川畸病诊断进展

1、 提高不典型提高不典型KD诊断率诊断率 防止医疗纠纷防止医疗纠纷 川畸病心血管并发症诊断川畸病心血管并发症诊断和治疗进展和治疗进展 首都儿科研究所首都儿科研究所 吴铁吉吴铁吉 川畸病心血管并发症诊断和治川畸病心血管并发症诊断和治疗进展疗进展 简介：简介：又称皮肤粘膜淋巴结综合症，又称皮肤粘膜淋巴结综合症，1967年日本川年日本川畸富治首先报导畸富治首先报导.病因，发病机理不明，是以全身血管病因，发病机理不明，是以全身血管炎为主要病变的急性热性发疹性疾病。多侵犯大中动炎为主要病变的急性热性发疹性疾病。多侵犯大中动脉脉,其中冠脉瘤和狭窄最为重要其中冠脉瘤和狭窄最为重要.可导致缺血性心脏病可导致缺血

2、性心脏病,心肌梗死或突猝死心肌梗死或突猝死。 川畸病心血管并发症诊断和治川畸病心血管并发症诊断和治疗进展疗进展 流行病学流行病学: 年龄年龄:80%小于岁小于岁,90%小于小于2岁岁,高峰高峰1-2岁岁,发病年龄与发病年龄与病情轻重有关病情轻重有关.1岁以下是岁以下是1岁以上岁以上4倍倍, 6个月以下合并冠脉改变最高个月以下合并冠脉改变最高,. 1岁以下岁以下35%;1-2岁月岁月13-18%;大于大于2岁为岁为10%; 8岁以上者占本病发病率岁以上者占本病发病率10%,但冠脉改变为但冠脉改变为21%. 危险因素危险因素:男性男性;年龄年龄9岁岁,高热持续时间高热持续时间10天天,在起病菌在起

3、病菌10天内用药天内用药. 川畸病心血管并发症诊断和治川畸病心血管并发症诊断和治疗进展疗进展 病因病因：不明，但发病呈一定的流行性，地方性，临不明，但发病呈一定的流行性，地方性，临床表现床表现:发热，皮疹等，推测与感染有关，特别是病毒发热，皮疹等，推测与感染有关，特别是病毒感染，近年来少数感染，近年来少数 报告支原体可引起类似本病的报告报告支原体可引起类似本病的报告。 川畸病心血管并发症诊断和治川畸病心血管并发症诊断和治疗进展疗进展 发病机理：发病机理：急性期存在明显免疫调节异常，免疫急性期存在明显免疫调节异常，免疫活性细胞激活活性细胞激活,从而产生过多的炎性因子从而产生过多的炎性因子,导致全

4、身循环导致全身循环中的免疫效应性细胞向血管局部浸润中的免疫效应性细胞向血管局部浸润,引起全身小血管引起全身小血管炎症性损伤炎症性损伤,是是KD的基本免疫病理改变的基本免疫病理改变。 川畸病心血管并发症诊断和治川畸病心血管并发症诊断和治疗进展疗进展 病理改变病理改变：全身性非特异性血管炎。病程早期为全全身性非特异性血管炎。病程早期为全身性微血管炎，两周后表现为主动脉分支的内膜炎，身性微血管炎，两周后表现为主动脉分支的内膜炎，尤其是冠状动脉多易受累，形成动脉瘤。尤其是冠状动脉多易受累，形成动脉瘤。 急性期后动急性期后动脉瘤消退或存在，后者可有血栓形成，或血管狭窄，脉瘤消退或存在，后者可有血栓形成，

5、或血管狭窄，阻塞，再通。可表现心肌炎，心肌膜炎及心包炎阻塞，再通。可表现心肌炎，心肌膜炎及心包炎(98%)。亦可发生全身器官血管受累。肺亦可发生全身器官血管受累。肺,消化，神经，肾，血消化，神经，肾，血液液,关节及皮肤等。关节及皮肤等。 川畸病心血管并发症诊断和治疗进展川畸病心血管并发症诊断和治疗进展 premature atherosclerosis regression fatal early regression ischemic HD myocardial infarction (34%) (90% 发热初发热初-10天天. 5、颈淋巴结炎、颈淋巴结炎 5075%,直径直径1.5cm。

