iga肾病-科室业务学习

1、12022-6-1IgA肾病22022-6-1IgAIgA肾病概述病因及发病机制临床表现实验室检查病理表现诊断和鉴别诊断治疗预后32022-6-1IgA IgA 肾病的定义及概述42022-6-1IgAIgA或以以IgAIgA为主的免疫复合物为主的免疫复合物在肾小球系膜区沉积（免疫病理）IgA肾病是一组临床病理综合征临床病理综合征最常见最常见的原发性肾小球疾病之一1968年由年由Berger首先提出首先提出Berger病病52022-6-1IgAN的发病概况62022-6-11. 肾活检指征肾活检指征2. 免疫荧光技术免疫荧光技术3. 地域地域 ？4. 种族种族 ？IgAN IgAN 在世界各

2、国发病率不同的原因72022-6-1 儿童患者中20%可发展为ESRD82022-6-1IgA IgA 肾病的病因及发病机制92022-6-1IgAIgA肾病患者IgA1IgA1特性正常IgA1的代谢 IgA1重链有含5个丝氨酸残基的铰链区 N-乙酰半乳糖与这些残基连接 N-乙酰半乳糖与肝脏ASGPR受体结合 肝脏摄取清除IgA1 IgA肾病患者丝氨酸残基半乳糖化障碍 证据: B细胞内半乳糖转移酶活性下降 后果: 肝脏清除IgA减少 IgA容易和肾脏结合IgA肾病患者IgA1分子序列无异常102022-6-1抗原可能来源于粘膜系统可能的抗原来源 呼吸道、消化道、胆道 皮肤IgA肾病的患者IgA

3、1糖基化异常，使其更容易沉积于肾脏112022-6-1抗原的性质病毒 腺病毒、单纯疱疹病毒、副流感病毒3 EB病毒、克萨奇病毒支原体食物目前为止并未在肾小球沉积物中找到抗原成分目前为止并未在肾小球沉积物中找到抗原成分122022-6-1肾脏沉积IgAIgA的特点正常血清IgA中，90%以上是单体IgA1 有少部分粘膜分泌的IgA2IgA肾病病人血清IgA升高 由多聚IgA1升高引起肾脏沉积的IgA是IgA1多聚体(pIgA1)在肾小球系膜IgA沉积区发现J链沉积大多数研究显示糖基化异常的多聚IgA1（pIgA1）的产生可能是IgA肾病发病中的关键环节。132022-6-1病因和发病机制肾小球肾

4、小球IgA1沉积沉积黏膜免疫缺陷黏膜免疫缺陷 骨髓生成骨髓生成pIgA1细胞细胞/生长因子生长因子系系膜细胞增殖膜细胞增殖细胞外基质聚集细胞外基质聚集肾小球硬化肾小球硬化肾小管萎缩肾小管萎缩间质纤维化间质纤维化IL-6PDGF TGF-b1 IgA1分子及受体分子及受体142022-6-1IgAIgA肾病的遗传问题IgAN是一个多基因、多因素复杂性状疾病遗传因素可能在IgAN易感性和病变发展过程的各个环节中都起到重要作用 -家族聚集性IgAN152022-6-1其它小于30%病人有以下抗原的自身抗体 系膜细胞膜抗原; 单链DNA 内皮细胞; 心磷脂少部分病人有IgA-ANCA 不是针对MPO

5、或 PR3部分病人有IgA-纤维粘连蛋白复合物 纤维粘连蛋白可以和胶原结合50%病人有IgA-RF 改变抗原-抗体复合物的溶解性能162022-6-1IgA IgA 肾病的临床表现172022-6-1前驱感染80%有前驱感染 前驱感染后1-2天很快出现肾炎表现20%无明显前驱感染症状182022-6-1血尿40-50%肉眼血尿, 与感染关系密切 可伴尿路烧灼感 非特异症状: 无力、发烧、肌肉疼 腰腹痛 儿童多见，成人少见（结石、肿瘤可能） 伴蛋白尿30-40%镜下血尿 伴或不伴蛋白尿 间断肉眼血尿部分病人没有血尿？192022-6-1蛋白尿g/d: 最多g/d: 70%左右肾病综合征范围蛋白尿

