临床医师基础导学示范课讲义

1、呼 吸 系 统概 述试题特点：呼吸系统考题难度和考试题目数量介于循环系统和消化系统之间，比循环系统简单，比消化系统题目数量少。可以以A1、A2、B1、A3/A4型题出现。新改版的呼吸系统疾病包括内外科中呼吸系统的所有疾病。今年呼吸系统新增内容有：肺炎球菌肺炎的并发症、继发性和特发性肺动脉高压、肺癌、肺血栓栓塞；删除内容有：COPD临床分型。呼吸系统疾病可以分为以下这么几部分： 肺炎 肺脓肿肺部感染性疾病 检查方法：X线肺结核 支气管扩张 COPD肺动脉高压肺源性心脏病与肺功能异常有关的疾病 检查方法：肺功能哮喘 急性呼吸衰竭呼吸衰竭 检查方法：血气分析慢性呼吸衰竭 肺癌 CT、支气管镜新增内容

2、 肺血栓栓塞 肺通气/灌注扫描 胸腔积液、脓胸与胸腔有关的疾病 胸部损伤本讲义特点：划线部分为考试重点和出题点，在时间有限的情况下，复习时只需看划线内容，这将节省您大量复习时间，提高复习效率。只要牢牢掌握了划线部分内容一定能通过考试！第一节 肺炎肺炎是肺实质和间质的炎症，可由细菌、支原体、真菌、病毒、寄生虫等多种病原体引起，其他如放射线、化学、过敏因素等亦能引起肺炎。细菌性肺炎主要介绍：肺炎球菌肺炎、葡萄球菌肺炎、肺炎克雷伯杆菌肺炎以及非细菌性肺炎中的支原体肺炎。一、肺炎球菌肺炎（一）病因和发病机制肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌（或称肺炎链球菌）所引起，肺段或肺叶呈急性炎性实变临床上出现寒战、高热、

3、咳嗽、血痰、胸痛等症状和肺实变体征。发病机制：肺炎球菌为革兰阳性球菌，菌体外有荚膜，其毒力大小与荚膜中的多糖结构及含量有关。细菌在肺泡内繁殖。其致病力是由于高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用。肺炎球菌不产生毒素，一般不引起肺组织坏死和空洞形成，病变消散后肺组织的结构和功能大多恢复正常。（二）临床表现1、症状 患者常有受凉、淋雨、醉酒或上呼吸道感染病史。起病急骤，有畏寒、寒战、高热，体温迅速上升到3940，下午与傍晚体温达高峰，也可呈稽留热。患者常有脉搏增快，呼吸急促。呼吸系统症状有咳嗽、咳粘液脓性痰，可有痰中带血，典型者咳铁锈色痰。2、体征 患者呈急性热病容，呼吸增速，口角或鼻周可出现单纯性疱

4、疹，实变范围较大时才有典型肺实变体征，如叩诊浊音、语颤增强和支气管呼吸音。消散期可闻及湿啰音。当病变累及胸膜时，听诊可有胸膜摩擦音。真题练习：男，32岁，3天前淋雨，次日出现寒颤、高热，继之咳嗽，咳少量粘液脓性痰，伴右侧胸痛。查体体温39，急性病容，口角和鼻周有疱疹。心率110次分，律齐。血白细胞11×109/L，最可能的诊断是A.急性肺脓肿 B.干酪性肺炎 C.葡萄球菌肺炎D.肺炎支原体肺炎 E.肺炎链球菌肺炎答案：E（三）实验室和其他检查1、血白细胞计数白细胞计数增高，多在（1020）×109/L，中性粒细胞多在80%以上，并有核左移或胞浆内有中毒性颗粒。年老体弱或免疫

5、功能低下患者的白细胞计数可不增高，但中性粒细胞百分比仍高。2、细菌学检查在抗菌药物使用前作血培养，20%可呈阳性。痰涂片革兰染色光镜检查有大量白细胞，若每油镜视野找到10个以上革兰染色阳性成对或短链状球菌（在细胞内者更有意义）则可能为肺炎球菌感染。漱口后采含有深咳出的痰液作细菌培养，在2448小时可以确定病原菌。3、X线检查可显示呈叶、段分布的炎性实变阴影，由于肺泡内充满炎性渗出物，在实变阴影中可见支气管气道充气征。肋膈角可有少量胸腔积液。（四）诊断与鉴别诊断1、诊断依据 突然起病，有寒战高热、咳嗽、痰中带血或咳铁锈色痰、胸痛等症状；可有肺实变征或细湿啰音等体征；血白细胞总数和中性粒细胞增高；

6、X线检查显示叶、段分布的炎性实变阴影。根据以上特征可做出临床诊断，细菌学检查可确定病原体。2、鉴别诊断（1）干酪性肺炎患者常有低热、乏力，痰中容易找到结核菌。X线显示病变多在肺上部，呈大片浓密阴影，密度不均，历久不消散，且可形成空洞和肺内播散。而肺炎球菌肺炎经抗菌药物治疗后肺内炎症较快吸收。（2）葡萄球菌肺炎感染中毒症状严重，咳黄色粘稠脓性痰或脓血痰，胸部X线呈多发性大小不等的斑片状阴影，可有空洞和脓肿形成，可有多变的肺气囊肿形成。（3）革兰阴性杆菌肺炎多见于体弱、心肺慢性疾病或免疫缺损患者，常为医院内获得性感染，X线检查常呈双下肺散在片状浸润病变，可有小脓肿形成。痰和（或）血的细菌培养阳性是

