病案首页的规范化填写学习教案

1、会计学1病案病案(bng n)首页的规范化填写首页的规范化填写第一页，共46页。1 1、为临床医师、为临床医师(ysh)(ysh)诊治病人时提供简要的诊疗信息；诊治病人时提供简要的诊疗信息；2 2、为医疗管理、临床研究等方面提供重要数据、为医疗管理、临床研究等方面提供重要数据(shj)(shj)来源；来源；3 3、为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务情况而提供说明和证明；、为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务情况而提供说明和证明；4 4、牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书、牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证；证；是保护医生的重要证据；是保护医生的重要证据；第1页/共45页第二页，共46页。医疗医

2、疗(ylio)(ylio)付付费方式费方式疾病诊断相关分组（DRGs），即根据(gnj)年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。疾病诊断相关分组-预付费制（DRGs-PPS）为对各DRGs诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。5 5、为、为DRGsDRGs病种付费管理病种付费管理提供依据；提供依据；第2页/共45页第三页，共46页。第3页/共45页第四页，共46页。第4页/共45页第五页，共46页。2 2、性别、性别 患者性别为男，身份证倒数患者性别为男，身份证倒数(do sh)(do sh)第二位是偶数的情况第二位是偶数的

3、情况时有发生，要求我们在患者性别序号填写的时候要认真仔细。时有发生，要求我们在患者性别序号填写的时候要认真仔细。4 4、国籍、国籍(guj) (guj) 中国中国3 3、出生日期、出生日期 出生日期要与身份证号出生日期要与身份证号相一致相一致，与年龄与年龄相一致。相一致。第5页/共45页第六页，共46页。尽量尽量(jnling)详细详细5 5、出生地指患者出生时所在地点、出生地指患者出生时所在地点 ；6 6、籍贯指患者祖居地或原籍，应写到市、县、籍贯指患者祖居地或原籍，应写到市、县；7 7、现住地址指患者来院前近期的常、现住地址指患者来院前近期的常 住地址，应具体住地址，应具体(jt)(jt)

4、到村组，社区，到村组，社区，街道街道 ；8 8、户口地址指患者户籍登记所在地、户口地址指患者户籍登记所在地 址，按户口所在地填写；址，按户口所在地填写；9 9、工作单位指患者在就诊前的工作、工作单位指患者在就诊前的工作 单位及地址；单位及地址；第6页/共45页第七页，共46页。第7页/共45页第八页，共46页。1212、身份证、身份证 （1 1）按照患者有效证件或口述如实填写，注）按照患者有效证件或口述如实填写，注 意与出生日期的核对；意与出生日期的核对； （2 2）若患者此次住院未携带有效证件，医师）若患者此次住院未携带有效证件，医师 需口头询问，患者自身不能确定的填需口头询问，患者自身不能

5、确定的填 “ “不祥不祥(bxing)”(bxing)”；注：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集外，住院患者注：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集外，住院患者入院时要如实填写入院时要如实填写1818位身份证号，不能空项！位身份证号，不能空项！第8页/共45页第九页，共46页。第9页/共45页第十页，共46页。第10页/共45页第十一页，共46页。第11页/共45页第十二页，共46页。 出院诊断出院诊断入院病情入院病情出院情况出院情况疾病编码疾病编码主要诊断主要诊断对健康危对健康危害最大害最大花费医疗花费医疗资源最多资源最多住院时间住院时间最长最长有有临床未确定临床未确定情况不明情况不明无无

6、治愈治愈好转好转未愈未愈死亡死亡9. 其他其他ICD-10系统自动生成系统自动生成其他诊断其他诊断此次来院此次来院进行治疗进行治疗,产生费用产生费用（本次未（本次未 做治疗的做治疗的可以不填可以不填）有有临床未确临床未确定定情况不明情况不明无无治治愈愈好好转转未未愈愈死死亡亡9. 其他其他第12页/共45页第十三页，共46页。第13页/共45页第十四页，共46页。手术及手术及操作编操作编码码手术及手术及操作日期操作日期 手术手术级别级别手术及手术及操作名操作名称称手术及操作医师手术及操作医师伤口伤口愈合愈合等级等级麻醉麻醉方式方式麻麻醉醉医医师师眼眼别别术者术者I I助助IIII助助ICD-9