6、5天天. C：疾病不能被其他疾病解释。疾病不能被其他疾病解释。 川畸病心血管并发症诊断和治川畸病心血管并发症诊断和治疗进展疗进展 非典型非典型KD诊断：诊断：分以下两类型。分以下两类型。 1、诊断标、诊断标6项只有项只有4项或项或3项，但在病程项，但在病程UCG或或ANGIO证明有冠脉瘤者证明有冠脉瘤者(多见于多见于8岁年长儿岁年长儿) 2、诊断标准、诊断标准6项中只有项中只有4项，但可见冠脉动脉壁辉度增项，但可见冠脉动脉壁辉度增强强(此型冠脉扩张少见此型冠脉扩张少见)。应除外其他感染疾病。应除外其他感染疾病(病毒性病毒性感染，溶血性链菌感染感染，溶血性链菌感染). 3.在婴儿时期在婴儿时期,

7、先天性冠状动脉异常有下例先天性冠状动脉异常有下例3种表现种表现:冠冠状动脉起源异常状动脉起源异常;冠状动脉瘘冠状动脉瘘;冠状动起源部狭窄冠状动起源部狭窄. 川畸病心血管并发症诊断和治川畸病心血管并发症诊断和治疗进展疗进展 非典型非典型KD诊断的参考项目诊断的参考项目 BCG接种处再现红斑接种处再现红斑 血小板显著增多，如显少危险信号。血小板显著增多，如显少危险信号。 CRP、ESR明显增加明显增加. UCG：冠状动脉扩张或动脉壁辉度增强冠状动脉扩张或动脉壁辉度增强 心脏杂音：心脏杂音：(MR或心包磨擦音或心包磨擦音) 低蛋白血症、低钠血症。低蛋白血症、低钠血症。 凡小婴儿发热凡小婴儿发热,眼红

8、眼红,嘴红想到本病嘴红想到本病,淋巴结大考淋巴结大考基本可诊断基本可诊断.加上血小板高及白细胞高可诊断加上血小板高及白细胞高可诊断. 类类川崎样综合症川崎样综合症: HIV阳性者阳性者,发现有脉管炎现象发现有脉管炎现象,心肌梗死心肌梗死,但尸解无冠状但尸解无冠状动脉粥硬化及脂班块改变动脉粥硬化及脂班块改变; 单核细胞白血病单核细胞白血病, 11岁男孩急性在治疗过程中出现持续岁男孩急性在治疗过程中出现持续高热高热,淋巴结肿大淋巴结肿大,球结膜充血球结膜充血,皮疹类等皮疹类等.肢端红肿肢端红肿,脱脱,X发现心脏扩大发现心脏扩大,超声心动图发现冠脉扩张超声心动图发现冠脉扩张,在给在给IVIG,激激素

9、治疗后素治疗后,除冠脉扩张外所有症状均可得到改善除冠脉扩张外所有症状均可得到改善,这些症这些症状不能用化疗药物治疗能解释状不能用化疗药物治疗能解释.除此之外除此之外 抗惊药痛可宁抗惊药痛可宁:亦可引起类似症状亦可引起类似症状. 慢性慢性EB病毒病毒:感染儿童可有感染儿童可有KD临床表现临床表现.川畸病心血管并发症诊断和治川畸病心血管并发症诊断和治疗进展疗进展 病变的诊断病变的诊断: 最准确的方法是冠脉造影最准确的方法是冠脉造影; 血管内超声血管内超声:提供血管壁结构提供血管壁结构,血管内膜增厚及钙化程度血管内膜增厚及钙化程度及管腔内径等及管腔内径等. 超声心动图超声心动图发现冠状动脉瘤发现冠状

10、动脉瘤:左冠状主干左冠状主干(LMT)97%;右右冠脉冠脉(RCA)近端近端100%;左冠状动脉前降支左冠状动脉前降支(LAD)72%. RCA远端远端35%LAD远端远端36%;左冠脉旋支左冠脉旋支(LCX)14%. UCG对冠脉瘤发现为对冠脉瘤发现为76%;对狭窄及血栓性病变对狭窄及血栓性病变:18%. 核素核素:充盈稀疏提示心肌缺血充盈稀疏提示心肌缺血; 核素心肌断层显影核素心肌断层显影(SPECT/负荷负荷SPECT)川畸病心血管并发症诊断和治川畸病心血管并发症诊断和治疗进展疗进展 实验室实验室 WBC增高增高,核左移可见中毒颗粒核左移可见中毒颗粒,50-70血小板增高血小板增高,血沉

