风心,主动脉关闭不全合并.

1、2022-5-281风心，风心，主动主动脉关脉关闭不闭不全合全合并冠并冠心病心病的术的术前术前术后护后护理理西安交通大学第二医院心胸外科第二季度护理查房资料2概要 |病历简介|病理及临床表现|检查、诊断|疾病及健康宣教|治疗|护理 |出院指导及知识宣教3扬新民，男，扬新民，男，58岁。陕西富平人。住院号：岁。陕西富平人。住院号：4316275。以：。以：“发现风湿性心脏病发现风湿性心脏病26年，年，胸痛胸闷胸痛胸闷2年年”之主诉平诊入院于之主诉平诊入院于2005年年5月月8日。患者于日。患者于26年前查体发现主动脉年前查体发现主动脉瓣狭窄并关闭不全，口服阿司匹林、地瓣狭窄并关闭不全，口服阿司匹

2、林、地高辛等药物，后停用。高辛等药物，后停用。2年前患者出现胸年前患者出现胸闷、胸前区疼痛，休息后好转。近一月闷、胸前区疼痛，休息后好转。近一月来，胸痛发作频繁，需口服硝酸甘油后来，胸痛发作频繁，需口服硝酸甘油后好转。活动后感乏力，体力较前有明显好转。活动后感乏力，体力较前有明显下降，未予特殊治疗。下降，未予特殊治疗。4专科检查：心前区无隆起，心尖专科检查：心前区无隆起，心尖搏动于左侧第搏动于左侧第5肋间锁骨中线肋间锁骨中线处。搏动范围直径约处。搏动范围直径约2.0CM，未扪及震颤。叩诊心界向左扩未扪及震颤。叩诊心界向左扩大。听诊：心率大。听诊：心率78次次/分，律齐，分，律齐，心音有力，胸骨

3、左缘心音有力，胸骨左缘3、4肋间肋间可闻及全舒张期叹息样杂音、可闻及全舒张期叹息样杂音、向心尖区传导。向心尖区传导。5（1）、风湿性病变所产生的主动脉瓣关闭不全，多合并主动脉瓣狭窄，是由于瓣叶变形，增厚或钙化，瓣叶活动受限，瓣叶有效面积减少，瓣游离缘至瓣环距离缩短所致。6其主要的血流动力学改变是舒张期血液自血液返流入左心室。由于主动脉与左心室之间舒张压力阶差较大，瓣 口 关 闭 不 全 的 面 积 即 使 仅 为0.5cm2,每分钟返流量也可达25L。左心室在舒张期同时接受来自左心房和主动脉返流的血液，因而充盈过度，肌纤维伸长，收缩力相应增强，逐渐扩大、肥厚。7在心脏功能代偿期，左心室排血量可

4、以高于正常。左心室功能失代偿时，出现心排血量减少，左心房和肺动脉压力升高，可导致右心衰竭。由于舒张压低，冠状动脉灌注量减少和左心室高度肥厚，氧耗量加大，因而造成心肌供血不足。82）、冠心病的主要病变是冠状动脉内膜脂质沉着、局部结缔组织增生、纤维化或钙化，形成粥样化斑块，造成管壁增厚、管腔狭窄或阻塞。冠心病是由于冠状动脉粥样硬化病变使管腔狭窄阻塞，致使血流受阻，导致心肌储备力降低。9仅管平时尚可通过侧枝循环的建立及远端阻力血管极大限度的扩张以满足心肌代谢的需要，一旦心脏负荷加重，心肌耗氧量增加超过固定狭窄病变的冠脉储备能力，就会引起一过性缺血缺氧而产生心绞痛。10 1）、轻度关闭不全病例，心脏代

5、偿功能较好，没有明显症状。早期症状为心悸、心前区不适、头部强烈搏动感。重度关闭不全者常有心绞痛发作、气促，并可出现阵发性呼吸困难、端坐呼吸或急性肺水肿。112)、冠心病管腔轻度狭窄者可不出现心肌缺血的症状。病变严重者冠状动脉血流量可减少到仅能满足静息时心肌需要的氧量，但当体力劳动、情绪激动等情况下，心肌需氧量增就可引起或加重心肌血氧供给不足，出现心绞痛等症状。12心电图检查：显示电轴左偏和左心室肥大、劳损。心动超声检查：主动脉瓣钙化，主动脉瓣关闭不全，返流（中量）。冠脉造影检查：、回旋支正常。 、前降支近端75%狭窄。 、右冠脉近中段50%狭窄。13 诊断依据：（1）、典型的临床表现。（2）、