6、: 17%左右肾病综合征: 14%左右202022-6-1水肿肾病性水肿肾炎性水肿212022-6-1高血压早期高血压者少: 5-10%随病程进展高血压者越来越多40岁后30-40%病人有高血压恶性高血压少见222022-6-1肾功能不全急性肾衰竭 II 型新月体肾炎 合并急性肾小管坏死 合并急性间质性肾炎 肾前性 肾后性每年有1-2%进入ESRD232022-6-12010年中华医学会儿科学分会肾脏病学组儿童常见肾脏疾病诊治循证指南孤立性血尿型(复发性肉眼血尿和孤立性镜下血尿型)孤立性蛋白尿型（24h50mg/kg）血尿和蛋白尿型（24h50mg/kg）急性肾炎型肾病综合征型急进性肾炎型慢性

7、肾炎型临床表现多样临床表现多样242022-6-1化验检查尿检 OB/PRO 镜检 变形红细胞肾功能检查30-50%病人血清IgA升高IgA-纤维粘连蛋白复合物(+)IgA1多聚体部分病人出现自身抗体 系膜细胞膜抗原; 单链DNA; IgA-ANCA 内皮细胞; 心磷脂; IgA-RF食物抗体和病原抗体252022-6-1IgA IgA 肾病的病理表现262022-6-1病理表现光学显微镜：最多见是系膜增生性病变 其它可见轻微病变；局灶增生性膜增殖性改变；毛细血管内增生新月体肾炎；局灶节段性肾小球硬化增生硬化性病变免疫荧光：以IgA为主电子显微镜：系膜区团块状电子致密物沉积病理类型多样病理类型

8、多样272022-6-1轻微病变+球囊腔扩大节段系膜细胞和基质增生球囊粘连节段硬化弥漫系膜细胞和基质增生伴节段硬化球性硬化PASX200282022-6-1细胞新月体形成细胞纤维新月体形成纤维新月体形成基底膜增厚PASX200292022-6-1免疫荧光检查 沉积物为IgA1多聚体 可伴少量IgG、IgM沉积 可伴纤维蛋白沉积: 常有新月体 可伴毛细血管襻沉积: 病情较重肾小球系膜区肾小球系膜区IgAIgA沉积为主沉积为主, , 可伴可伴C C3 3沉积沉积302022-6-1电子显微镜检查巨块状电子致密物 系膜区 基底膜312022-6-1型 肾小球 伴有轻度系膜扩大，伴有或不伴有系膜增多

9、无硬化、新月体、球囊粘连肾小管-间质变化 无病变病理分型病理分型322022-6-1型 肾小球 50%出现局灶性系膜增生和硬化 偶有小的新月体肾小管-间质变化 基本正常病理分型病理分型332022-6-1型 肾小球 弥漫系膜增生 有小的新月体形成、球囊粘连肾小管-间质病变 局灶间质水肿，炎症细胞浸润 肾小管萎缩病理分型病理分型342022-6-1型 肾小球 明显弥漫系膜增生、硬化， 45%肾小球有新月体形成肾小管-间质变化 更严重病理分型病理分型362022-6-1IgA IgA 肾病的诊断及鉴别诊断372022-6-1诊断确诊必须依靠免疫病理结果确诊必须依靠免疫病理结果IgAIgA肾病的临床

10、病理特点肾病的临床病理特点 潜伏期短潜伏期短 30-50%30-50%病人血清病人血清IgAIgA升高升高 混合性红细胞尿混合性红细胞尿 腰痛多见腰痛多见 临床表现多样临床表现多样 病理表现多样病理表现多样 以以IgAIgA沉积为主沉积为主 多种病变并存多种病变并存382022-6-1鉴别诊断和其它原因血尿鉴别 链球菌感染后急性肾炎 薄基底膜肾病 Alport Syndrome与继发性肾脏IgA沉积为主的疾病鉴别 强直性脊柱炎 过敏性紫癜 狼疮性肾炎392022-6-1IgA IgA 肾病的治疗原则402022-6-1Kidney Disease Improving Global Outcom