7、-ICD-9-CM-3CM-3编编码码介于入院日介于入院日期和出院日期和出院日期之间期之间 按照手按照手术分类术分类级别正级别正确填写确填写只要是只要是产生费产生费用的手用的手术操作术操作都应编都应编入首页入首页必填必填按按实实际际情情况况填填写写按实按实际情际情况填况填写写准确准确的分的分类手类手术切术切口口必填必填必必填填必必填填注：上述信息在手术记录上要填写完整注：上述信息在手术记录上要填写完整(wnzhng)(wnzhng)，否则信息无法提取！，否则信息无法提取！第14页/共45页第十五页，共46页。手术切口手术切口(qi ku)等级等级手术切口清洁程度手术切口清洁程度 第15页/共4

8、5页第十六页，共46页。第16页/共45页第十七页，共46页。重要重要(zhngyo)(zhngyo)手术操作：指在本次医疗过程中，医疗资源手术操作：指在本次医疗过程中，医疗资源消耗最多的手术或操作；消耗最多的手术或操作；它的医疗风险、难度一般也高于本次医疗事件中的其他手术或它的医疗风险、难度一般也高于本次医疗事件中的其他手术或操作；操作；通常与主要疾病诊断相关；通常与主要疾病诊断相关；填写手术和操作时，不考虑它与出院科别的关系，优先填写主填写手术和操作时，不考虑它与出院科别的关系，优先填写主要手术要手术/ /操作。操作。第17页/共45页第十八页，共46页。第18页/共45页第十九页，共46

9、页。三、手术(shush)情况第19页/共45页第二十页，共46页。三、手术(shush)情况第20页/共45页第二十一页，共46页。第21页/共45页第二十二页，共46页。切口分组切口分组切口等级切口等级/ /愈合类别愈合类别内涵内涵0 0类切口类切口有手术，但体表无切口或腔镜手术切口有手术，但体表无切口或腔镜手术切口类切口类切口/甲甲无菌切口无菌切口/ /切口愈合良好切口愈合良好/乙乙无菌切口无菌切口/ /切口愈合欠佳切口愈合欠佳/丙丙无菌切口无菌切口/ /切口化脓切口化脓/其他其他无菌切口无菌切口/ /出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定类切口类切口/甲甲沾染切口沾染切口/

10、/切口愈合良好切口愈合良好/乙乙沾染切口沾染切口/ /切口愈合欠佳切口愈合欠佳/丙丙沾染切口沾染切口/ /切口化脓切口化脓/其他其他沾染切口沾染切口/ /出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定类切口类切口/甲甲感染切口感染切口/ /切口愈合良好切口愈合良好/乙乙感染切口感染切口/ /切口欠佳切口欠佳/丙丙感染切口感染切口/ /切口化脓切口化脓/其他其他感染切口感染切口/ /出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定第22页/共45页第二十三页，共46页。 不同切口的感染率有显著不同不同切口的感染率有显著不同：据统计清洁切口感染发生率：据统计清洁切口感染发生率为为1 1，清洁，清

11、洁- -污染切口为污染切口为7 7，污 染 切 口 为污 染 切 口 为 2 02 0 ， 污 秽 ， 污 秽(whu)-(whu)-感染切口为感染切口为4040。因此，切口分类是决定是否需因此，切口分类是决定是否需进行抗生素预防的重要依据。进行抗生素预防的重要依据。第23页/共45页第二十四页，共46页。第24页/共45页第二十五页，共46页。第25页/共45页第二十六页，共46页。第26页/共45页第二十七页，共46页。第27页/共45页第二十八页，共46页。第28页/共45页第二十九页，共46页。部分项目部分项目(xingm)填写说明填写说明 第29页/共45页第三十页，共46页。第30

12、页/共45页第三十一页，共46页。第31页/共45页第三十二页，共46页。将不同的病例按照临将不同的病例按照临床过程同质、资源消床过程同质、资源消耗相近的原则，分门耗相近的原则，分门别类归入不同的组。别类归入不同的组。n病案首页数据的完整病案首页数据的完整性、准确性及病案原性、准确性及病案原始数据内涵质量的严始数据内涵质量的严谨性对谨性对DRGs的分组的分组十分十分(shfn)关键。关键。五、DRGs对病案首页数据(shj)的要求第32页/共45页第三十三页，共46页。五、DRGs对病案(bng n)首页数据的要求第33页/共45页第三十四页，共46页。分类轴心分类轴心 信息信息/数据数据 病

