原发性肝癌诊疗规范解读与最新进展

1、原发性肝癌诊疗进展-解读解读2011版原发性肝癌诊疗规范版原发性肝癌诊疗规范郑州大学附属郑州中心医院郑州大学附属郑州中心医院 意义：意义：1.1.提高诊疗水平：教科书、提高诊疗水平：教科书、医学杂志落后；医学杂志落后；2.2.医疗安全：医疗安全：医疗事故处理条例医疗事故处理条例第第2 2条；条；侵权责任法侵权责任法第七章，第七章，5757条、条、6060条。条。医务人员在医疗活动中，违医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。人身损害的事故。意义：意义：

2、1.1.提高诊疗水平：教科书、提高诊疗水平：教科书、医学杂志落后；医学杂志落后；2.2.医疗安全：医疗安全：医疗事故处理条例医疗事故处理条例第第2 2条；条；侵权责任法侵权责任法第七章，第七章，5757条、条、6060条。条。第五十七条第五十七条 医务人员在诊医务人员在诊疗活动中未尽到与疗活动中未尽到与当时的医当时的医疗水平疗水平相应的诊疗义务，造相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。当承担赔偿责任。原发性肝癌原发性肝癌 PLCPLC起病隐匿起病隐匿进展迅速进展迅速治疗困难治疗困难预后较差预后较差20082008年肝癌占年肝癌占全球男性恶性肿瘤发全球

3、男性恶性肿瘤发病率第病率第5 5位位死亡率第死亡率第2 2位位Global cancer statistics.Ca cancer J clin,2011,61:69-90例数例数男性恶性肿瘤排名男性恶性肿瘤排名 20082008年全球年全球Global cancer statistics.Ca cancer J clin,2011,61:69-9020082008年肝癌占年肝癌占全球女性恶性肿瘤全球女性恶性肿瘤发病率第发病率第7 7位位死亡率第死亡率第6 6位位例数例数女性恶性肿瘤排名女性恶性肿瘤排名20082008年全球年全球n全球范围内，每年新发全球范围内，每年新发74.874.8万，死

4、亡万，死亡69.669.6万。我国为万。我国为高发区，占全球的高发区，占全球的50%50%。其中江苏启东和广西扶绥发病。其中江苏启东和广西扶绥发病率最高。率最高。n男女之比为男女之比为2 25 5：1 1。n发病年龄：可发于任何年龄，以发病年龄：可发于任何年龄，以40404949岁为最多。岁为最多。原发性原发性肝癌肝癌一、病毒性肝炎n在我国，慢性病毒性肝炎是原发性肝癌的主要病因。原发性在我国，慢性病毒性肝炎是原发性肝癌的主要病因。原发性肝癌患者中约肝癌患者中约1/31/3有慢性乙肝史。有慢性乙肝史。nHBV-DNAHBV-DNA可以整合到宿主肝细胞的可以整合到宿主肝细胞的DNADNA中，中，我

5、国肝癌患者中单我国肝癌患者中单纯整合型纯整合型HBV-DNAHBV-DNA占占51.1%51.1%，HBVHBV的的X X基因可改变肝细胞的基因基因可改变肝细胞的基因表达。表达。n丙型肝炎病毒（丙型肝炎病毒（HCVHCV）感染目前已成为原发性肝癌的主要原因）感染目前已成为原发性肝癌的主要原因之一；我国之一；我国HCCHCC中中5%5%8% HCV8% HCV阳性（对照阳性（对照0 02%2%）。）。X1/31/3慢性肝炎病史慢性肝炎病史30 - 50 年年死亡死亡Adapted from Feitelson, Lab Invest 1994慢性乙肝病毒感染的自然史慢性乙肝病毒感染的自然史Che

6、n Y. Hepatology 2010; 51:435 规范规范筛查：筛查：对于对于4040岁的男性或岁的男性或5050岁女性，具有岁女性，具有HBVHBV和和/ /或或HCVHCV感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，一般是每隔一般是每隔6 6个月进行一次检查。个月进行一次检查。 AFP AFP是我国筛查的重点标志物是我国筛查的重点标志物 二、肝硬化二、肝硬化n原发性肝癌合并肝硬化者占原发性肝癌合并肝硬化者占50509090，多为乙型，多为乙型病毒性肝炎后的大结节性肝硬化。肝硬化病人合并病毒性肝炎后的大结节性肝硬化。肝硬化病人合

7、并肝癌可达肝癌可达49.9%49.9%，特别是大结节型肝硬化占，特别是大结节型肝硬化占73.3%73.3%n近年发现丙型病毒性肝炎发展成肝硬化的比例并不近年发现丙型病毒性肝炎发展成肝硬化的比例并不低于乙型病毒性肝炎。低于乙型病毒性肝炎。n在欧美，肝癌常发生在酒精性肝硬化的基础上。在欧美，肝癌常发生在酒精性肝硬化的基础上。n一般认为，血吸虫病性肝纤维化、胆汁性和淤血性一般认为，血吸虫病性肝纤维化、胆汁性和淤血性肝硬化与原发性肝癌无关。肝硬化与原发性肝癌无关。 三、黄曲霉毒素三、黄曲霉毒素n被黄曲霉菌污染产生的霉玉米和霉花生能致肝癌，因为黄曲被黄曲霉菌污染产生的霉玉米和霉花生能致肝癌，因为黄曲霉素