6、心电图检查。（3）、心动超声检查。（4）、冠状动脉造影 141、 病人担心病情重，害怕手术危险大。通过讲解手术过程、目的及必要性，介绍手术成功的病例，帮助病人树立战胜疾病的信心。152、 病人担心换瓣手术及搭桥手术的费用高，经济承受不了。应解释医护人员会尽量做到合理用药，不会增加不必要的经济负担。163、 病人还担心换上机械瓣是否会失灵，换瓣以后终生要服抗凝药是否会有并发症等。应讲解机械瓣膜工作原理及有关工艺，一般不会出现意外情况，服抗凝药是会得到医护人员的指导的，小剂量范围不会影响身体。174、 病人会担心搭桥术后，还会出现冠状动脉管腔在狭窄等问题。我们讲解口服抗凝剂可以抑制血小板粘附和聚集

7、，对于放再狭窄起一定预防作用。同时配合饮食调节及控制血脂，就会减少术后再狭窄的发生。18（1）、多吃高蛋白、高维生素、低脂、易消化的食物，如廋肉、鱼类、蛋类、豆制品、水果、蔬菜等，以保证充分的营养，提高机体耐受手术的能力和组织修复力。19（2）、心衰、水肿明显者进低盐饮食，不吃腌咸菜、咸鸭蛋等食物，一般控制钠盐的摄入在23g/日以内，以减轻水钠潴留。20（3）、多吃含钾食物如香蕉、绿叶蔬菜、果汁等。由于病人心功能不全，长期应用强心利尿药物，使大量钾盐排出体外造成低钾，可引起心律失常等并发症。21（1）、服抗风湿类药物阿司匹林应注意饭后服用，以免刺激胃粘膜而引起上腹部疼痛。服用后如全身潮湿改善，

8、心悸心慌症状缓解，可告知医护人员，以便选择适当的手术时机。22（2）、洋地黄类药物具有抗心衰作用，但必须在医生的指导下服用，病房发药时用纸包上，易与其他药物相区别，每发一次要及时服下，不可将几次药积在一次服。用药期间如出现眼前黄视、绿视、心率减慢至60次/分以下，可能为药物的毒性反应所引起，应告诉医护人员及时调整用药剂量或停药。231、 （1）、戒烟。因为吸烟可刺激呼吸道，引起呼吸道的分泌物增多。病人因开胸手术后咳嗽会加重伤口疼痛，所以不愿咳嗽排痰，这样就会导致肺炎、肺不张等并发症，因此术前半个月必须戒烟。24（2）、学会有效咳嗽。咳嗽、咳痰是预防手术后并发症的关键。教会病人咳嗽四部法及深呼吸

9、法。2511262、 病人担心换瓣手术及搭桥手术的费用高，经济承受不了。应解释医护人员会尽量做到合理用药，不会增加不必要的经济负担。273、 病人还担心换上机械瓣是否会失灵，换瓣以后终生要服抗凝药是否会有并发症等。应讲解机械瓣膜工作原理及有关工艺，一般不会出现意外情况，服抗凝药是会得到医护人员的指导的，小剂量范围不会影响身体。284、 病人会担心搭桥术后，还会出现冠状动脉管腔在狭窄等问题。我们讲解口服抗凝剂可以抑制血小板粘附和聚集，对于放再狭窄起一定预防作用。同时配合饮食调节及控制血脂，就会减少术后再狭窄的发生。29（1）、多吃高蛋白、高维生素、低脂、易消化的食物，如廋肉、鱼类、蛋类、豆制品、

