉多大Anschutz 医学院的Kiser和Vandivier撰写的综述概述n目前世界上6500万的人口患有中重度慢性阻塞性肺疾病（COPD）n每年因此死亡的人数超过300万人nCOPD引起的死亡率在不断增加，据世界卫生组织估计，到2030年，COPD会成为第三大死亡病因。 定义nAECOPD为一次表现为呼吸道症状加重，超过每日变异程度，需要更改治疗药物的急性发作。重症AECOPD表现为伴有需要住院治疗的呼吸衰竭合并低氧血症。治疗n氧疗n短效支气管扩张剂n全身糖皮质激素n抗生素抗生素治疗-概述 n约80%的AECOPD事件是由包括细

2、菌、病毒和真菌在内的微生物感染引起的n其中细菌感染引起的AECOPD比例超过半数。n抗菌治疗被推荐用于呼吸困难伴痰量增多或咳脓痰的患者。 抗生素治疗-常见病原体 非典型病原体非典型病原体 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌卡他莫拉菌 肺炎球菌肺炎球菌AECOPD 多次严重急性加重的患者耐药菌感染(如铜绿假单胞菌和肠杆菌属)特定危险因素的患者抗生素治疗-常用抗生素-内酰胺类 喹诺酮类大环内酯类 抗生素治疗能够有效减少细菌数量，降低发生肺炎的风险,还能通过清除气道细菌来减轻气道炎 症从而缓解急性加重。 抗生素的选择对治疗失败的影响因疾病的严重程度而异，其获益的程度随着AECOPD的严重程度的增加

3、而增加。 与轻中度AECOPD患者相比，需要住院治疗的重症AECOPD患者和需要入住ICU治疗的AECOPD患者似乎更能从早期的抗生素治疗中获益。抗菌活性抗炎和免疫调节改善组蛋白脱乙酰酶2（HDAC-2）的聚集增强糖皮质激素的疗效大环内酯类与大环内酯类药物相比，呼吸喹诺酮类药物抗菌谱更广，能够覆盖更多的耐药菌。 比大环内酯类对肺炎球菌的抗菌活性更强但却对非典型病原体无抗菌活性。 呼吸喹诺酮类-内酰胺类抗生素 呼吸喹诺酮类药物 抗生素治疗-抗生素选择不同抗生素的临床疗效和微生物学效应n在一项纳入了19608例住院治疗的AECOPD患者的研究中，受试者随机接受大环内酯类或喹诺酮类药物治疗。n研究发

4、现，与喹诺酮类相比，大环内酯类治疗失败率更低（6.8% vs 8%），患者迟发机械通气比例和抗生素引起的腹泻比例更低。n观察性研究评估了53900例受试者单用喹诺酮类治疗与大环内酯类单用或联用头孢类抗生素的疗效。n研究发现，使用抗生素均不会影响患者的入院死亡率，但接受喹诺酮类药物治疗的患者的30天内的再入院率更高，接受大环内酯类药物治疗的患者的住院时间更短，费用更少，腹泻的比例更低，因梭状芽孢杆菌感染再次入院的比例更低。抗生素预防抗生素预防n阿奇霉素在预防需要抗生素和激素治疗的重症AECOPD方面，效果显著n老年患者和GOLD指南中分级较低的患者更能从此治疗中获益n吸烟会降低阿奇霉素治疗的疗效

5、。 n主要副作用为可逆性的耳毒性和QTc延长。 争议n有学者认为阿奇霉素（250mg，每周3次）能够有效预防急性加重，减少不良反应的发生风险。n每周3次阿奇霉素治疗有效的证据较少，并且这一方法与每日应用阿奇霉素的疗效差别也尚不清楚。n每周3次可作为不能耐受每日疗法的COPD患者的替代治疗。n阿奇霉素预防疗法治疗12个月以后的疗效尚不清楚。全身糖皮质激素治疗-概述 n与安慰剂相比，糖皮质激素治疗可使治疗失败率降低50%以上n其中9例患者为了防止治疗失败而必须采用糖皮质激素治疗。评估了9项研究（n=917）的meta分析研究证实 n采用糖皮质激素治疗的住院患者留院时间更短。n糖皮质激素治疗并不能降

6、低30天内的死亡率。n糖皮质激素治疗也存在一定风险，每6例治疗患者中，就有1例会出现不良事件。 有研究发现 全身糖皮质激素治疗-常用药物甲基泼尼松龙 泼尼松龙 泼尼松 全身糖皮质激素治疗-激素的选择给药途径的选择n对能耐受口服给药的患者而言，口服给药与静脉给药的治疗失败率、复发率和死亡率相近。n考虑到需要住院或ICU治疗的AECOPD患者病情较重，多数医生均会首先选择静脉给药，随后改为口服用药序贯治疗。最佳剂量的选择n重症AECOPD患者的糖皮质激素初始用药剂量从泼尼松40mg/天到甲基泼尼松龙500mg/天（125mg每6小时）n一项针对入住ICU的AECOPD患者的研究证实，静脉给药的初始

7、剂量基本一致，2/3的患者每天接受的甲基泼尼松龙剂量超过240mg 一项纳入了12项研究共纳入了1172例AECOPD患者的meta分析研究表明，患者在接受超过240mg/天的甲基泼尼松龙的剂量治疗时，需要胰岛素治疗的高血糖症的发生率的增加与侵袭性真菌感染的发生率升高相关。 高血压高血压骨骼肌无力或肌骨骼肌无力或肌肉病变肉病变 感染感染 高血糖症高血糖症 不良反应不良反应 神经方面的影响神经方面的影响 胃肠道出血胃肠道出血n考虑到疗效和安全性，现有的研究认为，全身糖皮质激素用量在40-80mg/天（泼尼松等效剂量）能够使大多数重症AECOPD患者的病情得到控制。n即使需要机械通气的患者，也并不推荐超过2mg/kg/天的用药剂量。 治疗时长的选择结论n抗生素是痰量增多或咳脓痰的重症AECOPD的重要治疗药物，抗生素的应用可降低治疗失败率。n大环内酯类，氟喹诺酮类和-内酰胺类药物均为合理的用药方案，若需选择其他类型的抗生素，则必须参考患者的临床特征和当地的耐药情况。n大环内酯类可作为AECOPD的预防措施。与其他抗生素相比，大环内酯类药物治疗AECOPD能够降低合并症的发生率、再入院率和不良事件发生率，但这一结论仍需要更多的前瞻性研究来支持。n大剂量的糖皮质激