8、的代谢产物黄曲霉素霉素的代谢产物黄曲霉素B1B1（AFB1AFB1）有强烈的致癌作用。）有强烈的致癌作用。 n流行病学调查发现在粮油、食品受流行病学调查发现在粮油、食品受AFB1AFB1污染严重的地区，肝污染严重的地区，肝癌发病率也较高，癌发病率也较高，AFB1AFB1可能是某些地区肝癌高发的因素。可能是某些地区肝癌高发的因素。nAFB1AFB1可能影响可能影响rasras、c-fosc-fos、P53P53、SurvivinSurvivin等基因的表达而等基因的表达而发生肝癌。发生肝癌。nAFB1AFB1与与HBVHBV感染有协同作用感染有协同作用。 四、饮用水污染四、饮用水污染 n肝癌高发

9、区启东，肝癌发病率：饮池塘水的居民肝癌高发区启东，肝癌发病率：饮池塘水的居民饮井水饮井水的居民。的居民。n池塘中生长的蓝绿藻产生的藻类毒素可污染水源，与肝癌池塘中生长的蓝绿藻产生的藻类毒素可污染水源，与肝癌有关。有关。 蓝绿藻蓝绿藻五、遗传因素五、遗传因素 n在高发区肝癌有时出现家族聚集现象，尤以共同生在高发区肝癌有时出现家族聚集现象，尤以共同生活并有血缘关系者的肝癌罹患率高，可能与肝炎病活并有血缘关系者的肝癌罹患率高，可能与肝炎病毒垂直传播有关，但尚待证实；毒垂直传播有关，但尚待证实；n另有研究结果提示，抗胰蛋白酶缺乏症病人发生另有研究结果提示，抗胰蛋白酶缺乏症病人发生HCCHCC的危险性增

10、加；的危险性增加；nHCCHCC与血色素沉着症的联系，仅仅存在于那些患此病与血色素沉着症的联系，仅仅存在于那些患此病且能长期生存，以致发生肝硬化的病人。且能长期生存，以致发生肝硬化的病人。六、其他六、其他n可疑的致癌物质，如一些化学物质：亚硝胺类、偶可疑的致癌物质，如一些化学物质：亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药等。氮芥类、有机氯农药等。n肝小胆管中的华支睾吸虫感染可刺激胆管上皮增生肝小胆管中的华支睾吸虫感染可刺激胆管上皮增生，为导致原发性胆管细胞癌的原因之一。，为导致原发性胆管细胞癌的原因之一。n嗜酒、硒缺乏和遗传易感性也是重要的危险因素。嗜酒、硒缺乏和遗传易感性也是重要的危险因素。n幽门螺杆

11、菌（幽门螺杆菌（HP)HP)感染可能是危险因素之一。感染可能是危险因素之一。HP华支睾吸虫病病理理学学特特征征大大体体分分型型特点：特点：5CM,5CM,最多见；巨块型最多见；巨块型 10CM10CM。多为圆形、质硬，。多为圆形、质硬，呈膨胀性生长。肿块边缘可有小的卫星灶。此类癌组织易发呈膨胀性生长。肿块边缘可有小的卫星灶。此类癌组织易发生液化、坏死和出血，引起肝破裂、腹腔内出血等并发症。生液化、坏死和出血，引起肝破裂、腹腔内出血等并发症。巨巨 块块 型型结节型结节型5CM5CM，结节多数在肝右叶，结节多数在肝右叶与四周组织的分界不如巨与四周组织的分界不如巨块型清楚。常伴有肝硬化。块型清楚。常

12、伴有肝硬化。小肝癌小肝癌孤立的，孤立的， 3CM3CM；或相邻之；或相邻之和和 3CM3CM。小癌边界清楚，。小癌边界清楚，常有明显的包膜，病理分化常有明显的包膜，病理分化相对较好。相对较好。n弥漫型弥漫型 n有米粒至黄豆大小有米粒至黄豆大小的癌结节散布全肝，的癌结节散布全肝，肉眼不易与肝硬化肉眼不易与肝硬化区别，肝大不明显，区别，肝大不明显，甚至反可缩小。患甚至反可缩小。患者往往因肝功能衰者往往因肝功能衰竭死亡。竭死亡。n此型最少见。此型最少见。http:/块块 状状 型型结节型结节型小肝癌小肝癌90%少见少见 10%n注：本文所指的注：本文所指的“肝癌肝癌”主要是指主要是指HCC组组织织学

13、学分分型型病理特点：病理特点：此型约占肝癌的此型约占肝癌的90%90%。由肝细胞发展而。由肝细胞发展而来，癌细胞呈多角形或圆形，排列成巢或索间有丰来，癌细胞呈多角形或圆形，排列成巢或索间有丰富的血窦而无间质成分富的血窦而无间质成分。n肝细胞型肝细胞型 病理特点：病理特点：此型约占肝癌的此型约占肝癌的10%10%，由肝内，由肝内胆管细胞发展而来。纤维组织丰富，血管胆管细胞发展而来。纤维组织丰富，血管稀少，为少血供肿瘤。稀少，为少血供肿瘤。n胆管细胞型胆管细胞型 无症状，无体征。无症状，无体征。主要依靠对高危人群进行主要依靠对高危人群进行AFPAFP和和B B超随访发现。超随访发现。 自然病程自然