11、血沉 增快增快,CRP阳性阳性,30%尿蛋白阳性尿蛋白阳性. 鉴别诊断鉴别诊断 本病易误为以下疾病：本病易误为以下疾病： 病毒性感染综合症、猩红热、渗出性红斑等发热出疹性疾病，急病毒性感染综合症、猩红热、渗出性红斑等发热出疹性疾病，急性淋巴结炎、原发性腹膜炎、肠梗阻、急性肝炎、胆囊炎、肠道性淋巴结炎、原发性腹膜炎、肠梗阻、急性肝炎、胆囊炎、肠道感染。感染。 对发热原因不明的小儿应警惕非典型对发热原因不明的小儿应警惕非典型KD存在的可能。存在的可能。 对不明发热伴其他对不明发热伴其他12个主症，或伴心血管及其他系统症状者，个主症，或伴心血管及其他系统症状者，需重视本病存在的可能。需重视本病存在的

12、可能。 冠状动脉扩张是本病特征性改变。发现小婴儿冠状动脉扩张即可冠状动脉扩张是本病特征性改变。发现小婴儿冠状动脉扩张即可诊断本病。诊断本病。 川畸病心血管并发症诊断和治川畸病心血管并发症诊断和治疗进展疗进展 心血管并发症：心血管并发症： 心脏和冠状动脉受累多发生在起病心脏和冠状动脉受累多发生在起病16周。周。 全身小动脉及心脏，冠脉，部分形成动脉瘤。全身小动脉及心脏，冠脉，部分形成动脉瘤。 冠冠 脉钙化，狭窄，血栓形成致心肌梗死，脉钙化，狭窄，血栓形成致心肌梗死， 川畸病心血管并发症诊断和治川畸病心血管并发症诊断和治疗进展疗进展 心血管并发症：心血管并发症： 冠状动脉病发生的高危因素：冠状动脉

13、病发生的高危因素： 8岁；岁； 病程病程14天的反复发热；天的反复发热； WBC3万；万； ESR101mm/h; ESR及及CRP持续增高且超过持续增高且超过30天或有反复；天或有反复；ECG异常异常Q； 心肌梗死症状。心肌梗死症状。 川畸病心血管并发症诊断和治川畸病心血管并发症诊断和治疗进展疗进展 KD心血管并发症表现谱心血管并发症表现谱 冠状动脉冠状动脉 (%) 一过性扩张一过性扩张(急性期急性期) 247/923 26.7% 冠状动脉瘤冠状动脉瘤 263/1545 17.0 原田原田 计分法计分法(IVIG) 14/190 7.3 全身动脉瘤全身动脉瘤(腋，骼，肾腋，骼，肾) 23/1

14、545 1.7 心包炎或心包积液心包炎或心包积液 212/1236 17.1 心肌炎心肌炎 50% 心肌梗死心肌梗死 21/1540 1.3 死亡死亡 8/1545 0.5 川畸病心血管并发症诊断和治川畸病心血管并发症诊断和治疗进展疗进展 心血管并症心血管并症 一、冠状动脉瘤：一、冠状动脉瘤： 冠状动脉炎致扩张，部分发展成瘤。急性后期炎症消冠状动脉炎致扩张，部分发展成瘤。急性后期炎症消退，动脉瘤消退；动脉瘤持续存在，部分发展成狭窄，退，动脉瘤消退；动脉瘤持续存在，部分发展成狭窄，闭塞，缺血心肌病，或心肌梗死。闭塞，缺血心肌病，或心肌梗死。 川畸病心血管并发症诊断和治川畸病心血管并发症诊断和治疗

