稳定期COPD的长期治疗

1、稳定期稳定期COPD的长期治疗的长期治疗主要内容主要内容 COPD的治疗目标及措施 COPD稳定期的治疗 教育 药物治疗 非药物治疗主要内容主要内容 COPD的治疗目标及措施 COPD稳定期的治疗 教育 药物治疗 非药物治疗COPD 治疗的四项措施治疗的四项措施1.评估和检测病情2.减少危险因素3.COPD稳定期治疗健康教育药物治疗非药物治疗4.急性加重期处理COPD治疗管理目标治疗管理目标缓解症状改善运动耐量预防和治疗急性加重改善健康状况短期短期GOLD 2009长期长期u 预防和治疗并发症预防和治疗并发症u 预防疾病进展预防疾病进展u 降低死亡率降低死亡率更好地生活更好地生活延长寿命延长寿

2、命主要内容主要内容 COPD的治疗目标及措施 COPD稳定期的治疗 教育 药物治疗 非药物治疗教育教育 对于所有慢性疾病患者，教育都是基本的治疗手段 教育的目的 改善患者用药技巧，提高自身处理疾病的能力，提高生活质量 了解COPD疾病的本质、疾病进展的危险因素、并获得合理的治疗方案教育的内容教育的内容督促戒烟了解有关COPD及病理生理的知识掌握一般和某些特殊的治疗方法学会自我控制病情的技巧,如腹式呼吸和缩唇呼吸锻炼等了解去医院就诊的时机社区医生定期随访管理主要内容主要内容 COPD的治疗目标及措施 COPD稳定期的治疗 教育 药物治疗 非药物治疗 总则：稳定期COPD患者的治疗应该是个体化，以

3、减轻症状和改善生活质量 支气管舒张剂：控制COPD症状的最主要治疗措施。短期按需应用可缓解症状，长期规律应用噻托溴铵等药物可预防和减轻症状和急性发作 疗效：现有COPD治疗药物不能逆转患者肺功能下降的长期趋势(这是COPD的关键点),目前COPD的药物治疗仅仅是减轻症状和/或减少并发症药物治疗的关键点药物治疗的关键点如何看待如何看待药物治疗在药物治疗在COPD治疗中的作用治疗中的作用药物治疗可以预防和控制症状，降低急性加重的频率和程度，改善生活质量和活动耐量目前还没有药物能够改变肺功能进行性下降这一趋势（A类证据）支气管扩张剂支气管扩张剂 支气管舒张剂松弛支气管平滑肌，改善肺的排空，减少肺动态

4、充气过度，缓解气流受限，提高生活质量。是控制COPD症状的主要治疗措施（A类证据） 支气管舒张剂不能使所有患者的FEV1得到改善，不会改变疾病的预后（B类证据） 短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状，增加运动耐量支气管扩张剂茶碱类吸入抗胆碱能药物异丙托溴铵噻托溴铵思力华2受体激动剂短效长效吸入长效口服LAMA+LABAICS/LABA氟替卡松/沙美特罗布地奈德/福莫特罗支气管扩张剂分类支气管扩张剂分类治疗气流受限：支气管扩张剂治疗气流受限：支气管扩张剂 (吸入疗法吸入疗法)支气管舒张剂支气管舒张剂2激动剂抗胆碱药茶碱类疗效好，副作用少吸入口服与口服相比，吸入剂副作用少,因此多首

5、选吸入治疗如何选择？如何选择？or支气管舒张剂支气管舒张剂短效长效吸入长效支气管舒张剂更为方便，而且效果更好但费用高（A类证据）单独用药联合用药与只单独增加一种药物的剂量相比，联合用药可以改善疗效，减少副作用如何选择？如何选择？支气管扩张剂的不同作用支气管扩张剂的不同作用平滑肌细胞平滑肌细胞 收缩收缩 舒张舒张cAMPAMPM1M2M3cGMP茶碱茶碱 激动气道的2受体,激活腺苷酸环化酶，使细胞内的cAMP含量增加，游离钙离子减少抗胆碱能药物抗胆碱能药物减少细胞内cAMP的分解，降低支气管平滑肌张力抑制炎性介质和细胞因子的释放改善心搏血量，扩张全身和肺血管2受体激动剂受体激动剂阻断乙酰胆碱和M