14、病程： 过去认为过去认为3 36 6月月 现在认为至少现在认为至少2424个月个月 AFPAFP亚临床亚临床临床症状临床症状晚期晚期死亡死亡 1010月月 8 8月月 4 4月月 2 2月月 一、临床症状一、临床症状 亚临床或早期肝癌亚临床或早期肝癌 一、临床症状一、临床症状肝区疼痛、肝肿大肝区疼痛、肝肿大1 50%，多为持续性右上腹胀痛或钝痛，多为持续性右上腹胀痛或钝痛；癌结癌结节破裂节破裂出血出血可剧痛，可剧痛，并引起腹膜刺激征。并引起腹膜刺激征。 生长缓慢者可无痛。生长缓慢者可无痛。消化道症状消化道症状2 食欲减退食欲减退，餐后，餐后饱胀，恶心、呕吐和腹泻等症状饱胀，恶心、呕吐和腹泻等症

15、状。缺乏特异性缺乏特异性, 易被忽视。易被忽视。 一一、临床症状、临床症状 肝癌晚期肝癌晚期3黄疸、出血倾向、上消化道出血、肝性脑病以及黄疸、出血倾向、上消化道出血、肝性脑病以及肝肾功能衰竭等肝肾功能衰竭等 肝外转移灶症状肝外转移灶症状4肺部转移肺部转移：咳嗽、咯血；咳嗽、咯血；胸膜转移胸膜转移：胸痛和血性胸腔积液；胸痛和血性胸腔积液；骨转移骨转移：骨痛或病理性骨折等。骨痛或病理性骨折等。 一一、临床症状、临床症状 全身表现全身表现5进行性消瘦，进行性消瘦，乏力。乏力。发热，发热，少数晚期患者可呈现恶液质状况。癌少数晚期患者可呈现恶液质状况。癌性热性热多为低热多为低热, 38，少见少见高热高热

16、, 表现类似肝脓肿，表现类似肝脓肿，但但发热前无发热前无寒战，抗生素治疗无效。寒战，抗生素治疗无效。伴癌综合症伴癌综合症6内分泌或代谢紊乱的症候群。多样内分泌或代谢紊乱的症候群。多样，无，无特异性特异性。自发性自发性的的低血糖低血糖, 10-30%红细胞增多症红细胞增多症 210%； 少见：少见：高脂血症、高钙血症、高脂血症、高钙血症、高高纤维蛋白原血症纤维蛋白原血症等等。黄疸黄疸蜘蛛痣蜘蛛痣腹水腹水上消化道出血上消化道出血肝昏迷肝昏迷出血倾向出血倾向血管杂音血管杂音2中晚期肝癌最为常见。进行性肿大，质地坚硬、表面中晚期肝癌最为常见。进行性肿大，质地坚硬、表面凹凸不平，压痛或叩痛。凹凸不平，压

17、痛或叩痛。 二、临床体征二、临床体征 肝脏肿大肝脏肿大 肝肿大1肝癌血管丰富而迂曲，动脉骤然变细或因癌块压迫肝癌血管丰富而迂曲，动脉骤然变细或因癌块压迫肝动脉及腹主动脉，肝动脉及腹主动脉，约半数病人可听诊到吹风样血约半数病人可听诊到吹风样血管杂音管杂音；此体征具有重要的诊断价值，但不适合早；此体征具有重要的诊断价值，但不适合早期诊断。期诊断。黄疸黄疸3晚期出现晚期出现 肝细胞性肝细胞性 / 阻塞性（侵犯、压迫、阻塞胆管）阻塞性（侵犯、压迫、阻塞胆管）。 二、临床体征二、临床体征门静脉高压征象门静脉高压征象4多有肝硬化背景，多有肝硬化背景， 表现脾脏肿大、。腹腔积液为表现脾脏肿大、。腹腔积液为晚

18、期表现，晚期表现， 途途 径径转转 移移 部部 位位肝内转移肝内转移 肝内血行转移发生最早，也最常见，很容易侵犯门肝内血行转移发生最早，也最常见，很容易侵犯门静脉分支形成癌栓，脱落后在肝内引起多发转移灶。静脉分支形成癌栓，脱落后在肝内引起多发转移灶。肝外转移肝外转移血行转移：血行转移：肺近肺近50%50%，其他，其他: :胸膜、肾上腺、肾脏及胸膜、肾上腺、肾脏及骨骼等部位。骨骼等部位。淋巴转移：淋巴转移：肝门淋巴结的最多，也可转移至胰、脾肝门淋巴结的最多，也可转移至胰、脾和主动脉旁淋巴结。远处：锁骨上淋巴结。和主动脉旁淋巴结。远处：锁骨上淋巴结。种植转移：种植转移： 少见，偶见腹膜、膈等。少见

19、，偶见腹膜、膈等。 三、浸润和转移三、浸润和转移四、常见并发症四、常见并发症肝性脑病消化道出血上消化道出血肝性肾病肝癌结节破裂出血继发感染肺炎肺炎肠道肠道感染感染真菌真菌感染感染败血败血症症终末期表现，占死因终末期表现，占死因34.9%34.9%n占死因占死因15.1%15.1%n发生率发生率9%9%14%14%，死因的，死因的10%10%血液生化检查血液生化检查肿瘤标志物检查肿瘤标志物检查影像学检查影像学检查肝穿刺活检肝穿刺活检 超声超声CTCTMRIMRIDSADSAPET-CTPET-CTECTECT 一一.血液生化检查血液生化检查ASTAST、ALTALT、AKPAKP、LDHLDH、