7、确认的依据。（4）急性肺脓肿早期临床表现与肺炎球菌肺炎相似，但于发病后1014天咳出大量臭脓痰，X线显示大片浓密浸润阴影，并有脓腔和液平形成。（5）肺癌肺癌可伴阻塞性肺炎，患者一般不发热或仅有低热，血白细胞计数不高，抗生素治疗后炎症吸收缓慢或炎症吸收后出现肿块阴影。对于有效抗生素治疗下炎症不久不消散或消散后又复出现者，尤其是年龄较大的病人，应注意肺癌所致阻塞性肺炎的可能性。（五）并发症肺炎链球菌肺炎的并发症近年来已很少见。严重感染中毒症患者易发生感染性休克，尤其是老年人。表现为血压降低、四肢厥冷、多汗、发绀、心动过速、心律失常等，而高热、胸痛、咳嗽等症状并不突出。其他并发症有胸膜炎、脓胸、心包

8、炎、脑膜炎和关节炎等。（六）治疗1、抗菌药物治疗 青霉素G为首选。对于成年轻症患者，可用240万Ud，分3次肌内注射，病情稍重者，宜用青霉素G 240万480万Ud，分次静脉滴注，每68小时l次；重症及并发脑膜炎者，可增至1000万-3000万Ud，分4次静脉滴注。对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者，可用喹诺酮类(左氧氟沙星、加替沙星、莫昔沙星)、头孢噻肟或头孢曲松等药物，多重耐药菌株感染者可用万古霉素。抗菌药物标准疗程通常为14天，或在退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数日。若患者对青霉素过敏，轻症可用红霉素每日12g 口服或静脉滴注，亦可用林可霉素每日2g口服或静脉滴注。重症

9、患者应使用头孢唑啉每日26g，分次静脉滴注。或用左氧氟沙星200mg，每日2次静脉滴注。2、对症疗法 重症患者有呼吸困难、发绀者，或PaO28kPa（60mmHg）者应给予氧疗。高热或失水者应静脉补液，纠正水电解质的缺失。应密切观察血压变化，注意可能发生的休克。3、感染性休克的治疗 细菌性肺炎包括肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌等所致的肺炎，可因严重感染或毒血症而导致感染性休克，亦称休克型肺炎。临床上出现血压降低（10.6/6.7kPa或80/50mmHg以下），以及皮肤苍白、发绀、四肢厥冷、尿量减少等组织脏器灌流不足的表现。其主要治疗措施如下：（1）控制感染 （2）糖皮质激素的应用 （

10、3）补足有效循环量（4）血管活性药物的应用真题练习：男，36岁，平素体健，淋雨后发热，咳嗽2天，右上腹痛伴气急、恶心1天。22除考虑急腹症外，重点鉴别的疾病是（ ）A.自发性气胸 B.肺梗死 C.肺炎链球菌肺炎 D.肺结核 E.膈神经麻痹答案：C 23体检应注意有无（ ）A.右上腹肌紧张 B.上腹部压痛 C.肺肝境界 D.肺部呼吸音 E.肠鸣音答案：D24首选的治疗药物是（ ）A.解热镇痛药 B.庆大霉素 C.苄星青霉素 D.头孢他啶 E.胃肠道解痉剂答案：C解析：本病为典型肺炎链球菌肺炎。二、葡萄球菌肺炎（一）病因和发病机制葡萄球菌肺炎是由金黄色葡萄球菌（金葡萄）或表皮葡萄球菌感染引起的肺部

11、急性化脓性炎症，常发生于免疫防御功能受损者，葡萄球菌可随鼻咽部带菌分泌物吸入肺，或由身体其他部位感染灶经血行播散至肺部而引起肺炎，吸入性葡萄球菌肺炎。常呈肺叶或肺段性浸润，或呈广泛的融合性支气管肺炎。血源性葡萄球菌肺炎继发于菌血症或败血症，病变以多发性、周围性肺浸润为特征。若细支气管阻塞，可出现肺气囊肿。葡萄球菌肺炎常引起肺组织坏死而形成多发性肺脓肿，脓肿穿破胸膜可产生脓胸或脓气胸。（二）临床表现1、症状发病前常有呼吸道感染史，或皮肤外伤与化脓性病灶感染史，年老体弱及慢性病患者住院期间易发生医院内获得性葡萄球菌肺炎。起病大多急骤，病情发展迅速。患者寒战、高热，体温常高达3940呼吸急促，脉搏增

12、快。重症患者神志不清，或出现感染性休克表现。呼吸系统症状有咳嗽，咳大量黄色粘稠脓痰或脓血痰，或呈粉红色乳状痰，可有胸痛、呼吸困难和发绀。2、肺部体征常有两肺散在性湿啰音，病变融合则呈肺实变体征。出现脓胸时有胸腔积液体征。（三）诊断 1、临床表现全身毒血症状严重，咳大量黄色粘稠脓痰或脓血痰，肺部湿啰音或肺实变体征。 2、血白细胞计数白细胞总数和中性粒细胞明显增高，核左移或有中毒性颗粒。3、X线检查显示肺叶或肺段实变，或呈多发性、周围性肺浸润，可伴有肺脓肿、肺气囊肿、脓胸和脓气胸等征象。病变发展极为迅速。4、细菌学检查痰涂片革兰染色镜可见成堆革兰阳性球菌。漱口后采集深咳出的痰液作细菌培养，阳性率可

13、高达90%左右。（四）治疗1、抗菌治疗院外感染者可应用头孢唑啉每日46g，或苯唑西林每日612g，分次静脉滴注，必要时二药可联合应用，或与阿米卡星合用。近年来耐甲氧西林金葡萄（MRSA）感染已逐年上升到20%60%，并出现了耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）引起的严重肺部感染。万古霉素是迄今对严重MRSA与MRSE感染惟一可单独应用并能有效地控制感染的抗生素。万古霉素成人每日12g，或去甲万古霉素成人每日0.81.6g，分2次加在500ml输液中缓慢静脉滴注。本药具有一定耳毒性、肾毒性以及皮疹等不良反应，肾功能减退者应慎用。2、病灶处理应注意发现化脓性病灶并及时引流。合并脓胸时应进行胸腔穿刺抽

