后路VERTEX椎弓根钉内固定治疗外伤性寰枢椎不稳的疗效分析

1、后路VERTEX椎弓根钉内固定治疗外伤性寰枢椎不稳的疗效分析温州医科大学附属温岭医院 温岭第一人民医院脊柱外科(317500) 李宏杰 张文斌 莫挺挺 方春养【摘要】 目的：探讨后路椎弓根钉内固定治疗外伤性寰枢椎不稳的临床疗效。方法：回顾性研究2008年1月2013年4月收治的32例外伤性寰枢椎不稳患者，其中不稳定寰椎骨折6例，齿状突型骨折9例，陈旧性齿状突骨折并寰枢椎不稳4例，寰椎横韧带损伤 6例，Hangman 骨折7例。均有枕颈部疼痛，颈部僵硬，活动受限，术前JOA评分为10.2±2.6。所有患者均采用后路椎弓根钉内固定治疗。结果：本组32例患者均顺利完成手术，术后复查X线片及

2、CT，除1例寰椎及2例枢椎椎弓根钉穿破椎弓根外侧壁，其余螺钉位置正常，随访时未发现螺钉松动、移位、断裂及寰枢椎再移位现象，术后6月骨折愈合，植骨融合。无脊髓损伤加重症状，无头晕、头痛等椎动脉缺血症状，术后患者颈部疼痛均自诉明显好转。术后6月JOA评分为15.1±1.8 (P0.05)。结论：后路椎弓根钉内固定是治疗外伤性寰枢椎不稳的一种有效手术方法。【关键词】 寰枢椎；失稳；椎弓根钉；内固定Clinical effect of posterior vertex pedicle screw fixation for treatment of instability of atlanto

3、axial vertebra. /LI Hongjie, ZHANG Wenbing, MO Tingting, et al. Department of Spine Surgery ,Wenling hospital affiliated to Wenzhou medical university, Zhejiang, 317500, P.R.China.【Abstract】 Objective To investigate the effectiveness of posterior vertex pedicle screw fixation for treatment of instab

4、ility of atlantoaxial vertebra. Methods 32 patients with instability of atlantoaxial vertebra from January 2008 to April 2013 undergoing the surgical treatment by posterior vertex pedicle screw internal fixation were reviewed retrospectively. Of these cases, 6 cases were unable atlas fractures, 9 ca

5、ses were odontoid fractures(type ), 4 cases were old odontoid fractures, 6 cases were fragmentation of ligament transversum atlas and 7 cases were Hangman fractures. All cases complained of cervical pain and stiffness. The JOA score was 10.2±2.6 before operation. Results All 32 cases were opera

6、ted successfully. The radiologic follow-up data indicated the position of pedicle screw were fine，except one screw of atlas and two of axis penetrating into the paries lateralis of vertebral pedicle. And all cases got bony fusion,no instrument looseness or breakage was found. All cases felt pain rel

7、ief without clinical exacerbation of spinal cord injury or dizziness, headache because of vertebral artery ischemia. The JOA score was 15.1±1.8 (P0.05). Conclusion Posterior vertex pedicle screw internal fixation is an effective method in dealing with instability of atlantoaxial vertebra.【Key w

8、ords】Atlantoaxial vertebra; Instability; Pedicle screw; Internal fixation上颈椎（C1C2)损伤约占颈椎骨折的47%，占脊柱骨折的 9.8%1。常见的创伤类型包括: 寰椎前、后弓骨折、Jefferson骨折、齿横韧带损伤、枢椎齿状突骨折及Hangman 骨折等，易发生寰枢椎不稳。由这些原因引起的寰枢椎不稳，使高位颈脊髓处于危险状态，往往需要手术治疗以解除压迫，恢复上颈椎的解剖关系，重建其稳定性。我院2008年1月2013年4月行后路VERTEX椎弓根钉内固定治疗外伤性寰枢椎不稳患者32例，取得满意的临床疗效，现报道如下：1

9、 资料与方法1.1 一般资料本组患者共32例，其中男21例，女11例，年龄3271岁，平均53岁，病程1 周26月，平均3周，急性损伤25例，陈旧性损伤7例。致伤原因：交通伤19例，高处坠落伤11例，重物砸伤2例。入院后患者即行颈椎X线、CT及MRI检查，确诊为上颈椎损伤，存在寰枢椎不稳，其中不稳定寰椎骨折6例，齿状突型骨折9例，陈旧性齿状突骨折并寰枢椎不稳4例，寰椎横韧带损伤 6例，Hangman 骨折7例，均有枕颈部疼痛，颈部僵硬，活动受限，5例伴有枕大神经激惹症状，11例伴有脊髓损伤症状，表现为四肢不同程度的感觉运动障碍。颈椎日本骨科协会评分（JOA）为10.2±2.6。1.2