10、水果、蔬菜等，以保证充分的营养，提高机体耐受手术的能力和组织修复力。30（2）、心衰、水肿明显者进低盐饮食，不吃腌咸菜、咸鸭蛋等食物，一般控制钠盐的摄入在23g/日以内，以减轻水钠潴留。31（3）、多吃含钾食物如香蕉、绿叶蔬菜、果汁等。由于病人心功能不全，长期应用强心利尿药物，使大量钾盐排出体外造成低钾，可引起心律失常等并发症。321）、服抗风湿类药物阿司匹林应注意饭后服用，以免刺激胃粘膜而引起上腹部疼痛。服用后如全身潮湿改善，心悸心慌症状缓解，可告知医护人员，以便选择适当的手术时机。33（2）、洋地黄类药物具有抗心衰作用，但必须在医生的指导下服用，病房发药时用纸包上，易与其他药物相区别，每发

11、一次要及时服下，不可将几次药积在一次服。用药期间如出现眼前黄视、绿视、心率减慢至60次/分以下，可能为药物的毒性反应所引起，应告诉医护人员及时调整用药剂量或停药。34|（1）、戒烟。因为吸烟可刺激呼吸道，引起呼吸道的分泌物增多。病人因开胸手术后咳嗽会加重伤口疼痛，所以不愿咳嗽排痰，这样就会导致肺炎、肺不张等并发症，因此术前半个月必须戒烟。|（2）、学会有效咳嗽。咳嗽、咳痰是预防手术后并发症的关键。教会病人咳嗽四部法及深呼吸法。351、 吸氧：持续吸氧，预防心绞痛的发生，同时改善机体的缺氧状态。362、 术前要进行手语训练，因为术后需要使用呼吸机，气管插管的时间较长，病人神志清但不能讲话，为了更

12、好的沟通，所以术前要教会病人用手语表达自己的意愿，如喝水是伸大拇指、伤口疼痛是握拳头、要解小便是伸食指等。373、 术前让病人及家属初步了解监护室各种仪器设备，介绍监护室的医生和护士，并告知病人术后进监护室特护，可随时观察病人的病情变化，及时处理有可能出现的异常情况，安全度过围手术期。使病人对监护室医护人员产生一种信赖感。381）、做碘试验。（2）、剃去腹股沟及会阴部的汗毛及阴毛，并清洁皮肤，预防感染。39（3）、简单讲解操作过程：即用特制的心导管经股动脉送到主动脉跟部，分别插入左、右冠状动脉口，注入少量造影剂。这种造影剂可使左、右冠状动脉及其主要分支得到清楚的显影。以左前斜与右前斜两个平面进

13、行摄影。可发现各支动脉狭窄性病变的部位并估计其程度。（4）、检查完后平卧24小时，用沙袋压迫穿刺部位，防止局部出血。 40 1、 饮食：气管插管拔出后四小时可进少量的水，若无不适逐渐到流食、半流饮食，饮食以富于营养的高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化为宜。412、 体位：拔除气管插管后，可半坐卧位，以利心包、纵隔引流和呼吸道分泌物的排除。423、 心脏临时起搏器护理指导：临时起搏器安装是防止术后过缓性心律失常房室传导阻滞及病窦综合症唯一有效而可靠的方法。告诉患者不能自己随便打开或停用起搏器。另外有的半导体收音机及蜂窝式移动电话这些强干扰会抑制起搏器的功能而导致停搏。故禁用半导体收音机及手机。43

14、4、 （1）、术后放在ICU病房进行专人护理，各种仪器严密监测，可及时发现并处理危机情况，增加病人的安全感，让病人在监护室度过围手术期。44（2）、因呼吸机辅助呼吸时间长，气道分泌物不能有效排出，必要时还要行气管切开术。故让病人积极配合，有效咳嗽或吸痰。45（3）、抗凝药物的服用：一般术后的二天开始服用华发林，要终生抗凝，根据遗嘱每天定时服药、不可随便停药。定期复查凝血全套。若有牙龈出血、鼻出血、皮肤瘀斑等出现，立即告知医护人员。46 (1 1、焦虑:与长期生病及环境的变化有关。 2、心输出量减少：与本身疾病有关。 3、知识缺乏：与患者的职业有关和所受的教育有关。 471、不能维持自主呼吸：与