14、液或胸腔插管引流，并注入抗菌药物。真题练习：女性，60岁，因慢性支气管炎继发感染住院月余，2天前高热、咳嗽加重，咳黄色脓痰，后为乳状脓血痰，伴气急、紫绀，右肩胛下散在湿啰音。白细胞20×109L，有中毒颗粒。胸片示肺下野大片絮状浓淡不均阴影，最可能是（ ）A.肺炎球菌肺炎 B.克雷白杆菌肺炎 C.金黄色葡萄球菌肺炎 D.干酪性肺炎 E.肺脓肿男性，25岁，2周前感冒后畏寒、发热、咳嗽，l周前咳大量黄色脓性痰，痰中带血，经青霉素、头孢噻肟等治疗无效。体检：体温40，呼吸急促，双肺中下闻及湿啰音。血白细胞计数25×109L，中性粒细胞090。X线胸片显示双肺中下斑片状实变阴影，

15、并有多个脓肿和肺气囊肿。本例诊断应首先考虑为（ ） A.肺炎球菌肺炎 B.葡萄球菌肺炎 C.克雷白杆菌肺炎 D.支原体肺炎 E.干酪性肺炎答案：B 三、克雷伯杆菌肺炎（一）病因和发病机制克雷伯杆菌肺炎是肺炎克雷伯杆菌引起的急性肺部炎症。本病常为内源性感染，当机体防御免疫功能降低时，吸入口咽部带菌分泌物而致病。在炎症过程中有肺泡壁广泛坏死和纤维组织增生，并有空洞和脓肿形成，感染亦可波及胸膜而形成脓胸。（二）临床表现1、症状本病多发生于年老体弱、有慢性肺部疾病及全身衰弱的患者，病前可有上呼吸道感染症状。患者起病突然，寒战、高热，体温波动于39上下。咳嗽、咳较多粘稠脓痰，痰中带血，典型病例咳出由血液

16、和粘液混合的砖红色胶冻状痰，为本病的重要特征。患者可有胸痛、呼吸困难、发绀，并可早期出现休克。2、体征肺部体征可有病变部位的肺实质变征和湿啰音。（三）诊断1、多发生于年老体弱、免疫防御功能受损者。 2、感染中毒症状严重，咳粘稠血性脓痰或砖红色胶冻状痰。3、血白细胞计数可增高、正常或降低，但中性粒细胞常增加。4、胸部X线检查 显示肺叶或小叶实变，因炎性渗透出物粘稠而重，致使叶间隙呈弧形下坠，可有多发性蜂窝状脓肿形成。5、痰培养分离到克雷白杆菌或血培养阳性可确立诊断。（四）治疗及早使用有效抗菌药是治疗的关键。主要使用第二、三代头孢菌素，如头孢呋辛每日46g，头孢他定、头孢噻肟每日26g，头孢曲松每

17、日14g，分次静脉滴注。必要时尚可联合应用阿米卡星，每日0.40.8g，分次肌注或静脉滴注。重症患者或以上药物治疗无效者，可用亚胺培南/西司他丁，每日1.53g，分次静脉滴注。除以上抗菌治疗外，应注意保持呼吸道通畅，促进排痰，给予氧疗和营养支持疗法等。真题练习：1、克雷伯杆菌肺炎的X线表现出现叶间隙下坠，其原因是（ ） A. 细菌在细胞内生长繁殖，引起组织坏死、液化形成 B.病变中的炎性渗出液粘稠而重C. 肺泡内的渗出液由Cohn氏孔向周围肺泡蔓延所致 D.肺泡内的纤维蛋白渗出较多E. 肺泡内的渗出含有较多的红、白细胞 答案：B2、男性，70岁，有慢性支气管炎、肺气肿病史。因畏寒、发热，伴咳嗽

18、、气急5天就诊。住院后高热不退，气急、发绀明显，咳粘稠脓性血痰。X线胸片示右上叶大片密度增高的阴影，内有多个小透亮区，水平叶裂呈弧形下坠。最可能的诊断（ ）A.肺炎球菌肺炎 B.肺脓肿 C.克雷伯杆菌肺炎 D.干酪性肺炎 E.金黄色葡萄球菌肺炎答案：C四、肺炎支原体肺炎本病是肺炎支原体引起的呼吸道和肺部感染，病原体由咳嗽时的飞沫经呼吸道吸入感染，引起咽炎、支气管炎和肺炎。病变从上呼吸道开始，有充血、单核细胞浸润；然后向支气管和肺蔓延，其主要病变为间质性肺炎，亦可为斑片状融合性支气管肺炎。（一）临床表现 好发于儿童，潜伏期约2-3周，通常起病较缓慢。咳嗽多为阵发刺激性呛咳，咳少量粘液。发热可持续

19、23周，体温恢复正常后可能仍有咳嗽。胸部体格检查与肺部病变程度常不相称，可无明显体征。（二）诊断1、临床表现有低热、咽痛、阵发性干咳，而肺部体征不明显。2、X线检查早期主要为肺下叶间质性肺炎改变，发生肺实质病变后常于一侧肺部出现边缘模糊的斑片状阴影，呈支气管肺炎征象。3、实验室检查血白细胞计数正常或轻度增高，咽拭子或痰液等标本通过PCR技术检测肺炎支原体特异性核酸，具有快速早期诊断价值。痰和咽拭子培养分离到肺炎支原体可获确诊。此外，起病2周后约2/3病人冷凝集试验阳性。血清支原体IgM抗体测定亦有助于诊断。（三）治疗治疗本病首选大环内酯类抗生素，红霉素0.5g，每日34次口服，罗红霉素0.15

20、g每日2次口服，克拉霉素0.250.5g，每日2次口服。此外亦可用四环素类抗生素。以上药物疗程一般为2周。真题练习：男，10岁，发热10天，体温3839，刺激性咳嗽明显，胸痛。查体：双肺散在干啰音，胸片：左肺下野淡薄片状阴影。19最可能的诊断为（ ）A.腺病毒肺炎 B.呼吸道合胞病毒肺炎 C.肺炎支原体肺炎D.金黄色葡萄球菌肺炎 E.肺炎链球菌肺炎答案：C20为确诊，首选的检查是（ ）A.血培养 B.结核菌素试验 C.冷凝集试验 D.血肥达氏反应 E.痰液病毒分离答案：C21首选的药物治疗为（ ） A.青霉素 B.头孢菌素 C.链霉素 D.红霉素 E.无环鸟苷答案：D解析：据症状、体征、辅助检