10、 手术方法采用经鼻气管插管全麻，取俯卧位，头固定于颈后路头架上，持续颅骨牵引，透视上颈椎位置，满意后作颈后正中切口，自枕骨结节至颈6棘突，显露寰椎后弓及枢椎侧块，于后弓表面行骨膜下分离，然后用神经剥离子探查椎弓根下缘及内外界，再用神经剥离子探查枢椎椎弓根上面和内缘，注意避免损伤C1、C2间的静脉丛，根据内缘位置直视下确定进钉点，用磨钻打磨进钉点表面皮质骨，保护套筒在直视下逐渐钻入，寰椎进入方向保持与后弓后面垂直，并与后正中线平行，枢椎进入方向向头侧倾斜25°，向中线倾斜1525°，手感在松质骨中走行，深度24mm，再在钉道内放置定位针，C型臂X线机正侧位透视位置满意后，拧入

11、枢法模公司提供的直径3.5mm、钉长24mm VERTEX螺钉，选择合适长度的连接棒，预弯成一定弧度，安装连接棒拧紧螺母。透视复位固定满意后，磨钻打磨寰椎后弓、枢椎椎板及棘突骨皮质，将髂骨块放置在寰椎后弓、枢椎椎板和棘突之间，修复枢椎棘突附着肌，放置引流管后逐层闭合切口。1.3 术后处理创口内置入负压引流 2448小时，静脉滴注抗生素3天，有神经症状的加用甘露醇及激素，术后24天即可在颈围保护下下床活动。颈围外固定3个月，术后复查颈椎正侧位X线片，术后3、6、12个月复查颈椎正侧位X线片，必要时行CT扫描。1.4 疗效判定标准及统计学处理（1）影像学评价：患者术后、3月、6月、12月行颈椎正侧

12、位X线片及CT三维重建检查，评价寰枢椎椎弓根螺钉的置钉结果，判断术后骨折愈合及植骨融合情况；（2）临床疗效评价：评估患者颈部疼痛、活动、脊髓功能恢复，采用JOA评分进行神经功能评定。采用PASW 18.0统计软件包进行数据分析，计量资料采用配对t检验，以P0.05为差异有统计学意义。2 结果本组32例患者均顺利完成手术，手术时间90150min，出血量300800ml。椎弓根螺钉均顺利置入，术后复查X线片及CT，所有患者均获满意复位，颈椎力线恢复正常，除1例寰椎及2例枢椎椎弓根钉穿破椎弓根外侧壁，其余螺钉术后影像学检查显示位置正常，随访时未发现螺钉松动、移位、断裂及寰枢椎再移位现象，术后6月骨

13、折愈合，植骨融合。1例浅表感染患者经多次换药愈合。无脊髓损伤加重症状，无头晕、头痛等椎动脉缺血症状。术后患者颈部疼痛均自诉明显好转，但有不同程度颈部旋转受限。术后6月JOA评分为15.1±1.8 (t=9.322， P0.05)。3 讨论3.1 外伤性寰枢椎不稳的手术必要性 寰枢椎是脊柱运动范围最大的节段，颈椎旋转功能的50%由寰枢椎承担，其稳定性极为重要。外伤、畸形、退变、肿瘤及感染等，可引起齿状突的完整性缺失，寰枢椎之间的连接松弛或断裂，可导致寰枢椎不稳。其中上颈椎外伤是引起寰枢椎不稳的主要原因，以交通事故、重物砸伤头部和高处坠落头部先着地最为多见。患者多数存在诸如枕颈部疼痛、颈

14、部僵硬、活动受限、用手托住头部来使疼痛缓解等局部症状，还可出现枕大神经支配区域麻木、疼痛等激惹症状。诊断这种骨折的重要线索是头面部挫伤。当患者屈颈时寰椎前移，伸颈时寰椎复位或继续后移，脊髓、神经在寰枢椎间受到刺激、压迫而出现临床症状，甚至导致高位截瘫和中枢性呼吸衰竭。手术治疗的目的是解除脊髓、神经压迫，恢复寰枢椎间的解剖关系，重建寰枢椎的稳定性，为损伤脊髓的恢复保持一个良好的内环境。3.2 后路椎弓根钉内固定治疗寰枢椎不稳的优缺点 后路短节段固定是治疗寰枢椎不稳常采用的方法，主要包括Gallie钢丝、Brooks钢丝、Apofix椎板夹、经寰枢椎侧块关节螺钉固定（Magerl术式）及寰椎侧块螺