15、麻醉剂和大脑功能异常有关。 2、有组织灌注异常的危险：与心脏术后心功能异常有关。 3、清理呼吸道无效：与插管引起分泌物过多，或因疼痛怕咳及物理咳出分泌物所致。48 4、疼痛：与伤口有关。 5有感染的危险：与手术及咳痰无力有关。 6、恐惧：与清醒后发现身上有多个管道有关。 491、 活动无耐力：与长期生病有关。知识缺乏：与患者的职业和所受的教育有关 50 （二）、术后问题：1、不能维持自主呼吸：与麻醉剂和大脑功能异常有关。511、 做好入院教育，疾病知识宣教，检查项目宣教及其用药知识教育，告知其饮食注意事项。（详见疾病及健康知识宣教）。522、 持续吸氧。面罩吸氧，4升/分，保持其动脉氧饱和度在

16、90%以上。533、 保持呼吸道通畅。鼓励病人多咳嗽，积极清除呼吸道分泌物，给病人雾化吸入，给病人体疗如拍背、体位引流等。544、 协助病人口服强心、利尿剂及钾剂，并观察其疗效和副作用。555、 准确应用扩血管药物，应用微量泵持续泵入。566、 做好冠脉造影术后护理，24小时内观察下肢动脉搏动及血运，观察伤口局部有无出血，敷料是否干燥 。若有异常及时处理。57做好术前教育。（详见疾病及健康知识宣教）及常规术前准备。 58 3、1、 仪器设备：全部仪器设备都要经过检查，包括心电监护仪、呼吸机（调好参数待用）、除颤仪、起搏器、测压仪器及吸引装置等术后检测设备。592、 输液装置：包括微量泵、三通、

17、以及配好的含钾的极化液等。603、 压力检测有关装置：如血压计和袖带、静脉测压和动脉测压传感器和压力接头，冲洗液等。614、 药物： a、正性肌力强心药物： 钙剂、多巴胺、多巴酚丁胺 、地高辛、肾上腺素、米力农、异丙肾上腺素等。 62 B、扩血管药物：硝普纳 、硝酸甘油、酚妥拉明、鲁南心康等。63 C、抗心律失常药物：利多卡因 、乙胺碘呋酮、异搏定等。64 D、利D、利尿剂：速尿 E、脱水剂：甘露醇。 还有纠正酸碱平衡紊乱的药物(碳酸氢钠)，中和肝素药物（鱼精蛋白）等 65 66 1、 接病人：病人返回ICU后立即连接好下列管道和导线：气管插管接已正常运行的呼吸机、心电监测导线、血氧饱和度导线

18、、动脉测压管、中心静脉压管、静脉通路、导尿管、胃管、起搏导线、心包、纵隔引流管等，并保持良好的工作状态。672、 手术室医护人员向ICU医护交班，包括下列各项：手术名称；术中意外及处理；术后测压： 出手术室前的血容量、尿量、血气分析及肝素的中和情况。目前特殊用药：如强心药、血管扩张剂、抗心律失常药物的用法和剂量。 683、 进行心肺听诊，注意有无心杂音及其性质；肺听诊应注意双肺呼吸音是否对称，有无啰音等。691、 气管插管未拔时的护理：维持气道通畅，及时吸痰，清理口腔分泌物。防止插管移位或脱出，防止牙垫移位，观察并记录气管插管的长度。气囊充气适度原则，每4小时放松气囊1次。702、 观察胸廓起

19、伏情况，听诊两肺呼吸音。呼吸功能检测：定时化验动脉血气分析；持续监测脉搏血氧饱和度。713、 机械通气检测：机械通气期间，经常检查呼吸机与人工气道是否紧密联接，防止脱开或漏气；观察自主呼吸与辅助通气是否同步。监测潮气量和肺活量；监测气道压力和气道阻力；监测胸肺顺应性和呼吸形式等。722、 拔管指征：生命体征平稳。神志清醒，肌力恢复 。呼吸频率低于35次/分、潮气量大于300ml； 停机0.51小时后动脉血气检查正常。733、 拔管后的护理：持续氧气吸入，保持血氧饱和度在95%以上。74 雾化吸入，根据病人需要随时雾化，每次时间不超过20分钟。75 胸部理疗：鼓励病人咳嗽，通过背部拍击和震动等胸