21、查即可诊为肺炎支原体肺炎，为确诊需冷凝集试验，首选的药物治疗药物为大环内酯类。第二节 肺脓肿肺脓肿是肺组织坏死形成的脓腔。临床特征为高热、咳嗽和咳大量脓臭痰。胸部X线显示一个或多个的含气液平的空洞。一、病因和发病机制 （一）吸入性肺脓肿 即原发性肺脓肿。当有意识障碍如在麻醉、醉酒、药物过量、脑血管意外时，或由于受寒、极度疲劳等诱因，此外，还可由于鼻窦炎、牙槽脓肿等脓性分泌物被吸入致病。脓肿常为单发，其部位与支气管解剖和体位有关。仰卧位时，好发于上叶后段或下叶背段；坐位时好发于下叶后基底段；右侧卧位时，则好发于右上叶前段或后段。病原体多为厌氧菌。（二）继发性肺脓肿 （三）血源性肺脓肿 二、临床表

22、现 1、症状 急性肺脓肿，多数口鼻咽部有感染病灶，有诱因（醉酒、呕吐、麻醉、手术、受寒、过劳等）。全身感染中毒症状：畏寒、高热、萎靡、乏力、食欲不振等。呼吸道症状：胸痛、咳嗽、气急、发病1014天咳出大量脓臭痰（可伴咯血、但少有大咯血）后，体温下降，感染中毒症状有所减轻。 慢性肺脓肿，病程迁延36个月以上则转为慢性。反复发热、咳嗽、咳脓血痰，常有中、大量咯血，甚至是致命性咯血；可伴贫血、消瘦、营养不良与水肿。有时发热、感染毒性症状加重，排痰量却明显减少，提示引流支气管阻塞。体检可见胸膜肥厚体征，杵状指（趾）较急性者常见。2、体征 出现肺实变体征，可闻及支气管呼吸音；肺胀腔增大时，可出现空瓮音；

23、。 三、辅助检查x线检查出现圈形透亮区及气液平面。 CT能更准确定位及区别肺脓肿和有气液平的局限性脓胸、发现体积较小的脓肿和葡萄球菌肺炎引起的肺气囊腔并有助于作体位引流和外科手术治疗。纤维支气管镜检查 有助于明确病因和病原学诊断，并可用于治疗。四、治疗 治疗原则是抗生素治疗和脓液引流。1、抗生素治疗 吸入性肺脓肿多为厌氧菌感染，一般均对青霉素敏感，仅脆弱拟杆菌对青霉素不敏感，但对林可霉素、克林霉素和甲硝唑敏感。 血源性肺脓肿多为葡萄球菌和链球菌感染，头孢菌素。如为耐甲氧西林的葡萄球菌，应选用万古霉素05g静脉滴注，抗生素疗程为812周，直至X线胸片空洞和炎症消失，或仅有少量的残留纤维化。2、脓

24、液引流 是提高疗效的有效措施。引流的体位应使脓肿处于最高位，每日23次，每次l015分钟。经纤维支气管镜冲洗及吸引也是引流的有效方法。3、手术治疗 真题练习：男，40岁，半月前开始畏寒、发热，每天体温高达3940，咳嗽、咳少量脓性痰，近4天来突然咳大量臭脓痰，每日约300 ml，并有痰中带血。体检右下肺叩诊浊音，闻及支气管呼吸音，血白细胞20×109/L，中性粒细胞0.90，最可能的诊断为（ ） A.葡萄球菌肺炎 B.克雷伯杆菌肺炎 C.急性肺脓肿 D.肺结核 E.阻塞性肺炎答案：C第三节 肺结核一、病因和发病机制（一）原发感染 当首次吸人含结核分枝杆菌的微滴后，是否感染取决于结核分

25、枝杆菌的毒力和肺泡内巨噬细胞固有的吞噬杀菌能力。结核分枝杆菌的类脂质等成分能抵抗溶酶体酶类的破坏作用，如果结核分枝杆菌能够存活下来，并在肺泡巨噬细胞内外生长繁殖，这部分肺组织即出现炎性病变，称为原发病灶。原发病灶中的结核分枝杆菌沿着肺内引流淋巴管到达肺门淋巴结，引起淋巴结肿大。原发病灶和肿大的气管支气管淋巴结合称为原发综合征或原发性结核。原发病灶继续扩大，可直接或经血流播散到邻近组织器官，发生结核病。 当结核分枝杆菌首次侵入人体开始繁殖时，人体通过细胞介导的免疫系统对结核分枝杆菌产生特异性免疫，使原发病灶、肺门淋巴结和播散到全身各器官的结核分枝杆菌停止繁殖，原发病灶炎症迅速吸收或留下少量钙化灶

26、，肿大的肺门淋巴结逐渐缩小、纤维化或钙化，播散到全身各器官的结核分枝杆菌大部分被消灭，这就是原发感染最常见的良性过程。但仍然有少量结核分枝杆菌没有被消灭，长期处于休眠期，成为潜在病灶，这些潜在病灶中的结核分枝杆菌在机体免疫功能下降时，可重新生长繁殖发生结核病。（二）结核病免疫和迟发性变态反应 结核病主要的免疫保护机制是细胞免疫，体液免疫对控制结核分枝杆菌感染的作用不重要。人体受结核分枝杆菌感染后，首先是巨噬细胞作出反应，肺泡中的巨噬细胞大量分泌白细胞介素(简称白介素)一1、白介素一6和肿瘤坏死因子(TNF)一a等细胞因子使淋巴细胞和单核细胞聚集到结核分枝杆菌入侵部位，逐渐形成结核肉芽肿，限制结