15、进展疗进展 心血管并发症心血管并发症 冠状动脉瘤的诊断：冠状动脉瘤的诊断： 冠状动脉造影：可确定类型，弥漫型、球囊型、梭状型及小瘤及冠状动脉造影：可确定类型，弥漫型、球囊型、梭状型及小瘤及扩张。扩张。 二维超声：正常冠脉内径：二维超声：正常冠脉内径：3岁岁2.5mm;9岁岁3mm;14岁岁0.3或超过以上范围提示扩张。或超过以上范围提示扩张。 如超过如超过4周仍扩张或瘤样改变则为动脉瘤，内径周仍扩张或瘤样改变则为动脉瘤，内径8mm为巨大动脉为巨大动脉瘤。瘤。 电子束电子束CT 川畸病心血管并发症诊断和治川畸病心血管并发症诊断和治疗进展疗进展 心血管并发症心血管并发症 冠状动脉瘤的自然过程冠状动

16、脉瘤的自然过程 Kato等对等对KD急性期急性期810例冠脉造影发现冠状动脉瘤例冠脉造影发现冠状动脉瘤192例例(20.1%),其中其中171例经例经11.5年后再造影发现年后再造影发现99例消失例消失(57.81%),余余72例仍有异常，个别发展成狭窄或阻塞，例仍有异常，个别发展成狭窄或阻塞，引起心肌缺血或心肌梗死引起心肌缺血或心肌梗死。 川畸病心血管并发症诊断和治川畸病心血管并发症诊断和治疗进展疗进展 心血管并发症心血管并发症 二、冠状动脉瘤并发心肌梗死二、冠状动脉瘤并发心肌梗死 并发心肌梗死的高危因素并发心肌梗死的高危因素 冠动脉瘤最在直径冠动脉瘤最在直径8mm以上；以上； 冠状动脉瘤为

17、囊状、念珠状香肠状；冠状动脉瘤为囊状、念珠状香肠状； 急性期持发热急性期持发热21天以上；天以上； 急性期单独使用皮质激素；急性期单独使用皮质激素； 发病年龄在发病年龄在2岁以上。岁以上。 川畸病心血管并发症诊断和治川畸病心血管并发症诊断和治疗进展疗进展 心血管并发症心血管并发症 临床特点：临床特点： 多在休息安静时突然发生；休克、强烈哭叫、胸痛、多在休息安静时突然发生；休克、强烈哭叫、胸痛、腹痛，呕吐等。婴儿主要表现为呼吸困难。心力衰竭，腹痛，呕吐等。婴儿主要表现为呼吸困难。心力衰竭，心律失常；无症状者占较大比率心律失常；无症状者占较大比率(37%)；预后与梗死次；预后与梗死次数及冠动脉阻塞

18、的部位有关数及冠动脉阻塞的部位有关。 川畸病心血管并发症诊断和治川畸病心血管并发症诊断和治疗进展疗进展 心血管并发症心血管并发症 心肌梗死的心电图诊断心肌梗死的心电图诊断 心电能图证实心肌梗死者约占心电能图证实心肌梗死者约占85%；异常；异常Q，存活者存活者为为91%，主要出现在，主要出现在II、III、aVF；死亡占死亡占86%(32/37)，肢导，肢导10例，心前例，心前16例；例；Q/R0.3占占94%，QS占占17%(12/72存活存活)，占，占28%(7/25死亡死亡) 川畸病心血管并发症诊断和治川畸病心血管并发症诊断和治疗进展疗进展 心血管并发症心血管并发症 三、冠状动脉狭窄三、冠

19、状动脉狭窄 发生在发生在47周冠脉瘤之后，节段性、限局性。周冠脉瘤之后，节段性、限局性。 节段性主要发生在右冠脉、左前降支。左回旋支。节段性主要发生在右冠脉、左前降支。左回旋支。 限局性狭窄病变多在一年后发生。限局性狭窄病变多在一年后发生。 阻塞性阻塞性9.6% 节段性节段性14.2%，限局性，限局性% 11.3%。 致无症状缺血性心肌病，劳力性心狡痛较少。致无症状缺血性心肌病，劳力性心狡痛较少。 川畸病心血管并发症诊断和治川畸病心血管并发症诊断和治疗进展疗进展 心血管并发症心血管并发症 冠状动脉狭窄的诊断冠状动脉狭窄的诊断：负荷心电图：负荷心电图(年幼以药物为年幼以药物为主主)。 血管内超声