15、钉等。Gallie钢丝、Brooks钢丝、Apofix椎板夹固定技术均属张力带固定，但钢丝固定强度差，手术操作难度较大，容易发生脊髓损伤的危险，Apofix椎板夹虽然手术操作简单，但固定强度没有改善；经寰枢椎侧块关节螺钉固定（Magerl术式）强度明显优于以往的固定方法，但Magerl螺钉技术要求的进钉角度较大，术前要求解剖复位，手术操作难2；寰椎侧块螺钉须广泛显露寰椎侧块关节，在寰椎后弓下方与枢椎峡部上方有丰富的静脉丛，易导致术中大出血3，而且术中有C2神经根损伤的风险，术后出现颈枕区麻木和顽固性疼痛4。大量的生物力学研究证实寰枢椎椎弓根固定距寰枢椎运动轴心最近，螺钉固定牢固，允许患者早期下

16、地行走，明显优于上述固定方法5、6。而且，寰枢椎椎弓根固定不要求术前解剖复位，可在寰枢关节复位前置入螺钉，术中通过预弯固定棒，利用杠杆原理可对寰枢椎提拉复位；其次，螺钉不会破坏C1、2关节，待骨折愈合后， 拆除内固定，能保留C1、2关节的活动功能7，术中无需绑钢丝，尤其适用于寰椎后弓有缺损的患者，另外，寰椎椎弓根螺钉技术进钉点的位置较侧块技术高，术中推开C2神经根和静脉丛的幅度较小，引起损伤的概率可减少。我院对32例外伤性寰枢椎不稳采用经后路VERTEX椎弓根钉内固定治疗，取得良好疗效，未发生严重的手术并发症，术后螺钉固定可靠，植骨融合良好。但是，该术式也有局限性，大约有25%的人群寰椎椎弓根

17、细小，寰椎后弓与侧块之间骨性结构过薄，不能容纳直径3.5mm的颈椎螺钉8、9。3.3 手术操作要点及注意事项 由于上颈椎特殊的解剖位置，连接颅底与下部颈椎，毗邻呼吸中枢、椎动脉、脊髓、上下神经根，而且变异较大，手术操作难度大，风险高，所以术前需详细了解患者的寰枢椎椎弓根解剖特点，明确有无椎弓根变异，椎弓根钉置入有无禁忌，术前检查发现发育畸形或细小时不予椎弓根螺钉固定，术中需精细操作，注意以下事项：（1）准确置入螺钉首要因素就是选择正确的进钉点，所以X线片及CT的测量在尤为重要，我们的理念是根据每个病例进行个体化设计，确定进钉点与进钉角度。（2）术中应用神经剥离子进行骨膜下剥离，探测椎弓根的内缘

18、，协助确定进钉点（3）直视下螺钉的植入，需要在无血条件下的充分显露，术中需避免寰椎后弓下方与枢椎之间静脉丛的损伤，强调尽量在骨膜下操作，若一旦损伤，可用剪成小块的止血纱布局部压迫止血。（4）适当运用磨钻，去除骨皮质，然后术中应用手锥缓慢钻入，手感在松质骨中走行，结合术中探针探试针道是否穿破。（5）因枢椎椎弓根内壁较厚，探针进针及置钉时应紧贴椎弓根内壁。（6）必须由有丰富临床经验、技术成熟、对上颈椎解剖非常熟悉的脊柱外科医师来完成，最好在影像学引导下进行10，11。参考文献1 Leucht P, Fischer K, Muhr G, et al. Epidemiology of traumati

19、c spine fracturesJ. Injury,2009,40(2):166-172.2 Jacobson ME,Khan SN,An HS. C1-C2 posterior fixation:indications,technique and resultsJ. Orthop Clin North Am,2012,43(1):11-18.3 Goel A,Desai KI,Muzumdar DP. Atlantoaxial fixation using plate and screw method:a report of 160 treated patientsJ. Neurosurg

20、ery,2002,51(6):1351-1357.4 郝定均,贺宝荣,许正伟,等. 寰椎椎弓根螺钉和侧块螺钉技术的临床疗效比较J. 中华骨科杂志,2011,31(12):1297-1303.5 Lapsiwala SB,Anderson PA,Oza A,et al. Biomechanical comparison of four C1 to C2 rigid fixative techniques:anterior transarticular,posterior transarticular,C1 to C2 pedicle,and C1 to C2 intralaminar screwsJ. Neurosurgery,2006,58(3):516-521.6 马向阳,尹庆水,吴增辉,等. 寰枢椎后路四种钉棒固定方法的三维稳定性评价J. 中国脊柱脊髓杂志,2008,18(6):464-468.7 张强华,