11、es改善全球肾脏疾病预后改善全球肾脏疾病预后KDIGO412022-6-1422022-6-1432022-6-1蛋白尿是决定IgA肾病预后的关键因素 Reich HN, et al. J Am Soc Nephrol 2007, 18: 3177-83蛋白尿蛋白尿g/dg/d6 6个月测定的均值个月测定的均值肾脏存活率442022-6-1452022-6-1462022-6-1472022-6-1ACEI治疗儿童与年轻人IgA肾病66例患者，例患者，935岁，尿蛋白岁，尿蛋白1 3.5 g/d/1.73 m2，CrCl2，终点：，终点：Ccr降低降低30%或或 蛋白尿增加蛋白尿增加3.5 g

12、/dCoppo R, J Am Soc Nephrol 2007; 18: 1880（贝那普利）（贝那普利）482022-6-1492022-6-1激素治疗激素治疗IgAIgA肾病的荟萃分析肾病的荟萃分析Lv J, et al. J Am Soc Nephrol, 2012. Epub ahead of print 502022-6-1激素+雷米普利治疗伴蛋白尿的IgA肾病随机对照临床研究入选标准入选标准* IgA肾病，中度组织损肾病，中度组织损伤（伤（G2）* 蛋白尿蛋白尿1g/d* eGFR50ml/min雷米普利（雷米普利（n=49n=49）* 血压靶目标血压靶目标120/80mmHg*

13、 蛋白尿靶目标蛋白尿靶目标1g/d* 雷米普利起始剂量，每月增加，雷米普利起始剂量，每月增加，直至蛋白尿降至直至蛋白尿降至1g/d激素激素+ +雷米普利（雷米普利（n=48n=48）* 等量的雷米普利等量的雷米普利* 加上口服强的松加上口服强的松6个月个月* 起始剂量起始剂量1mg/kg/d，2个月后每个月后每月减少月减少Manno C, et al. NDT 2009, 24: 3694雷米普利雷米普利激素激素+雷米普利雷米普利0-2-4-6-8平均年平均年GFR下降下降（ml/min）512022-6-1522022-6-1单用糖皮质激素与糖皮质激素联用单用糖皮质激素与糖皮质激素联用硫唑嘌

14、呤治疗硫唑嘌呤治疗IgAIgA肾病肾病联用组副作用的发生率显著增加（ 16.8% vs 5.7% ）Pozzi C, et al. J Am Soc Nephrol, 2010,21: 1783-90Renal survival532022-6-1542022-6-1552022-6-1骁悉治疗IgA肾病 Maes B et al, Kidney Int 2004Frish G et al, NDT 2005Tang S et al, Kidney Int 2005Chen X et al, Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2005562022-6-1Strippoli GF,

15、et al. Am J Kidney Dis. 2003. 41: 1129-39 572022-6-1不建议应用抗血小板药物治疗IgA肾病（2C） 现有研究缺陷现有研究缺陷582022-6-1592022-6-1MCD合并IgA沉积对于肾病综合征病理表现为MCD伴系膜区IgA沉积的患者，治疗方案类似于MCD肾病综合征治疗（2B） Tsukada M, et al. Nihon Jinzo Gakkai Shi. 2003, 45: 681-8. 602022-6-1肉眼血尿相关的AKI 如果肉眼血尿相关的如果肉眼血尿相关的AKIAKI患者在患者在5 5天内肾功能没有天内肾功能没有改善，应当接受重复肾活检（未分级）改善，应当接受重复肾活检（未分级） 对于发生对于发生AKIAKI的的IgAIgA肾病患者，当肉眼血尿发作期肾病患者，当肉眼血尿发作期肾活检证实为只是肾活检证实为只是ATNATN和肾小管内红细胞管型，和肾小管内红细胞管型，建议接受一般性的支持治疗（建议接受一般性的支持治疗（2C2C） 612022-6-1影响影响IgAIgA肾病肉眼血尿相关的肾病