机械通气撤机循证指南

1、机械通气的撤离循证指南机械通气的撤离循证指南廖春燕廖春燕内容提要内容提要n定义定义3/28机械通气的撤离机械通气的撤离: : 指逐渐减少呼吸支持的程度，逐渐指逐渐减少呼吸支持的程度，逐渐恢复或促进患者自主呼吸，直至最终完恢复或促进患者自主呼吸，直至最终完全脱离机械辅助呼吸，拔除气管导管。全脱离机械辅助呼吸，拔除气管导管。 当导致呼当导致呼衰的衰的病因好转病因好转后后, , 应尽快应尽快开始撤机。开始撤机。延迟撤机延迟撤机将增加医疗费用和将增加医疗费用和机械通气并发症的发生机械通气并发症的发生; ; 过早撤机过早撤机又可又可导致撤机失败导致撤机失败, ,增加再插管率和病死率。增加再插管率和病死率

2、。近年来大量文献证实近年来大量文献证实, , 制定制定撤机计划撤机计划能能缩短机械通气时间缩短机械通气时间, , 降低患者的病死率降低患者的病死率4/28机械通气过程机械通气过程入入ICUICU开始开始MVMV撤机可行性撤机可行性判断判断撤机撤机前评价前评价SBTSBT出出ICUICUERS,ATS et al. Eur Respir J 2007; 29: 10331056 SBTSBT：spontaneous breathing trial,spontaneous breathing trial,自主呼吸试验自主呼吸试验失失 败败再插管再插管拔管拔管内容提要内容提要n定义定义n撤机时机的评

3、估撤机时机的评估指南推荐：实施机械通气的原因被除后应开始进行撤指南推荐：实施机械通气的原因被除后应开始进行撤机筛查试验。机筛查试验。(A (A 级级) )-机械通气临床应用指南中华医学会重症医学分会机械通气临床应用指南中华医学会重症医学分会(2006)(2006)撤机筛查试验撤机筛查试验: : 导致机械通气的导致机械通气的病因病因好转或祛除；好转或祛除；氧合指标氧合指标：PaOPaO2 2 /FiO /FiO2 2 150-300150-300；PEEP5-8 PEEP5-8 cmHcmH2 2O O；FiOFiO2 20.4 0.4 ；pH7.25pH7.25；COPDCOPD患者：患者：p

4、HpH7.307.30，PaOPaO2 250mmHg50mmHg，FiOFiO2 20.350.35血流动力学血流动力学稳定，无心肌缺血动态变化，临床稳定，无心肌缺血动态变化，临床上无显著的低血压（不需要血管活性药的治疗上无显著的低血压（不需要血管活性药的治疗或只需要小剂量的血管活性药物，如多巴胺或或只需要小剂量的血管活性药物，如多巴胺或多巴酚丁胺多巴酚丁胺5-10ug/kg/min5-10ug/kg/min）；）；有有自主呼吸自主呼吸的能力。的能力。7/28如何评估初次撤机成功的机率如何评估初次撤机成功的机率222222n肺功能情况,f35 次/min,最大吸气压-20-25 cmH O,

5、VT5 ml/kg,肺活量10 ml/kg,RSBI（浅快呼吸指数f/Vt）105 次/(minL);n意识清醒,即停用镇静剂,或应用镇静剂但意识清醒或稳定的神经科患者。ERS,ATS et al. Eur Respir J 2007; 29: 103310568/28内容提要内容提要n定义定义n撤机时机的评估撤机时机的评估n撤机方法撤机方法n撤机失败撤机失败9/28nSBT(Spontaneous SBT(Spontaneous Breathing Trials)Breathing Trials)Intermittent Mandatory Ventilation)nSIMV+PSVnNPP

6、V(Non-Invasive Positive Pressure Ventilation)nMMV(Mandatory Minute Ventilation)nClosed-Loop Modes10/28指南推荐指南推荐: 通过撤机筛查试验的患者通过撤机筛查试验的患者, , 应进行应进行SBTSBT。(A(A级级)SBT（自主呼吸试验）方法：3 min T 管试验和CPAP 5 cmH2O/PSV 试验 当患者情况超出下列指标时应中止SBT, 转为机械通气: 浅快呼吸指数 8 次/m in 或35 次/m in; 心率 140 次/m in 或变化 4 ml/kg; SaO2 0.90。3 m

7、 in SBT通过后, 继续自主呼吸30120 m in, 如患者能够耐受则可以预测撤机成功, 准备拔除气管插管。11/28T T管通气管通气常用的耐受常用的耐受SBT 的标准的标准SBT SBT 成功的成功的客观指标客观指标SBT SBT 失败的失败的主观临床主观临床评估指标评估指标 动脉血气动脉血气指标指标: (FiO: (FiO2 2 0.40, SpO 0.40, SpO2 2 0.85 0.85 0.90; PaO0.90; PaO2 2505060mmHg; pH 60mmHg; pH 7.32; PaCO7.32; PaCO2 2 增加增加10mmHg); 10mmHg); 血流

8、动力学血流动力学指标稳定指标稳定(HR120(HR120140140次次/m in/m in且且HRHR改变改变20% , 20% , 收缩压收缩压 18090 mm Hg90 mm Hg、血压改变、血压改变 20% , 7.30,PaO2 60mmHgpH7.30,PaO2 60mmHg22/28气道保护能力尚未恢气道保护能力尚未恢复，患者误吸复，患者误吸损伤的上气道发生阻损伤的上气道发生阻塞塞咳嗽反射能力较差，咳嗽反射能力较差，不能有效排出气道分不能有效排出气道分泌物泌物23/28拔管步骤拔管步骤24/28拔管后处理拔管后处理l指导咳嗽指导咳嗽n指导患者呼吸方式、指导患者呼吸方式、体位摆放体位摆放n再插管准备再插管准备25/28拔管后并发症及处理拔管后并发症及处理nn声带麻痹声带麻痹n咽痛、喉痛咽痛、喉痛n气管狭窄：较少见，气管狭窄：较少见，若发生行气管扩张或若发生行气管扩张或狭窄段气管切除术。狭窄段气管切除术。26/28 行有创通气行有创通气超过超过24h?24h?进行试验前评估进行试验前评估选择试验方式、试验选择试验方式、试验持续时间进行持续时间进行SBTSBT是否通过试是否通过试验前评估验前评估? ?是否行是否行SBT?SBT?试验过