6、受体结合,发挥支气管扩张作用短效短效 2受体激动剂受体激动剂名名 称称在在COPD中的应用中的应用起效时间起效时间药效持续时间药效持续时间 如何使用如何使用 有何副作用有何副作用 现有剂型现有剂型沙丁胺醇、特布他林常作为“救急”药物，按需使用数分钟，15 30min达高峰4 6小时1 2喷(100g/喷),不超过8 12喷/24h肌肉震颤、心动过速气雾剂、片剂长效长效 2受体激动剂受体激动剂名名 称称在在COPD中的应用中的应用起效时间起效时间药效持续时间药效持续时间 如何使用如何使用 现有剂型现有剂型福莫特罗福莫特罗规律使用，药效不会减低（规律使用，药效不会减低（A A类证据）类证据）3 3

7、 5 5分钟分钟1212小时以上小时以上4.5 4.5 9g, 9g,每日每日2 2次次干粉剂干粉剂 2受体激动剂受体激动剂注意事项注意事项 高血压、心脏病、甲亢患者使用时要注意 不良反应：骨骼肌震颤、心动过速、心律失常、失眠、头痛等 COPD患者使用可有一过性PaO2下降 可发生低血钾（尤其在与噻嗪类利尿剂合用时 ）正常气道有一定的胆碱能张力， 使得气道处于轻微的收缩状态在COPD气道狭窄，同样程度的胆碱能张力因几何原因会对气道阻力会产生更大的效应. 抗胆碱能药物就会产生更大的支气管舒张效果 在COPD， 胆碱能张力可能是气道狭窄的唯一可逆因素Barnes PJ (1999)正常COPD迷走

8、神经张力增高迷走神经乙酰胆碱阻力阻力 1/半径半径4支气管扩张剂支气管扩张剂-抗胆碱能药物抗胆碱能药物异丙托溴铵异丙托溴铵治疗基础用药治疗基础用药十余分钟，十余分钟，3090分钟达高峰分钟达高峰24喷喷(20g/喷喷)，每天，每天34次次口干、口苦、口中金属味，口干、口苦、口中金属味，青光眼发作（少见）青光眼发作（少见）气雾剂气雾剂非选择性非选择性M-R拮抗剂拮抗剂名 称在COPD中的应用作用机制起效时间药效持续时间 如何使用 有何副作用 现有剂型68小时，长于小时，长于2激动剂激动剂短效抗胆碱能药物短效抗胆碱能药物长效长效抗胆碱能药物抗胆碱能药物噻托溴铵治疗基础用药治疗基础用药24小时以上1

9、8g，每天1次规律应用长效抗胆碱药可以降低肺功能下降率，改善生活质量，减少COPD急性加重频率和改善肺康复训练的效果 Vincken W, et al. Eur Respir J, 002;19(2):209-16. Casaburi R, et al. Chest 2005;127(3):809-17. M3-受体、M1-受体拮抗剂名名 称称在在COPD中的应用中的应用起效时间起效时间药效持续时间药效持续时间 如何使用如何使用Barnes PJ. Eur Respir Rev (1996)M3介导介导Ach，使支气管收，使支气管收缩，粘液分泌增多缩，粘液分泌增多节前纤维 副交感神经节 节后纤

10、维乙酰胆碱直接扩张支气管气道平滑肌烟碱受体 (+)M1-受体 (+)M2-受体 ()M3-受体 (+)M1起信息传递作用，促进胆碱能神经反射，从而引起支气管收缩M2抑制乙酰胆碱释放，使支气管舒张思力华思力华特异性阻断特异性阻断M1、M3受体受体噻噻托托溴铵溴铵2424小时持续扩张气道小时持续扩张气道茶碱类药物的临床应用茶碱类药物的临床应用 口服：每日不超过1.0克 氨茶碱:6-10mg/Kg/d 茶碱缓释片:200-600mg/d 常见副作用：头痛、失眠、烧心、恶心、腹痛 严重副作用：心律失常、癫痫大发作 监测血浆茶碱浓度：安全浓度6-15ug/ml 治疗作用:5g/ml 副作用明显增加:15