20、部理疗技术促进痰液排出。每12h变换体位，有助于改善通气和血流灌注，促进某些肺段的痰液引流。必要时吸痰。76 应注意观察以下几方面：1、 是否有P搏，形态及高度宽度。2、 P-R间期正常，缩短或延长 。3、 每一个P波后面向应有QRS波。774、 QRS波型是否正常。5、 注意发现各种异常波型。6、 排除肌肉颤动及交流电影响。及时发现并鉴别各种严重心律失常，及时处理，预防室颤的发生 78 1、 持续监测血压，每15分钟纪录，掌握其动态变化。观察动脉搏动曲线。792、 发现血压上升或下降接近临界水平时，立即分析原因，通知医生及时处理。803、 动脉穿刺管道通过换能器与监护仪连接调试好零点。814

21、、 间断用2肝素冲管，防止血液凝固，保持管道通畅，以监测出符合实际的压力曲线，但要注意避免用肝素过量或浓度太高而是血液肝素化。825、 压力曲线高低不均时，提示每搏输出量不等，此时血压高低不均。当曲线幅度低平时，可能是管道部分阻塞，应及时抽出血块疏通。836、 穿刺针、管道及三通应连接紧密，防止脱开出血。847、 测压、取血及调试零点操作过程中，严防进气引起气拴。858、 定时观察肢端颜色、温度、是否肿胀等。如出现以上症状时，立即拔掉测压管进行处理。869、 拔针时要局部压迫510分钟，然后用纱布宽胶布加压固定，防止出血。87 2 O88 1、 每次测压前均应调整零点：零点应对准腋中线与第四肋

22、间的交叉点。892、 间歇正压辅助呼吸的患者，吸气压25cmH2O时胸内压增高，影响静脉压值，测压时应脱开呼吸机。咳嗽、咳痰、呕吐、躁动、抽搐或用力等均影响中心静脉压的水平，应在安静1015分钟后再测。903、 测压通路应尽量避免和血管活性药物通路，以免测压时药物中断引起病情波动。一般每3060分钟测压一次。914、 严格无菌操作，以防止感染或血栓形成。925、 从中心静脉通路大量输血而血压不升时，应拍床旁x光片，了解血液是否输入胸腔。93根据中心静脉压与血压及尿量的关系，判断病人的心功能及血容量。 94 多巴胺，小剂量25ug/(kg.min)时刺激多巴胺受体，对心率和血压无明显影响；中等剂

23、量510ug/(kg.min)主要作用 受体，增加心肌收缩力和提高心率作用；较大剂量10ug/kg.min起肾上腺素能作用，使外周血管、肾脏和内脏血管收缩。95异 丙 肾 上 腺 素 ， 常 用 量 为0.050.5ug/kg.min.96硝普钠的剂量为0.55ug/kg.min.97硝酸甘油的剂量为0.21ug/kg.min.981、 保持引流管通畅，防止引流管 脱 开 、 受 压 、 折 曲 。 每1530分钟积压引流管1次。992、 渗液多时即第一小时超过150ml,应监测ACT值（激活全血凝固试验），必要时给与鱼精蛋白中和，注意监测引流液的颜色和浓度。1003、 准确记录单位时间渗出液

24、量、颜色、浓度、速度、有无血块，渗出。量多时应每15分钟或30分钟记录1次。引流液量每小时200ml以上，连续3小时应考虑开胸止血。1014、 每日更换引流瓶，并记录量；注意无菌原则。1025、 如胸腔无积气或积液，且引流液渐转为淡红色或黄色液体，每日50ml,派X光片，无明显的积液时，即可拔掉引流管。103 i. 严格执行无菌操作规程，保持导尿管通畅，防止导尿管折曲。 ii. 观察尿量，尿色，每3060分钟记录尿量1次。正常尿量为2ml/kg.h,根据尿量应用利尿剂。 iii. 保留尿管2天以上，每2小时开放1次，失当保持膀胱的充盈。1041、 手术当日每12小时测体温1次，根据体温给予保暖