13、情严重程度病情严重程度及复杂性及复杂性 主要诊断主要诊断、合并症和伴随病合并症和伴随病、个体因素（如年龄、性、个体因素（如年龄、性别、新生儿的出生体重等）别、新生儿的出生体重等） 医疗需要及使医疗需要及使用强度用强度 手术室手术室手术手术、非手术室、非手术室手术手术、其他辅助的医疗和护理、其他辅助的医疗和护理服务（如服务（如呼吸机使用呼吸机使用、气管切开气管切开、ECMO等）等） 医疗结果医疗结果 离院方式（医嘱出院、非医嘱出院、转院、死亡）离院方式（医嘱出院、非医嘱出院、转院、死亡） 资源消耗资源消耗 医疗费用、住院时间医疗费用、住院时间编码系统编码系统 诊断：诊断：ICD-10手术操作：手

14、术操作：ICD-9数据来源数据来源 病案首页病案首页 第34页/共45页第三十五页，共46页。第35页/共45页第三十六页，共46页。五、DRGs对病案(bng n)首页数据的要求三个基本三个基本(jbn) 要要点点规范病历首页诊疗项目规范病历首页诊疗项目(xingm)的填写，保证填写质量，并持续改进的填写，保证填写质量，并持续改进重视病案编码工作重视病案编码工作重视信息化建设，改善医院的信息系统，建立医生工作站，建立病案首页管理系统重视信息化建设，改善医院的信息系统，建立医生工作站，建立病案首页管理系统第36页/共45页第三十七页，共46页。第37页/共45页第三十八页，共46页。第38页/

15、共45页第三十九页，共46页。膜移植状态n手术(shush)：穿透性角膜移植术,眼球内容物剜出术n诊断：眼球摘除术后状态,义眼台暴露,结膜囊狭窄,睑球粘连,屈光不正n手术(shush)：义眼台修正术,结膜囊成形术,睑球粘连松解术n诊断：角膜移植状态n手术(shush)：角膜术后伤口裂开修补术第39页/共45页第四十页，共46页。,继发于其他眼部疾患的青光眼,前房角狭窄n手术：前入路玻璃体切除术,白内障摘除伴人工晶体(jngt)一期置入术,白内障超声乳化抽吸术,房角分离术；虹膜还纳术,虹膜周边激光切除术n诊断：原发性闭角型青光眼,老年性白内障n手术：白内障摘除伴人工晶体(jngt)一期置入术,白

16、内障超声乳化抽吸术,房角分离术；人工晶体(jngt)复位术；虹膜周边激光切除术n诊断：老年性白内障,角膜变性,屈光不正n手术：白内障超声乳化抽吸术,白内障摘除伴人工晶体(jngt)一期置入术；人工晶体(jngt)取出术,前入路玻璃体切割术第40页/共45页第四十一页，共46页。性视网膜病变n手术：前房硅油(u yu)取出术n诊断：特指手术随诊医疗,视网膜静脉周围炎,翼状胬肉n手术：前入路玻璃体切除术,人工晶体复位术n诊断：老年性白内障n手术：泪囊-鼻腔吻合术DCR手术，泪道人工泪管植入术第41页/共45页第四十二页，共46页。缝线的维护(wih)n手术：角膜缝线拆除术n诊断：玻璃体积血,2型糖

17、尿病性视网膜病变,具有眼内晶状体,原发性急性闭角型青光眼,糖尿病,高血压病,视网膜裂孔n手术：后入路玻璃体切割术,视网膜前膜切除术,视网膜激光凝固术,玻璃体硅油置入术,用于视网膜再附着n诊断：慢性闭角型青光眼,老年性白内障,青光眼,老年性白内障,视神经萎缩,翼状胬肉,高血压病n手术：白内障摘除伴人工晶体一期置入术,白内障超声乳化抽吸术,外路小梁切除术第42页/共45页第四十三页，共46页。内翻和倒睫,白内障,睑内翻和倒睫n手术：眼球内容物剜出术n诊断：眼球和眶组织挫伤,晶状体不全脱位,行人在与小汽车、轻型货车或篷车碰撞中的损伤,玻璃体疝,老年性白内障n手术：晶状体囊内摘除术n诊断：具有眼内晶状体,屈光不正(b zhn),2型糖尿病性视网膜病变,非胰岛素依赖型糖尿病不伴有并发症n手术：白内障摘除伴人工晶体一期置入术第43页/共4