20、。血管内超声。 多巴酚丁胺负荷超声心动图：最大剂量多巴酚丁胺负荷超声心动图：最大剂量3ug/kg/min,可可发现节段性室壁运动异常。发现节段性室壁运动异常。 川畸病心血管并发症诊断和治川畸病心血管并发症诊断和治疗进展疗进展 急性期治疗急性期治疗 川畸病心血管并发症诊断和治川畸病心血管并发症诊断和治疗进展疗进展 急性期治疗急性期治疗 治疗目的：治疗目的：控制全身血管炎症，防止冠状动脉瘤形控制全身血管炎症，防止冠状动脉瘤形成及血栓性阻塞。成及血栓性阻塞。 一、阿斯匹林：一、阿斯匹林： 机理：抗炎，抗血小板，抑制环氧化酶机理：抗炎，抗血小板，抑制环氧化酶. 剂量：剂量：3050mg/kg.d，热退

21、后热退后510mg/kg.d。 时间：时间：2个月。个月。 美国：美国：80100mg/lg.d。 川畸病心血管并发症诊断和治川畸病心血管并发症诊断和治疗进展疗进展 急性期治疗急性期治疗 二、二、静脉注射丙种球球蛋白：发病静脉注射丙种球球蛋白：发病7天内天内。 效果：效果： 单用单用ASP冠脉扩大性改变冠脉扩大性改变3545%； ASP及及IVIG发生率发生率1525%。 已形成冠脉瘤者联用已形成冠脉瘤者联用IVIG，瘤退缩较单用组早。，瘤退缩较单用组早。 川畸病心血管并发症诊断和治川畸病心血管并发症诊断和治疗进展疗进展 急性期治疗急性期治疗 IVIG适应症适应症： 美国心脏协会提出全部美国心

22、脏协会提出全部KD均用均用 日本采用计分法：日本采用计分法：WBC12000;血小板血小板40mg);细胞红压积细胞红压积0.35；血浆蛋白；血浆蛋白3.5g;年龄年龄30度度)；CRP不降；白细胞数不降；血浆蛋不降；白细胞数不降；血浆蛋白降低白降低(3g/dL)；血小板数减少；血血小板数减少；血FDP-E/D dimer和和 2微球蛋白不下降；冠状动脉辉度增强。微球蛋白不下降；冠状动脉辉度增强。 川畸病心血管并发症诊断和治川畸病心血管并发症诊断和治疗进展疗进展 急性期治疗急性期治疗 IVIG不反应者对策不反应者对策 用用IVIG 12g/kg。但大分子蛋白输入使血粘稠度增加。但大分子蛋白输入

23、使血粘稠度增加。 甲强龙站击：甲强龙站击：30mg/kg,于于12小时内静脉滴注，小时内静脉滴注，13g天，天，临床有效，冠脉动脉病变停止进展。临床有效，冠脉动脉病变停止进展。 乌司他丁：乌司他丁：30005000U/kgX2次，连用次，连用59天。天。 抗细胞因子：血浆置换；已酮可可碱。抗细胞因子：血浆置换；已酮可可碱。 川畸病心血管并发症诊断和治川畸病心血管并发症诊断和治疗进展疗进展 急性期治疗急性期治疗 皮质激素皮质激素：有争论，有人认为泼尼松冠状瘤发生率有争论，有人认为泼尼松冠状瘤发生率为为65%；有人与；有人与ASP合用并无发生冠脉瘤危险。静脉合用并无发生冠脉瘤危险。静脉用泼尼松与用

24、泼尼松与IVIG合用安全、有效，并防止冠脉瘤发生。合用安全、有效，并防止冠脉瘤发生。剂量为泼尼松龙剂量为泼尼松龙2mg/kg.d连用连用5天，后改口服原剂量致天，后改口服原剂量致CRP阴性。减量至一周停药。不被公认。阴性。减量至一周停药。不被公认。 川畸病心血管并发症诊断和治川畸病心血管并发症诊断和治疗进展疗进展 急性期治疗急性期治疗 心肌梗死发作：心肌梗死发作： 尿激酶：静脉：尿激酶：静脉：12万国万国IU/kg， 重组织型纤溶酶原激活剂。重组织型纤溶酶原激活剂。 并发症：出血，停止，抗纤溶酶药物，并发症：出血，停止，抗纤溶酶药物，6氨基乙酸等。氨基乙酸等。 川畸病心血管并发症诊断和治川畸病