25、或降温。体温37.5,应用冰袋降温。2、 观察皮肤的颜色、温度、湿度、动脉搏动，了解末梢循环状态，浮肿程度及利尿剂的效果。明确是否有皮疹出现。3、 及时翻身变换体位，预防褥疮的发生。 105 观察瞳孔大小及左右是否对称，对光反射的情况，角膜反射等，上下肢肌张力及有无痉挛，对刺激的反应等。 106 1071、 术后接受辅助呼吸的患者，常规保留胃管，持续开放，、重力引流。1082、 保留胃管应连接到有刻度的塑料袋内，必要时接负压吸引。1093、 当胃管堵塞时应检查是否脱出，盘折于鼻咽腔后等情况，如有应调整位置后在固定，或注水冲洗，必要时更换胃管。1104、 准确记录胃液量及颜色，血性胃液时，应通知

26、医生，协助分析原因，及时处理。1115、 拔除气管插管前，应彻底抽净胃内容物，防止拔管时呕吐，引起误吸。气管插管拔出后应拔掉胃管， 拔管时应边吸引边外移。1121、 重症体外循环术后患者应保留34条静脉通路，其中必须至少有一条中心静脉通路，以便监测中心静脉，急救时给药或高浓度补钾。中心静脉通路堵塞或脱出时应立即重新建立，以免影响急救和监测。1132、 为了便于病人下肢活动，预防肺动脉栓塞等并发症，静脉通路均应建于上身，如颈内静脉、锁骨下静脉等。其他静脉通路也尽量用留置针以便以保留。1143、 当患者静脉通路比较多时应根据病情控制入量，应按病情及需要计算每小时入量，以防止由于单位时间内入量过多增

27、加容量负荷而引起泵衰竭，或由于控制过度，容量不足引起的循环衰竭。1154、 为了计量准确，特别是婴幼儿，输液用微量泵。1165、 凡需持续用各种敏感度强的药物，如升压药、当心律失常药、扩张血管药物等一律使用微量泵输入，达到用药剂量准确、规范化，又可控制液体量的目的。1176、 熟悉常用药物的药理性能、配伍禁忌、用药途径和给药方法等。如西地兰与钙剂有协同作用，使用两种药物应间隔一定时间。苯妥英钠、安定等只能用注射用水稀释，氯化钾不可直接静脉推入，以免心脏于舒张期停跳，速尿、利尿酸钠等应直接从静脉推入。西地兰、乙胺碘呋酮等强心纠正心律制剂须稀释后再监护心律的同时缓慢推入。氯化钙不可从输血通路给药。

28、1187、 升压药，血管扩张剂及抗心律失常药要求不间断输入的药物，最好从中心静脉通路输入，同时必须在药液全部输入前配好备用。更换这些药时，应将微量泵暂时关掉，换好注射器后，再将泵的开关打开，以免因操作而引起血压的波动或心律紊乱。1198、 严格无菌技术预防感染，保持静脉通路通畅。 1201、 使用前应检察起搏器功能，并准备好同型号电池备用。1212、 起搏器应固定于合适的位置，起搏导线及起搏器要连接紧，防止脱开发生意外。1223、 持续监测心律，观察起搏器性能及效果。1234、 常规每日清晨或必要时描记心电图，如有可能暂时停用起搏器，描记和了解自主心律情况，但必须慎重。1245、 有起搏信号不

29、起搏时，首先应考虑电池耗尽，其次应考虑是否起搏值偏低，如确系此原因，可适当提高起搏阈值到能够起搏位置。1256、 心率或心律恢复的早期，不应停用起搏器，而应继续保留自搏心率的起搏频率，防止心率或心律再度异常发生意外。1267、 使用起搏器的病人在打开起搏器之前应将频率调在90次/分。电压、起搏阈值应从高往低调至能起搏为止。1271、 换机械瓣后，需要终身抗凝。每天定时服药，一般情况下，不可随便停药。生物瓣抗凝36个月后逐渐减量，12周内停完。1282、 出院后一定要每隔12月到就近的大医院检查一次凝血酶原时间，作为调整抗凝药剂量的根据，保证抗凝的稳定。1293、 凝血酶原时间要求达到比正常对照的凝血