27、核分枝杆菌扩散并杀灭结核分枝杆菌。T细胞有独特作用，其与巨噬细胞相互作用和协调，对完善免疫保护作用非常重要。T淋巴细胞有识别特异性抗原的受体，CD4+T细胞促进免疫反应，在淋巴因子作用下分化为第一类和第二类辅助性T细胞(Thl和Th2)。CD4+T细胞在结核病免疫过程中有重要作用，故HIV感染者易患结核病。细胞免疫保护作用以Thl为主，Thl促进巨噬细胞的功能和免疫保护力。Th2促进体液免疫，对结核病的免疫保护作用不大。白介素一l2可诱导Thl的免疫作用，刺激T细胞分化为Thl，增加一干扰素的分泌，激活巨噬细胞抑制或杀灭结核分枝杆菌的能力。结核病免疫保护机制十分复杂，一些确切机制尚需进一步研究

28、。（三）继发性结核 继发性结核病是指原发性结核感染时期遗留下来的潜在病灶中的结核分枝杆菌重新活动而发生的结核病。继发性结核病有明显的临床症状，容易出现空洞和排菌，有传染性，必须给予积极治疗。涂阳肺结核不经治疗，预后极差，5年内约一半死亡，另各有四分之一左右发展为慢性排菌者和自然痊愈。所以，继发性结核病具有重要临床和流行病学意义，是防治工作的重点。二、临床表现（一）症状1、呼吸系统症状（1）咳嗽咳痰 是肺结核最常见症状。咳嗽较轻，干咳或少量粘液痰。有空洞形成时，痰量增多，若合并细菌感染，痰可呈脓性。若合并支气管结核，表现为刺激性咳嗽。（2）咯血 约l312的患者有咯血。咯血量多少不定，多数患者为

29、少量咯血，少数为大咯血。 （3）胸痛 结核累及胸膜时可表现胸痛，为胸膜性胸痛。随呼吸运动和咳嗽加重。 （4）呼吸困难 多见于干酪样肺炎和大量胸腔积液患者。2、全身症状 发热为最常见症状，多为长期午后潮热，即下午或傍晚开始升高，翌晨降至正常。部分患者有倦怠乏力、盗汗、食欲减退和体重减轻等。育龄女性患者可以有月经不调。（二）体征 多寡不一，取决于病变性质和范围。当有较大范围的纤维条索形成时，气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、叩诊浊音、听诊呼吸音减弱并可闻及湿罗音。结核性胸膜炎时有胸腔积液体征：气管向健侧移位，患侧胸廓望诊饱满、触觉语颤减弱、叩诊实音、昕诊呼吸音消失。支气管结核可有局限性哮鸣音。 少数患

30、者可以有类似风湿热样表现，称为结核性风湿症。多见于青少年女性。常累及四肢大关节。在受累关节附近可见结节性红斑或环形红斑，间歇出现。三、辅助检查（一）影像学诊断胸部 X线检查是诊断肺结核的重要方法，可以发现早期轻微的结核病变，确定病变范围、部位、形态、密度、与周围组织的关系、病变阴影的伴随影像；判断病变性质、有无活动性、有无空洞、空洞大小和洞壁特点等。肺结核病影像特点是病变多发生在上叶的尖后段和下叶的背段，密度不均匀、边缘较清楚和变化较慢，易形成空洞和播散病灶。诊断最常用的摄影方法是正侧位胸片，常能将心影、肺门、血管、纵隔等遮掩的病变以及中叶和舌叶的病变显示清晰。 CT能提供横断面的图像，减少重

31、叠影像，易发现隐蔽的病变而减少微小病变的漏诊；比普通胸片更早期显示微小的粟粒结节；能清晰显示各型肺结核病变特点和性质，与支气管关 系，有无空洞，以及进展恶化和吸收好转的变化；能准确显示纵隔淋巴结有无肿大。常用于对肺结核的诊断以及与其他胸部疾病的鉴别诊断，也可用于引导穿刺、引流和介入性治疗等。 （二）痰结核分枝杆菌检查 是确诊肺结核病的主要方法，也是制订化疗方案和考核治疗 效果的主要依据。每一个有肺结核可疑症状或肺部有异常阴影的患者都必须查痰。 （三）纤维支气管镜检查 纤维支气管镜检查常应用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断，支气管结核表现为粘膜充血、溃疡、糜烂、组织增生、形成瘢痕和支气管狭窄，

32、可以在病灶部位钳取活体组织进行病理学检查、结核分枝杆菌培养。对于肺内结核病灶，可以采集分泌物或冲洗液标本做病原体检查，也可以经支气管肺活检获取标本检查。（四）结核菌素试验 结核菌素试验广泛应用于检出结核分枝杆菌的感染，而非检出结核病。结核菌素试验对儿童、少年和青年的结核病诊断有参考意义。由于许多国家和地区广泛推行卡介苗接种，结核菌素试验阳性不能区分是结核分枝杆菌的自然感染还是卡介苗接种的免疫反应。因此，在卡介苗普遍接种的地区，结核菌素试验对检出结核分枝杆菌感染受到很大限制。结核菌素试验选择左侧前臂曲侧中上部13处，01ml(5IU)皮内注射，用26号10mm长的一次性短斜面的针头和1ml注射器

33、，注射后应能产生凸起的皮丘，边界清楚，上面可见明显的小凹。试验后4872小时观察和记录结果，手指轻摸硬结边缘，测量硬结的横径和纵径，得出平均直径一(横径+纵径)2，而不是测量红晕直径，硬结为特异性变态反应，而红晕为非特异性反应。硬结直径4mm为阴性，59mm为弱阳性，1019mm为阳性，20mm或虽<20mm但局部出现水泡和淋巴管炎为强阳性反应。四、诊断（一）病史和症状体征 1症状体征情况 肺结核患者的症状一般没有特异性，但明确症状的发展过程对结核病诊断有重要参考意义。体征对肺结核的诊断意义有限。 2肺结核接触史 主要是家庭内接触史，对邻居、同事、宿舍等有无肺结核患者也应了解。记录接触患