11、g/ml影响茶碱代谢的因素影响茶碱代谢的因素 老年人 持续发热 心功能不全 肝功能损害 药物:大环内酯类,喹诺酮类,西咪替丁,口服避孕药等血药浓度 吸烟 饮酒 药物:抗惊厥药,利福平等血药浓度增加茶碱清除的药物增加茶碱清除的药物a茶碱清除率平均增加（茶碱清除率平均增加（%）茶碱血药浓度平均下降（茶碱血药浓度平均下降（%）氨鲁米特氨鲁米特3224卡马西平卡马西平5034莫雷西嗪莫雷西嗪3225苯巴比妥苯巴比妥3425苯妥英钠苯妥英钠6040利福平利福平8040磺吡酮磺吡酮2220降低茶碱清除的药物降低茶碱清除的药物b茶碱清除率平均下降（茶碱清除率平均下降（%）茶碱血药浓度平均增加（茶碱血药浓度平

12、均增加（%）酒精酒精2534别嘌醇（大剂量）别嘌醇（大剂量）2126西咪替丁西咪替丁（注（注1）4070环丙沙星环丙沙星（注（注2）3040克拉霉素克拉霉素2025双硫仑双硫仑3250依诺沙星依诺沙星（注（注2）75300红霉素红霉素2635雌激素（含口服避孕雌激素（含口服避孕药）药）2534马来酸氟戊肟胺马来酸氟戊肟胺3040干扰素干扰素50100甲氨蝶呤甲氨蝶呤1920美西律美西律4580己酮可可碱己酮可可碱未测定未测定30普罗帕酮普罗帕酮3140普萘洛尔普萘洛尔50100四氢氨基吖啶四氢氨基吖啶4890噻苯咪唑噻苯咪唑66190噻氯匹定噻氯匹定3760醋竹桃霉素醋竹桃霉素20503310

13、0维拉帕米维拉帕米1820齐留通齐留通(Zileuton）50100支气管舒张剂的联合应用支气管舒张剂的联合应用 联合应用：不同药理机制和不同作用时间 增加支气管舒张的程度 减少药物副作用 与各自单用相比，联合应用抗胆碱药物和短效2激动剂可使FEV1获得更大、更持久的改善 ( A类证据）糖皮质激素糖皮质激素气道炎症COPD哮喘糖皮质激素一线用药疗效肯定疗效不甚理想抗炎药物总体评价 糖皮质激素在COPD治疗中的疗效不像在哮喘治疗中明显 糖皮质激素在COPD稳定期的应用仅限于部分有适应症的患者 口服糖皮质激素口服糖皮质激素 对于稳定期COPD患者，各指南均不推荐均不推荐长期口服糖皮质激素治疗( A

14、类证据） 疗效尚无定论 副作用多（尤其是激素性肌病 ） 对于COPD患者，目前不推荐不推荐常规进行短期(2周)口服糖皮质激素试验性治疗，来判断患者对长期吸入糖皮质激素的效果吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素 仅适合于FEV115h/d长期氧疗主要适用于长期氧疗主要适用于IVIV级级COPDCOPD患者，具体适应征为：患者，具体适应征为：lPaOPaO2 250mmHg50mmHg或或SaOSaO2 288%88%，有或没有高碳酸血症，有或没有高碳酸血症lPaOPaO2 2在在55-60mmHg55-60mmHg或或SaOSaO2 289%55%55%）Global strategy for the

15、diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009) 外科治疗外科治疗肺大疱切除术肺减容术（LVRS）肺移植可缓解局部咯血、感染、胸痛等症状，使周围受压肺组织重新充气膨胀主要是通过切除部分肺组织，从而减少肺充气过度，改善呼吸肌做功；还可以增加肺弹性回缩力，改善呼气流速手术适应症包括：FEV150mmHg;继发肺动脉高压Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic ob

16、structive pulmonary disease.(updated 2009) 通气支持通气支持 无创通气在稳定期COPD中的应用存在争议，缺乏足够证据 对明显CO2潴留（PaCO2 52mmHg）的患者，尤其是夜间存在缺氧的患者，无创通气获益最大 对CO2 潴留不明显者，尽管其气流阻塞很严重，但由于夜间低通气和睡眠障碍发生的机率少，并且这类患者呼吸肌疲劳问题不突出，因而无创通气的效果并不明显总总 结结 COPD稳定期的整体治疗原则应该是以改善症状和提高生活质量为目的的个体化的治疗 支气管舒张剂是控制COPD症状的最主要治疗措施(A类证据) 长期吸入糖皮质激素治疗适用于FEV150%预计值并且有临床症状以及