20、胆红素、胆红素 白蛋白白蛋白乙肝表面抗原（乙肝表面抗原（HBsAgHBsAg）阳性或乙肝五项定量检查）阳性或乙肝五项定量检查阳性阳性丙肝抗体丙肝抗体阳性阳性HBV DNA HBV DNA 和和HCV mRNAHCV mRNA可以反映肝炎病毒载量。可以反映肝炎病毒载量。二肿瘤标志物检查二肿瘤标志物检查 肝脏肿大肝脏肿大AFPAFP用于肝癌的普查、早期诊断、术后监测和随访。用于肝癌的普查、早期诊断、术后监测和随访。诊断标准：诊断标准：AFP400g/LAFP400g/L超过超过1 1个月，或个月，或200g/L200g/L持续持续2 2个月个月排除妊娠、生殖腺胚胎癌和活动性肝病后高度怀疑肝癌；关键

21、是影排除妊娠、生殖腺胚胎癌和活动性肝病后高度怀疑肝癌；关键是影像学检查像学检查(CT/MRI)(CT/MRI)是否具有肝癌特征性占位。是否具有肝癌特征性占位。30%-40%30%-40%的肝癌病人的肝癌病人AFPAFP检测呈检测呈阴性，阴性，包括包括ICCICC、高分化和低分化、高分化和低分化HCCHCC，或或HCCHCC已坏死液化者已坏死液化者,AFP,AFP均可不增高。均可不增高。AFPAFP对肝癌诊断的阳性率对肝癌诊断的阳性率60%-7060%-70，仅靠，仅靠AFPAFP不能诊断所有的肝癌。不能诊断所有的肝癌。AFP:AFP:甲种胎儿球蛋白，胚胎肝脏合成。肝癌细胞幼稚合成。甲种胎儿球蛋

22、白，胚胎肝脏合成。肝癌细胞幼稚合成。二肿瘤标志物检查二肿瘤标志物检查 肝脏肿大肝脏肿大其他肿瘤标志物其他肿瘤标志物1.r-GT1.r-GT及及 r-GT r-GT ：与：与AFPAFP无关，小肝癌阳性率为无关，小肝癌阳性率为78.6% 78.6% 2.2.异常凝血酶原（异常凝血酶原（APAP）：放免法，：放免法，250g/L250g/L（+ +），），PHC 67%PHC 67%（+ +），），良性肝病、转移性肝癌少数（良性肝病、转移性肝癌少数（+ +），对亚临床肝癌有早期诊断价值），对亚临床肝癌有早期诊断价值3.3.L-L-岩藻糖苷酶（岩藻糖苷酶（AFU)AFU)：AFPAFP（）及小肝癌（

23、）及小肝癌（+ +）70%70%4.4.酸性同工铁蛋白（酸性同工铁蛋白（AIFAIF）、醛缩酶）、醛缩酶A A（ALD-AALD-A）、）、5-5-核苷酸磷酸二脂核苷酸磷酸二脂酶同工酶酶同工酶- -（5-NPDV5-NPDV）、碱性磷酸酶同工酶）、碱性磷酸酶同工酶I I（ALP- IALP- I）三三. .影像学检查影像学检查超声超声最常用、操作最常用、操作简便简便、直观、无创性、直观、无创性、价廉价廉CT 最重要的方法最重要的方法观察肝癌形态及血供状况、肝癌的检出、定性、分期以及肝癌治观察肝癌形态及血供状况、肝癌的检出、定性、分期以及肝癌治疗后复查疗后复查 典型表现为典型表现为“快进快出型快

24、进快出型”：动脉期呈显著强化，静脉期其强化动脉期呈显著强化，静脉期其强化不及周边肝组织，而在延迟期则造影剂持续消退不及周边肝组织，而在延迟期则造影剂持续消退 MRI对肝癌病灶内部的组织结构变化如出血坏死、脂肪变性以及包膜对肝癌病灶内部的组织结构变化如出血坏死、脂肪变性以及包膜的显示和分辨率均优于的显示和分辨率均优于CTCT和和USUS。对良、恶性肝内占位，尤其与血管瘤的鉴别，可能优于对良、恶性肝内占位，尤其与血管瘤的鉴别，可能优于CTCT；对于小肝癌对于小肝癌MRIMRI优于优于CTCT； DSA肝脏小病灶及其血供情况，同时进行化疗和碘油栓塞等治疗。肝脏小病灶及其血供情况，同时进行化疗和碘油栓

25、塞等治疗。有创有创PET-CT了解整体状况和评估转移情况，达到早期发现转移病灶的目的，了解整体状况和评估转移情况，达到早期发现转移病灶的目的，了解肿瘤治疗前后的大小和代谢变化了解肿瘤治疗前后的大小和代谢变化 ；昂贵；昂贵ECT有助于肝癌有助于肝癌骨转移骨转移的诊断的诊断 三三. .影像学检查影像学检查PET-CTMRIMRIDSADSA以上为同一肝脏癌以上为同一肝脏癌灶在不同检查手段灶在不同检查手段下的表现下的表现四四.肝穿刺活检肝穿刺活检优优点点获得肝癌的病理学诊断依据以及了解分子标志物等情况，对于获得肝癌的病理学诊断依据以及了解分子标志物等情况，对于明确诊断、病理类型、判断病情、指导治疗以

26、及评估预后明确诊断、病理类型、判断病情、指导治疗以及评估预后 缺点缺点一定的局限性和危险性一定的局限性和危险性,出血、针道转移。出血、针道转移。 病理学诊断标准病理学诊断标准 ： 金标准金标准n临床诊断标准临床诊断标准 具有肝硬化以及具有肝硬化以及 1 1HBVHBV和和/ /或或HCVHCV感染感染典型的典型的HCCHCC影像学特征影像学特征 2 2 2a.肝脏占位直径肝脏占位直径2cm2cm，CTCT和和MRIMRI两项影像学检查两项影像学检查任一项肝癌的特征任一项肝癌的特征（快进（快进快出）快出），即可诊断，即可诊断HCCHCC病理学诊断标准病理学诊断标准 ： 金标准金标准1+2a,1+