34、者的病情、排菌情况、治疗方案和用药规律情况、接触时间、接触密切程度等。（二）辅助检查五、并发症1、HIVAIDS 在HIVAIDS死亡病例中至少有13病例是由HIVAIDS与结核的双重感染所致。2、肝炎 异烟肼、利福平和吡嗪酰胺均有潜在的肝毒性作用，用药前和用药过程中应定期监测肝功能。3、糖尿病 糖尿病合并肺结核有逐年增高趋势。两病互相影响，糖尿病对肺结核治疗的不利影响比较显著，必须在控制糖尿病的基础上肺结核的治疗才能奏效。肺结核合并糖尿病的化疗原则与单纯肺结核相同，只是治疗期可适当延长。4、硅沉着病 六、治疗和预防（一）化学治疗的原则 肺结核化学治疗的原则是早期、规律、全程、适量、联合。整个

35、治疗方案分强化和巩固两个阶段。（二）常用抗结核病药物1、异烟肼 INH对巨噬细胞内外的结核分枝杆菌均具有杀菌作用。脑脊液中药物浓度也很高。成人剂量每日300mg，顿服；儿童为每日510mgkg，最大剂量每日不超过300mg。如果发生周围神经炎可服用维生素B(吡哆醇)。2、利福平RFP INH与RFP联用可显著缩短疗程。体重在50kg及以下者为450mg，50kg以上者为600mg，顿服。儿童每日l020mgkg。间歇用药为600900mg。用药后如出现一过性转氨酶上升可继续用药，加保肝治疗观察，如出现黄疸应立即停药。流感样症状、皮肤综合征、血小板减少多在间歇疗法出现。妊娠3个月以内者忌用，超过

36、3个月者要慎用。 其他利福霉素类药物有利福喷丁。 3、吡嗪酰胺PZA 吡嗪酰胺具有独特的杀灭菌作用，常见不良反应为高尿酸血症、肝损害、食欲不振、关节痛和恶心。4、乙胺丁醇EMB 不良反应为视神经炎，应在治疗前测定视力与视野。5、链霉素SM 链霉素对巨噬细胞外碱性环境中的结核分枝杆菌不良反应主要为耳毒性、前庭功能损害和肾毒性等。（三）其他治疗1、对症治疗 肺结核的一般症状在合理化疗下很快减轻或消失，无需特殊处理。咯血是肺结核的常见症状。咯血处置要注意镇静、止血，患侧卧位，预防和抢救因咯血所致的窒息并防止肺结核播散。一般少量咯血，多以安慰患者、消除紧张、卧床休息为主，可用氨基己酸、氨甲苯酸(止血芳

37、酸)、酚磺乙胺(止血敏)、等药物止血。大咯血时先用垂体后叶素，高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭患者和孕妇禁用。在大咯血时，患者突然停止咯血，并出现呼吸急促、面色苍白、口唇发绀、烦躁不安等症状时，常为咯血窒息，应及时抢救。置患者头低足高45°的俯卧位，同时拍击健侧背部保持充分体位引流，尽快使积血和血块由气管排出，或直接刺激咽部以咳出血块。有条件时可进行气管插管，硬质支气管镜吸引或气管切开。2、糖皮质激素在结核病的应用 糖皮质激素在结核病的应用主要是利用其抗炎、抗毒作用。仅用于结核毒性症状严重者。必须确保在有效抗结核药物治疗的情况下使用。3、肺结核外科手术治疗 当前肺结核外科手

38、术治疗主要的适应证是经合理化学治疗后治疗无效、多重耐药的厚壁空洞、大块干酪灶、结核性脓胸、支气管胸膜瘘和大咯血保守治疗无效者。真题练习：女性，2l岁患者，因发热、干咳、乏力20天，咯血2天入院。查体：T 385，消瘦，右上肺触觉语颤增强、叩诊浊音、可闻及支气管呼吸音。PPD(1单位)硬结20 mm，表面有水泡。X线胸片于右上24前肋处见密度高，浓淡不均阴影。最可能的诊断是A.右上肺癌 B.右上肺结核 C.右上包裹性积液 D.右上大叶性肺炎 E.右上支气管扩张症答案：B第四节 支气管扩张支气管扩张症是支气管慢性异常扩张的疾病，大多继发于呼吸道感染和支气管阻塞，由于支握管管壁遭破坏，形成管腔扩张和

39、变形。临床表现为慢性咳嗽伴大量脓痰和（或）反复咯血。一、病因和发病机制（一）支气管-肺组织感染和阻塞 为支气管扩张症的主要发病因素。婴幼儿麻疹、百日咳、支气管肺炎等感染是支气管扩张最常见的原因，病变常累及两肺下部支气管，因左下叶支气管细长，又受心脏血管的压迫而影响引流，易发生感染，更易发病。此外，肺结核纤维组织增生和收缩牵引，或因支气管结核引起管腔狭窄和阻塞，均可引起支气管扩张，其好发部位为上叶尖后段或下叶背段。（二）支气管先天性发育缺陷和遗传因素遗传性1一抗胰蛋白酶缺乏症，先天性免疫缺乏症等患者也可伴有支气管扩张。（三）支气管阻塞（四）全身性疾病二、临床表现（一）症状 多数患者在童年时有麻疹

40、、百日咳或支气管肺炎迁延不愈的病史，以后常有下呼吸道反复发作的感染。本病的典型症状为慢性咳嗽伴大量脓痰和（或）反复咯血。1慢性咳嗽、大量脓痰咳嗽和咳痰与体位改变有关，卧床或晨起时咳嗽痰量增多呼吸道感染急性发作时，黄绿色脓痰明显增加，一日可达数百亳升。若有厌氧菌混合感染则咳脓性臭痰。2反复咯血因病变部位支气管壁毛细血管扩张，或支气管动脉和肺动脉的终末支扩张与吻合，形成血管瘤，而反复咯血。咯血程度不等，可为小量痰血至大量咯血。有些患者仅有反复咯血，而无咳嗽、脓痰等症状，临床上称为干性支气管扩张，其支气管扩张多位于引流良好的部位而不易发生感染。3全身症状若反复继发感染，支气管引流不畅，痰不易咳出，甚