25、心血管并发症诊断和治疗进展疗进展 急性期后治疗急性期后治疗 川畸病心血管并发症诊断和治川畸病心血管并发症诊断和治疗进展疗进展 急性期后治疗急性期后治疗 超声心动图检查正常者，可停用超声心动图检查正常者，可停用ASP。冠动脉扩大者冠动脉扩大者为轻度为轻度(内径内径34mm)发病发病3060日多可恢复正常，仍日多可恢复正常，仍残留者易形成血栓，故宜以抗血栓为主。残留者易形成血栓，故宜以抗血栓为主。 川畸病心血管并发症诊断和治川畸病心血管并发症诊断和治疗进展疗进展 急性期后治疗急性期后治疗 阿斯匹：阿斯匹：小剂量抑制血小板聚集，大量剂量促进血小小剂量抑制血小板聚集，大量剂量促进血小板聚集。剂量板聚集

26、。剂量510mmg/kg.d,或或25mmg/kg,12天天1次。次。 氟比洛定：氟比洛定：非甾体药，抑制血小板功能强，肝损耗小，非甾体药，抑制血小板功能强，肝损耗小，剂量剂量24mg/kg.d，3 /kg.d,23次。抗血小板作用弱次。抗血小板作用弱，不不主张单用。次。主张单用。次。 潘生丁：潘生丁：可抑制磷酸二脂酶，环磷酸腺苷增高，抗血可抑制磷酸二脂酶，环磷酸腺苷增高，抗血小板作用。小板作用。56mg/kg.d. / 川畸病心血管并发症诊断和治川畸病心血管并发症诊断和治疗进展疗进展 急性期后治疗急性期后治疗 冠状动脉狭窄病变经皮穿刺冠状动脉内成形术冠状动脉狭窄病变经皮穿刺冠状动脉内成形术

27、冠状动脉病变外科手术治疗。冠状动脉病变外科手术治疗。 死亡原因死亡原因;多发生在病程多发生在病程2个月内个月内,心肌梗塞最多心肌梗塞最多;冠状动冠状动脉瘤破裂及心力衰脉瘤破裂及心力衰,此外心肌炎及严重的心律失常也是此外心肌炎及严重的心律失常也是死亡的原因死亡的原因. 病例讨论病例讨论 病例谪要病例谪要 男，男， 6岁。因发热岁。因发热6天，腹痛天，腹痛4天入院。天入院。 入院前入院前5天，发热，天，发热，39度，咽痛，伴双颌下肿痛，度，咽痛，伴双颌下肿痛， 按腮腺炎治疗按腮腺炎治疗无效。入院前无效。入院前4天腹痛，阵发性加重。白细胞天腹痛，阵发性加重。白细胞17000，中性粒细胞，中性粒细胞0

28、.72，当地医院诊断为淋巴结炎，肠蛔虫症，治疗无效。入院前，当地医院诊断为淋巴结炎，肠蛔虫症，治疗无效。入院前2天腹泻，水样便，仍高热，体温达天腹泻，水样便，仍高热，体温达40度，伴腹痛。呕吐度，伴腹痛。呕吐1次，绿次，绿色水样物。大便镜检少量脓细胞，腹部色水样物。大便镜检少量脓细胞，腹部B超示胆囊炎，肝脾稍大。超示胆囊炎，肝脾稍大。 病后患儿精神、食欲差，无咳喘。病后患儿精神、食欲差，无咳喘。 查体：查体：T39.5度，度，RR26，HR100。神清，略烦燥，无黄疸。右神清，略烦燥，无黄疸。右颈及颌下各触及颈及颌下各触及1.5X1.5cm淋巴结，无热痛。双眼结膜充血。心淋巴结，无热痛。双眼结膜充血。心肺无异常。全腹压痛，以右下腹明显，无肌紧张及反跳痛。肛查肺无异常。全腹压痛，以右下腹明显，无肌紧张及反跳痛。肛查正常。正常。