27、2a, 1+2b+31+2b+3实体瘤中唯一可临床诊断实体瘤中唯一可临床诊断n临床诊断标准临床诊断标准： 具有肝硬化以及具有肝硬化以及 1 1HBVHBV和和/ /或或HCVHCV感染感染典型的典型的HCCHCC影像学特征影像学特征 2 2 1+2a,1+2a, 1+2b+31+2b+3病理学诊断标准病理学诊断标准 ： 金标准金标准2b.2b.肝占位直径为肝占位直径为1-1-2cm2cm，CTCT和和MRIMRI都显示都显示肝脏占位具有上述肝肝脏占位具有上述肝癌的特征，方可诊断癌的特征，方可诊断HCCHCC血清血清AFP400g/LAFP400g/L持续持续1 1个月或个月或200g/L 20

28、0g/L 3 3持续持续2 2个月，并能排除其他原因引起的个月，并能排除其他原因引起的AFPAFP升高升高 实体瘤中唯一可临床诊断实体瘤中唯一可临床诊断n临床诊断标准临床诊断标准： 具有肝硬化以及具有肝硬化以及HBVHBV和和/ /或或HCVHCV感染感染血清血清AFP400g/LAFP400g/L持续持续1 1个月或个月或200g/L200g/L持续持续2 2个月，并能排除其他原因引起的个月，并能排除其他原因引起的AFPAFP升高升高 典型的典型的HCCHCC影像学特征影像学特征 2b.2b.肝占位直径为肝占位直径为1-1-2cm2cm，CTCT和和MRIMRI都显示都显示肝脏占位具有上述肝

29、肝脏占位具有上述肝癌的特征，方可诊断癌的特征，方可诊断HCCHCC2a.肝脏占位直径肝脏占位直径2cm2cm，CTCT和和MRIMRI两项影像学检查两项影像学检查任一项肝癌的特征任一项肝癌的特征（快进（快进快出）快出），即可诊断，即可诊断HCCHCC1+2a,1+2a, 1+2b+31+2b+321 3病理学诊断标准病理学诊断标准 ： 金标准金标准实体瘤中唯一可临床诊断实体瘤中唯一可临床诊断AFPAFP阳性肝癌阳性肝癌： AFP+胃或胰腺胃或胰腺肝样腺癌肝样腺癌妊娠妊娠胚胎型胚胎型肿瘤肿瘤生殖腺生殖腺肿瘤肿瘤慢性肝病慢性肝病AFPAFP阴性肝癌阴性肝癌：n1. 1.继发性肝癌：继发性肝癌：n

30、. .肝外有原发肿瘤肝外有原发肿瘤 . .常为多发性占位，而常为多发性占位，而HCCHCC多为单发；多为单发； . .典型的转移瘤影像典型的转移瘤影像, ,可见可见“牛眼征牛眼征”； . .增强增强CTCT或或DSADSA造影可见肿瘤血管较少，血供没有造影可见肿瘤血管较少，血供没有HCCHCC丰富；丰富； . .消化道内窥镜或消化道内窥镜或X X线造影检查可能发现胃肠道的原发癌灶病变线造影检查可能发现胃肠道的原发癌灶病变。 AFPAFP阴性肝癌：阴性肝癌： 2. 2. 肝内胆管细胞癌肝内胆管细胞癌(ICC):(ICC): 最有意义的是最有意义的是CTCT增强扫描可见肝脏占位的血供不如增强扫描可

31、见肝脏占位的血供不如HCCHCC丰富，且丰富，且纤维成分较多，有延迟强化现象纤维成分较多，有延迟强化现象, ,呈呈“快进慢出快进慢出”特点，周边有时可特点，周边有时可见肝内胆管不规则扩张；见肝内胆管不规则扩张； 影像学检查确诊率不高，主要依赖手术后病理检查证实。影像学检查确诊率不高，主要依赖手术后病理检查证实。 3. 3.肝肉瘤肝肉瘤 血供丰富的均质实性占位，不易与血供丰富的均质实性占位，不易与AFPAFP阴性的阴性的HCCHCC相鉴别相鉴别 n4. 4.肝脏良性病变肝脏良性病变 肝腺瘤肝腺瘤: 女性多，常有口服避孕药史女性多，常有口服避孕药史,99mTc,99mTc核素扫描延迟相表现为强阳性

32、核素扫描延迟相表现为强阳性 肝血管瘤肝血管瘤: : CT呈“快进慢出” 肝脓肿肝脓肿:有痢疾或化脓性疾病史,有感染表现,压痛点作细针穿刺 肝包虫肝包虫:1.病程较长，进展缓慢，叩诊有震颤即“包虫囊震颤”是特征性表现 2.常有流行牧区居住及与狗、羊接触史 3.包虫皮内试验(Casoni试验)为特异性试验，阳性率达90-95 4.B超检查在囊性占位腔内可发现漂浮子囊的强回声，CT有时可见囊壁 钙化的头结 国际抗癌联盟国际抗癌联盟(UICC)(UICC)T-原发病灶原发病灶T1：单发肿瘤，没有血管浸润：单发肿瘤，没有血管浸润 ；T2：单发肿瘤：单发肿瘤,没有血管浸润；多发肿瘤，最大没有血管浸润；多发