41、至炎症扩展到病变周围肺组织时，可出现畏寒、发热、纳差、消瘦、贫血等症状。一旦咳痰通畅，大量脓痰排出后，则体温下降，症状改善。（二）体征 病变早期或干性支气管扩张常无异常肺部体征。病变重或继发感染时常于胸下部或背部闻及较粗的湿啰音，其部位较为固定，常持久存在。肺结核引起的支气管扩张湿啰音多见于肩胛间区。此外，部分病人有杵状指（趾）。真题练习：支气管扩张病情严重时，最常见的典型体征是（ ） A奇脉 B口唇发绀 C双肺布满哮鸣音 D双肺布满湿啰音 E固定而持久的湿啰音答案：E三、诊断（1）临床表现慢性咳嗽、大量脓痰，或反复咯血的病史；病变部位湿啰音、杵状指（趾）等体征。（2）影像学检查：支气管柱状扩

42、张典型的X线表现是轨道征，囊状扩张特征性改变为卷发样阴影，高分辨CT效果更好。（3）支气管造影可明确支气管扩张的部位、形成和范围，以及病变的严重程度，对确定外科手术指征和切除范围提供了重要参考依据。四、治疗（一）引流排痰1祛痰剂应用祛痰剂稀释脓痰，以利咳出，常用药物有溴己新、羧甲司坦、氨溴索等。2%4%碳酸氢钠雾化吸入有较强的稀释粘痰作用。2体位引流 可起到清除痰液，以减少继发感染的作用，是治疗本病的重要环节。体位引流是使病变的肺处于高位，其引流支气管开口向下，可促使痰液顺体位引流至气管而咳出应根据病变部位采取不同体位进行引流，每日24次，每次1530分钟。体位引流时，间歇作深呼吸后用力咳痰，

43、同时用暂行轻拍患部，可提高引流效果。在引流痰量较多的病例时，应注意将痰液逐渐咳出，以防痰量过多涌出而发生窒息。（二）控制感染 支气管扩张急性感染时常选用可莫西林0.5g，每日4次口服；环丙沙星0.5g，每日2次口服；左氧氟沙星0.2g，每日2次口服；或选用一、二代头孢菌素口服。严重感染时可用二、三代头孢菌素（头孢呋辛、头孢曲松等）静脉滴注。若并发绿脓杆菌感染，因对多种抗生素耐药而治疗较为困难，此时可选用头孢他定日4g，分2次静脉滴注，或用派拉西林/他唑巴坦每日812g，分23次静脉滴注，并可与阿米卡星联合应用。亦可经纤支镜吸出脓性分泌物，局部用生理盐水灌洗后注入头孢他定，可取得较好疗效。（三）

44、手术治疗 反复呼吸道急性感染或大咯血患者，若其病变范围比较局限，在一叶或一侧肺组织，且肺功能损害不重者可考虑手术治疗，可根据病变范围作肺段或肺叶切除术。若病变较广泛累及两侧肺，又伴肺功能严重损害的患者，则不宜手术治疗。真题练习：男，54岁。幼年患麻疹后反复咳嗽，迁延不愈，常咳脓痰伴咯血。近2周咳嗽加重，咳大量脓性臭痰，伴高热、气急就诊。痰涂片见革兰阳性菌和阴性菌，痰培养有需氧革兰阴性杆菌生长。感染的病原体最可能是 （ ）A.需氧革兰阴性杆菌 B.革兰阳性菌 C.厌氧菌D.需氧革兰阴性杆菌+厌氧菌 E.革兰阴性杆菌+真菌答案：D第五节 支气管哮喘一、概念支气管哮喘（简称哮喘）是嗜酸粒细胞、肥大细

45、胞和T淋巴细胞等多种炎症细胞参与的气道慢性炎症。这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性，并可引起气道狭窄临床表现为反复发作性的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，常常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。二、病因和发病机制（一）病因 哮喘病因大多认为是与多基因遗传有关的疾病，同时受遗传因素和环境因素的双重影响。1基因目前研究表明存在有气道高反应性、IgE调节和特异性反应相关基因。 2环境因素主要为吸入物的激发，如尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、氨气、细菌、病毒、原虫、寄生虫、鱼、虾、某些药物等，另外气候变化、运动、妊娠等均可激发。

46、（二）发病机制1变态反应变应原进入具有特异性体质的机体后，刺激机体通过T淋巴细胞的传递，由B淋巴细胞合成特异性IgE，并结合于肥大细胞和嗜碱粒细胞表面的高亲和性的IgE受体。若变应原再次进入体内，可与结合在IgE受体上的IgE交联，使该细胞合成并释放多种活性介质，使支气管平滑肌收缩、粘液分泌增加、血管通透性增高和炎性细胞浸润等。2气道炎症气道慢性炎症是哮喘的本质。3气道高反应性（AHR）气道炎症是导致AHR的重要机制之一。AHR受遗传因素的影响，有家族倾向。AHR是支气管哮喘患者的共同病理生理特征，但AHR者并非都是哮喘，如长期吸烟、COPD等疾病也可出现AHR。4神经机制支气管哮喘与一肾上腺