33、肿瘤，最大者直径者直径5cm；T3多发肿瘤，最大者直径多发肿瘤，最大者直径5cm，侵及门静脉或肝静脉主要分支；，侵及门静脉或肝静脉主要分支；T4：侵及除胆囊以外的临近器官，穿透脏腹膜。：侵及除胆囊以外的临近器官，穿透脏腹膜。N-区域淋巴结区域淋巴结N0：无淋巴结转移；：无淋巴结转移；N1：区域淋巴结转移：区域淋巴结转移M-远处转移远处转移M0：无远处转移；：无远处转移；M1：有远处转移：有远处转移分期：分期：I期：期：T1N0M0；II期：期： T2N0M0；IIIA期：期：T3aN0M0；IIIB期：期： T3bN0M0； IIIC期期T4N0M0； IVA期：任何期：任何T ，N1M0；

34、IVB期：期： 任何任何T，任何，任何N，M11.TNM分期分期(2010年年)TNM分期对肝癌的发展描述详细分期对肝癌的发展描述详细, 最为规范，然而国际上认可度较低最为规范，然而国际上认可度较低多数肝癌患者合并严重的肝硬化多数肝癌患者合并严重的肝硬化, 治疗时非常强调肝功能代偿，该分期没有治疗时非常强调肝功能代偿，该分期没有对肝功能进行描述；对肝功能进行描述；血管侵犯对于血管侵犯对于HCC治疗和预后至关重要，在手术治疗前难以准确判断。治疗和预后至关重要，在手术治疗前难以准确判断。BCLC主要包含了四类预后因素（主要包含了四类预后因素（1）病人的一般状态（）病人的一般状态（2）肿瘤的状态（）

35、肿瘤的状态（3）肝功能状态（肝功能状态（4）可供选择的治疗方法。）可供选择的治疗方法。在手术指征上过于严格，国内未推广。在手术指征上过于严格，国内未推广。2.BCLC分期巴塞罗那分期巴塞罗那(2010年年)国际抗癌联盟国际抗癌联盟(UICC)(UICC)期别期别PSPS评分评分肿瘤状态肿瘤状态 肝功能状态肝功能状态治疗方法治疗方法肿瘤数目肿瘤数目 肿瘤大小肿瘤大小0 0期：极早期期：极早期0 0单个单个2cm2cm没有门脉高压没有门脉高压肝切除术肝切除术A A期：早期期：早期0 0单个单个3 3个以内个以内任何任何3cm3cmChild-Pugh A-BChild-Pugh A-BChild-

36、Pugh A-BChild-Pugh A-BLT/PEI/RFLT/PEI/RFB B期：中期期：中期0 0多结节肿瘤多结节肿瘤任何任何Child-Pugh A-BChild-Pugh A-BTACETACEC C期：进展期期：进展期1-21-2门脉侵犯或门脉侵犯或N1N1、M1M1任何任何Child-Pugh A-BChild-Pugh A-B新药物治疗新药物治疗D D期：终末期期：终末期3-43-4任何任何任何任何Child-Pugh CChild-Pugh C对症治疗对症治疗肝功能肝功能Child-PughChild-Pugh分级分级评分1 12 23 3总胆红素总胆红素(mol(mol

37、L)L)343434-5134-515151血清白蛋白血清白蛋白(g/L)(g/L)353528-3528-352828凝血酶原时间延长凝血酶原时间延长1-31-3秒秒4-64-6秒秒6 6秒秒腹水腹水无无轻度轻度中等量中等量肝性脑病（级）肝性脑病（级）无无1-21-23-43-4注：按积分法，注：按积分法，5-6分为分为A级，级，7-9分分B级，级，10-15分分C级。级。n吲哚氰绿清除实验吲哚氰绿清除实验ICGICG：反映肝细胞摄取能力（有功反映肝细胞摄取能力（有功能的肝细胞量）及肝血流量能的肝细胞量）及肝血流量。ICG-R15ICG-R15（滞留率）（滞留率）正正常值常值12%12%。n

38、采用采用CTCT扫描测定国人的标准残肝体积扫描测定国人的标准残肝体积40%,40%,安全性较安全性较高。高。 手术治疗手术治疗局部治疗局部治疗放射治疗放射治疗全身治疗全身治疗其他治疗其他治疗多学科综合治疗多学科综合治疗以手术为主的综合治疗以手术为主的综合治疗肝肿瘤切除术的今日肝肿瘤切除术的今日 外科无外科无“禁区禁区”！n通过数十年的努力，来之不易！通过数十年的努力，来之不易！n成功之路上挥洒着外科医生的勇气和汗水成功之路上挥洒着外科医生的勇气和汗水,病人和其病人和其亲人的亲人的“血和眼泪血和眼泪” “Blood, Sweat, and Tears”Fortner, Blumgart, J A

39、m Coll Surg, 2001一一.手术治疗手术治疗n肝切除术：肝切除术：根治性切除和姑息性切除根治性切除和姑息性切除 一一 手术治疗：手术治疗：肝切除术和肝移植术肝切除术和肝移植术1.1.彻底性：彻底性：完整切除肿瘤，切缘阴性。完整切除肿瘤，切缘阴性。2.2.安全性：安全性：最大限度保留正常肝组织，降低死亡率和并发症最大限度保留正常肝组织，降低死亡率和并发症 手术基本原则手术基本原则n肝切除术：肝切除术：根治性切除根治性切除和姑息性切除和姑息性切除 一一 手术治疗：手术治疗：肝切除术和肝移植术肝切除术和肝移植术p 无明显心肺肾等重要脏器器质性病变；无明显心肺肾等重要脏器器质性病变；p 肝