47、素受体功能低下和迷走神经张力亢进有关，并可能存在有-肾上腺素能神经的反应性增加。三、临床表现（一）症状 发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷、咳嗽，严重时可有强迫坐位或端坐呼吸、发绀、干咳或大量白色泡沫痰。对于咳嗽变异型哮喘则仅有咳嗽症状，而运动性哮喘则表现为运动时出现胸闷和呼吸困难。上述症状可在数分钟内发作、持续数小时至数天、用支气管扩张剂或自行缓解，好于夜间及凌晨发作。（二）体征 发作时体征为两肺布满哮鸣音，呼气相尤其明显，并可有肺气肿体征。轻度哮喘或极度重度哮喘时，可无哮鸣音，称为寂静胸。重度哮喘可有心率增快、奇脉、发绀。四、实验室和其他检查（一）胸部X线检查 哮喘发作时两肺透亮

48、度增加，呈过度充气征象。并发肺部感染、肺不张、气胸时出现相应X线征象。（二）呼吸功能检查 哮喘发作时，1秒钟用力呼气容积（FEV1）、1秒钟用力呼气量占用力肺活量比值（FEV1/FVC）、最大呼气中段流量（MMEF）、呼气流速峰值（PEF）均显著降低。若给哮喘发作患者吸入200400g沙丁胺醇，15分钟后重复测定FEV1或PEF，其增加率15%，且其绝对值增加 >200ml时称支气管舒张试验阳性。表明气道阻塞具有可逆性。有助于支气管哮喘的诊断。支气管激发试验 用以测定气道反应性。激发试验只适用于FEV1，在正常预计值的70以上的患者。如FEV1下降20，可诊断为激发试验阳性。（三）血气分

49、析 哮喘发作时可有PaO2降低，由于过度通气PaCO2常降低，pH值上升，表现为呼吸性碱中毒。重度哮喘则因气道阻塞严重，PaO2明显降低，PaCO2升高，pH值降低，表现为呼吸性酸中毒，严重缺氧时又可合并代谢性酸中毒。真题练习：女性，20岁，反复发作喘息、呼吸困难、咳嗽2年。体检：双肺散在哮鸣音，心脏无异常。下列检查结果中有助于明确诊断的是A.最大呼气流量显著降低 B.一秒钟用力呼气容积降低 C.最大呼气中段流量降低D.支气管舒张试验阳性 E.X线胸片显示肺纹理稍多答案：D五、诊断与鉴别诊断（一）诊断依据1反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，发作多与接触变应原、冷空气、物理与化学性刺激、上呼吸

50、道感染、运动等有关。2发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4除外其他疾病所引起的喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽。5肺功能检查，支气管舒张试验和激发试验阳性。支气管哮喘急性发作期严重程度的评价临床特点轻度中度重度危重气短步行，上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句常有中断单字不能讲话精神状态可有焦虑/尚安静时有焦虑或烦躁常有焦虑或烦躁嗜睡，意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常>30次/分辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在、呼吸末期响亮、弥散响亮、弥散减弱乃至无脉率<100

51、次/分100120次/分>120次/分>120次/分或变慢或不规则奇脉（收缩压下降）无（10mmHg）可有（1025mmHg）常有（>25mmHg）使用2受体激动剂后PEF占预计值或平素最高值%>70%50%70%<50%或<100ml/min或作用时间<2小时PaO2（吸空气）正常6080mmHg<60mmHgPaCO2<40mmHg45mmHg>45mmHgSaO2（吸空气）>95%90%95%<90%pH降低（二）鉴别诊断心源性哮喘常见于左心衰竭，发作时的症状与支气管哮喘相似，但有以下鉴别点：多有高血压、冠状动脉粥样

52、硬化性心脏病、风湿性心脏病二尖瓣狭窄等基础病存在；发作时除呼吸困难与喘息外，有频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰；体征为两肺满布湿啰音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖区有舒张期奔马律；胸部X线检查可见左心增大和肺淤血征。若一时难以鉴别可静脉滴注氨茶碱缓解症状后进一步检查，忌用肾上腺素或吗啡，以免造成危险。六、治疗与教育管理治疗支气管哮喘目前尚无特效的治疗方法，但可减少复发乃至不发作。1脱离变应原 应避免或消除引起哮喘发作的变应原和其他非特异性刺激（冷空气等），防治呼吸道感染。 2药物治疗平喘药物治疗。平喘药物包括以下几种：（1）2受体激动剂：此类药物可舒张支气管平滑肌，增强粘液纤毛清除功能，降低血

53、管通透性，调节肥大细胞及嗜碱粒细胞介质的释放，具有明显的解痉平喘作用。其主要不良反应是可引起肌肉震颤、心率增快，甚至出现室性期前收缩等，久用还可使2受体敏感性降低，支气管舒张作用减弱，故不主张长期应用。常用药物有：1）沙丁胺醇（舒喘灵）：口服24mg，每日3次；或用气雾剂喷吸100200g，每日34次。2）特布他林（博利康尼）：口服2.5mg，每日3次；或用气雾剂喷吸0.250.5mg，每日34次。3）丙卡特罗（美喘清）：口服2550g，每日2次，本药平喘作用可维持12小时。 4）沙美特罗（施立稳）：气雾剂吸入，平喘作用可持续12小时以上，用量2550g，每日服药2次。长效2受体激动剂尤适用于

54、慢性哮喘和夜间哮喘。（2）茶碱类药物：具有舒张支气管平滑肌作用，可兴奋呼吸中枢和呼吸肌，小剂量茶碱还具有抗炎和免疫调节作用。（3）抗胆碱能药物：可阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管；尚可防止吸入刺激物引起的反射性支气管收缩。其舒张支气管作用较2受体激动剂弱，起效也较缓慢。常用制剂为溴化异丙托品气雾剂，每次2575g吸入，每日34次。此药与沙丁胺醇联合（可必特气雾剂）吸入治疗效果更好。（4）糖皮质激素（简称激素）：激素是最有效的抗炎药物。其作用机制为干扰花生四烯酸代谢，阻止白三烯及前列腺素合成；减少微血管渗漏；抑制细胞因子生成；抑制炎症细胞迁移与活化；增加气道平滑肌对2受体激动剂的反应性。哮喘反复发作与气道炎症反应有关，而气道炎症又使气道反应性增高，激素可抑制气道炎