40、功能（肝功能（Child-PughChild-Pugh）A A级；级；p 肝储备功能基本正常，肝储备功能基本正常，ICGICG14%;14%;p 无不可切除的肝外转移性肿瘤。无不可切除的肝外转移性肿瘤。根治性肝切除适应症：根治性肝切除适应症：基本情况基本情况根治性肝切除适应症：局部病变根治性肝切除适应症：局部病变u 单发肝癌：边界清楚，单发肝癌：边界清楚，30%30%；若；若30%30%，无瘤侧正常肝，无瘤侧正常肝组织大于组织大于50%50%。u 多发性肿瘤：结节多发性肿瘤：结节33个，且局限在肝脏的一段或一叶内。个，且局限在肝脏的一段或一叶内。n肝切除术：肝切除术：根治性切除根治性切除和姑息

41、性切除和姑息性切除 一一 手术治疗：手术治疗：肝切除术和肝移植术肝切除术和肝移植术p 无明显心肺肾等重要脏器器质性病变；无明显心肺肾等重要脏器器质性病变；p 肝功能（肝功能（Child-PughChild-Pugh）A A级；级；p 肝储备功能基本正常，肝储备功能基本正常，ICGICG14%;14%;p 无不可切除的肝外转移性肿瘤。无不可切除的肝外转移性肿瘤。根治性肝切除适应症：基本情况根治性肝切除适应症：基本情况根治性肝切除适应症：根治性肝切除适应症：局部病变局部病变u 单发肝癌：单发肝癌：边界清楚，边界清楚，30%30%；若；若30%30%，无瘤侧正常肝，无瘤侧正常肝组织大于组织大于50%

42、50%。u 多发性肿瘤：多发性肿瘤：结节结节33个，且局限在肝脏的一段或一叶内。个，且局限在肝脏的一段或一叶内。n肝切除术：肝切除术：根治性切除根治性切除和姑息性切除和姑息性切除 一一 手术治疗：手术治疗：肝切除术和肝移植术肝切除术和肝移植术p 无孤立性癌灶，无孤立性癌灶，5.0cm5.0cm；p 位于位于2626段；段；p 创伤小、失血量小，并发症少；创伤小、失血量小，并发症少；p 技术要求高，尚需和开腹进行前瞻性研究对照。技术要求高，尚需和开腹进行前瞻性研究对照。关于腹腔镜肝切除术：关于腹腔镜肝切除术：郑树国教授会带来微创肝切精彩讲座郑树国教授会带来微创肝切精彩讲座n肝切除术：肝切除术：根

43、治性切除和根治性切除和姑息性切除姑息性切除 一一 手术治疗：手术治疗：肝切除术和肝移植术肝切除术和肝移植术u 3-53-5个多发性肿瘤，超越半肝范围者，行多处局限性切除；个多发性肿瘤，超越半肝范围者，行多处局限性切除；u 肿瘤局限于相邻的肿瘤局限于相邻的2-32-3个肝段或半肝内，无瘤肝组织个肝段或半肝内，无瘤肝组织50%50%以上；以上；u 肝中央区肝中央区( (中叶或中叶或、段段) )肝癌，无瘤肝组织肝癌，无瘤肝组织50%50%以上；以上；u 肝门部有淋巴结转移者，可行淋巴结清扫或术后治疗；肝门部有淋巴结转移者，可行淋巴结清扫或术后治疗；u 周围脏器受侵犯者一并切除的。周围脏器受侵犯者一并

44、切除的。姑息性肝切除适应症：姑息性肝切除适应症：安全前提下，能切就切！安全前提下，能切就切！n肝切除术：肝切除术：根治性切除和根治性切除和姑息性切除姑息性切除 一一 手术治疗：手术治疗：肝切除术和肝移植术肝切除术和肝移植术u 合并门脉癌栓：门静脉主干切开取癌栓术，同时作姑息性肝切除合并门脉癌栓：门静脉主干切开取癌栓术，同时作姑息性肝切除u 合并胆总管癌栓：胆总管切开取癌栓术，同时作姑息性肝切除合并胆总管癌栓：胆总管切开取癌栓术，同时作姑息性肝切除u 合并门脉高压时，可同时或先后解决门脉高压症手术（断流或分合并门脉高压时，可同时或先后解决门脉高压症手术（断流或分流）；流）；姑息性肝切除适应症：姑

45、息性肝切除适应症：安全前提下，能切就切！安全前提下，能切就切！半 肝 切 除病灶切除+切缘门静脉支取癌栓肝切除术肝切除术门静脉切除+对端吻合门静脉切开取栓肝切除术肝切除术一一 手术治疗：手术治疗：肝移植术肝移植术1.1.米兰（米兰（MilanMilan）意大利）意大利19961996：u单个肿瘤直径不超过单个肿瘤直径不超过5cm5cm；u多发肿瘤数目多发肿瘤数目3 3个、最大直径个、最大直径3cm3cm；u不伴有血管及淋巴结的侵犯。不伴有血管及淋巴结的侵犯。 肝移植术标准肝移植术标准过于严格：稍大不做；符合者等待期间肿瘤生长被剔除。供参考一一 手术治疗：手术治疗：肝移植术肝移植术1.1.加州大

46、学旧金山分校（加州大学旧金山分校（UCSFUCSF）标准）标准20012001：u单个肿瘤直径不超过单个肿瘤直径不超过6.5cm6.5cm；u多发肿瘤数目多发肿瘤数目3 3个、最大直径个、最大直径4.5cm4.5cm、总的肿瘤直径、总的肿瘤直径8cm8cm；u不伴有血管及淋巴结的侵犯。不伴有血管及淋巴结的侵犯。 肝移植术标准肝移植术标准适应症略宽，但术前仍难以明确小血管及淋巴的转移情况。适应症略宽，但术前仍难以明确小血管及淋巴的转移情况。中国没有统一的标准。推荐中国没有统一的标准。推荐UCSGUCSG标准。标准。n傅彪傅彪 著名演员著名演员 n肝癌患者肝癌患者n经历经历2次肝移植手术次肝移植手

47、术n仍不幸病逝仍不幸病逝移植现状：移植现状：每年每年150150万待移植，其中只有万待移植，其中只有1 1万人移植。万人移植。20102010年后，推荐器年后，推荐器官捐献，截止目前，仅官捐献，截止目前，仅918918例捐献。例捐献。因此因此: :能切除者，均可；中晚期能切除者，均可；中晚期“不提倡、不优先不提倡、不优先”原则。原则。二二 .局部治疗局部治疗 局部治疗局部治疗局部消融治疗局部消融治疗肝动脉介入治疗肝动脉介入治疗无水酒精无水酒精PEIPEI微波消融微波消融MWAMWA射频消融射频消融RFARFA肝动脉栓塞化疗肝动脉栓塞化疗TACETACE肝动脉栓塞肝动脉栓塞TAETAE肝动脉化疗

48、肝动脉化疗TAITAI烧死烧死药死药死固死固死饿死饿死冷冻治疗冷冻治疗氩核刀氩核刀冻死冻死n单发肿瘤，最大径单发肿瘤，最大径5cm5cm；n或肿瘤数目或肿瘤数目3 3个，且最大直径个，且最大直径3cm3cm。n无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移。无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移。n肝功能分级为肝功能分级为Child-Pugh AChild-Pugh A或或B B级级。n有有大于上述标准，姑息治疗的一项。大于上述标准，姑息治疗的一项。二二 .局部治疗局部治疗能手术者，倾向手术治疗能手术者，倾向手术治疗。争议（1 1）不能手术切除的中晚期肝癌患者；）不能手术切除的中晚期肝癌患者；（2 2

49、）可以手术切除，但由于其他原因）可以手术切除，但由于其他原因 ( (如高龄、严重肝硬化等如高龄、严重肝硬化等) )不能或不愿接受不能或不愿接受手术的患者。手术的患者。 术后防止复发或复发者；术后防止复发或复发者； 先栓塞，肿瘤缩小再手术。先栓塞，肿瘤缩小再手术。 腹腔干腹腔干股动脉股动脉导管导管二二 .局部治疗局部治疗肝癌肝癌 国内经验表明：肝动脉介入治疗对于包膜比较完整的巨块型肝癌和大肝癌具有一定的效果，但是对于可以手术切除的肝癌，优先选择外科切除。三维适形放疗（三维适形放疗（3DCRT3DCRT）调强适形放疗（调强适形放疗（IMRTIMRT）立体定向放疗（立体定向放疗（SBRTSBRT）

50、三三 .放射治疗放射治疗四四 . .系统治疗（全身治疗系统治疗（全身治疗） u 一、分子靶向药物治疗：一、分子靶向药物治疗：索拉非尼索拉非尼u 二、系统化疗（全身化疗二、系统化疗（全身化疗）u 1. 1.亚砷酸注射亚砷酸注射 2 2.FOLFOX.FOLFOX 方案方案 u 三、中医药治疗三、中医药治疗u 四、其他治疗四、其他治疗 ： 胸腺肽胸腺肽11可以增强机体的免疫功能，具有辅助抗可以增强机体的免疫功能，具有辅助抗病毒和抗肿瘤作用；病毒和抗肿瘤作用； 乙型病毒性肝炎相关乙型病毒性肝炎相关HCCHCC患者切除术后，长期应用患者切除术后，长期应用干扰素及其长效制剂作为辅助治疗干扰素及其长效制剂

51、作为辅助治疗 五五 肝癌多学科综合治疗模式肝癌多学科综合治疗模式 内科内科外科外科影像科影像科病理科病理科肿瘤科肿瘤科介入科介入科放疗科放疗科护理等护理等五五 肝癌多学科综合治疗模式肝癌多学科综合治疗模式 HCCHCCPS 0-2PS 0-2PS 3-4PS 3-4血管侵犯血管侵犯Child-Pugh CChild-Pugh C无有全身状况全身状况肝功能肝功能肝外转移肝外转移Child-Pugh A/BChild-Pugh A/B无有肿瘤数目肿瘤数目支持对症治疗 支持对症治疗 肝移植 TACE放疗分子靶向治疗系统化疗TACE手术切除放疗分子靶向治疗 系 统 化 疗1个2、3个4个肿瘤大小肿瘤大小3cm3cm治疗选择治疗选择TACE手术切除+局部消融肝移植手术切除 局 部 消 融3cm肝移植手术切除TACE+消融肝移植 5cm5cmHCCHCCPS 0-2PS 0-2PS 3-4PS 3-4血管侵犯血管侵犯Child-Pugh CChild-Pugh C无有全身状况全身状况肝功能肝功能肝外转移肝外转移Child-Pugh A/BChi