七年制肠结核

1、肠结核和结核性腹膜炎肠结核和结核性腹膜炎第一节第一节 肠结核肠结核本章学习要求本章学习要求掌握掌握: :肠结核的病因和发病机制,病理分型, 临床表现,诊断和鉴别诊断,常见的英 文词汇熟悉熟悉: :肠结核的实验室和其他检查,治疗了解了解: :肠结核的预后和预防o肠结核肠结核(intestinal tubercolosis)(intestinal tubercolosis) 结核分枝杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染。结核分枝杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染。o发病以中发病以中- -青年居多（青年居多（60-70%60-70%），女性略多），女性略多o因艾滋病、吸毒、免疫抑制剂的应用、酗酒和贫因艾滋

2、病、吸毒、免疫抑制剂的应用、酗酒和贫困等原因，以及耐药菌株的产生，本病的发病率困等原因，以及耐药菌株的产生，本病的发病率又有上升的趋势。又有上升的趋势。病因及发病机理病因及发病机理o病菌病菌n 主要由人型结核分枝杆菌引起主要由人型结核分枝杆菌引起n 少数由牛型结核分枝杆菌引起少数由牛型结核分枝杆菌引起结核杆菌结核杆菌o 感染途径感染途径n 经口途径经口途径 开放肺结核等开放肺结核等吞咽下结核菌吞咽下结核菌 进入肠道进入肠道回盲部滞留发病回盲部滞留发病 结核多发结核多发部位部位肺结肺结核核肠结核主要位于肠结核主要位于回盲部，其他部回盲部，其他部位依次为升结肠、位依次为升结肠、空肠、横结肠、空肠、

3、横结肠、阑尾、十二指肠阑尾、十二指肠和乙状结肠等处，和乙状结肠等处，少数见于直肠。少数见于直肠。偶见胃结核、食偶见胃结核、食管结核。管结核。多发于回盲部原因：多发于回盲部原因： 1. 结核菌停留较久结核菌停留较久 2. 淋巴组织丰富，易受侵犯淋巴组织丰富，易受侵犯n 血行播散血行播散 由粟粒性肺结核引起由粟粒性肺结核引起n 直接蔓延直接蔓延 由腹腔内结核病灶蔓延引起由腹腔内结核病灶蔓延引起 免疫力低下免疫力低下肠功能紊乱肠功能紊乱菌量多菌量多毒力大毒力大病病 理理过敏反应强过敏反应强 渗出性渗出性 免疫力好、感染轻免疫力好、感染轻 增生性增生性菌量大、毒力强菌量大、毒力强 溃疡性溃疡性 病病

4、理理o溃疡型肠结核溃疡型肠结核o增生型肠结核增生型肠结核o混合型（溃疡增生型肠结核）混合型（溃疡增生型肠结核）病病 理理o溃疡型肠结核溃疡型肠结核 肠壁的肠壁的淋巴组织淋巴组织充血、水肿、炎充血、水肿、炎症渗出性病变症渗出性病变 干酪样坏死干酪样坏死溃疡溃疡溃疡特点：溃疡特点：n 深浅不一，可达肌层和浆膜层深浅不一，可达肌层和浆膜层n 出血少出血少n 与周围组织粘连，急性穿孔少与周围组织粘连，急性穿孔少n 形成包裹性脓肿和肠瘘形成包裹性脓肿和肠瘘n 瘢痕挛缩，变形狭窄瘢痕挛缩，变形狭窄病病 理理o增生型肠结核增生型肠结核n 病变多局限在回盲部病变多局限在回盲部n 病变处大量结核肉芽组织和纤病变

5、处大量结核肉芽组织和纤维组织增生维组织增生n 肠壁增厚、变硬，肠腔狭窄肠壁增厚、变硬，肠腔狭窄肠结核病理形态肠结核病理形态溃疡型肠结核溃疡型肠结核增生性结核增生性结核分型腹痛分型腹痛 腹泻与便秘腹部肿块腹泻与便秘腹部肿块 结核毒血症结核毒血症溃疡型溃疡型右下腹隐痛右下腹隐痛 腹泻腹泻 常见常见 进餐诱发伴进餐诱发伴 或与便秘交替或与便秘交替 低热、盗汗低热、盗汗 腹泻腹泻 无脓血无脓血 增生型增生型 右下腹绞痛右下腹绞痛 便秘为主便秘为主 少见少见,无发热无发热 腹胀，肠腹胀，肠 位于右下腹位于右下腹 鸣亢进鸣亢进临临 床床 表表 现现并并 发发 症症o肠梗阻肠梗阻o慢性穿孔慢性穿孔 形成瘘管

6、形成瘘管, ,脓肿脓肿o偶有急性穿孔偶有急性穿孔o结核性腹膜炎结核性腹膜炎实验室和其他检查实验室和其他检查o常规检查：常规检查：n 中度贫血中度贫血n 血沉加快血沉加快n 结核菌素试验强阳性结核菌素试验强阳性n 粪便糊状，不混有黏液和脓血粪便糊状，不混有黏液和脓血oX X线检查线检查n钡餐钡餐 并发梗阻者慎用并发梗阻者慎用n钡灌肠钡灌肠 病变累及结肠者病变累及结肠者oX X线特征线特征：n 出现激惹征象出现激惹征象n 跳跃征象（跳跃征象（Sterling signSterling sign）n 回肠钡剂滞留回肠钡剂滞留n 黏膜皱襞粗乱、边缘不规则、锯齿状改变黏膜皱襞粗乱、边缘不规则、锯齿状改变

7、n 肠腔缩窄肠腔缩窄n 钡剂充盈缺损，皱襞紊乱，肠壁僵硬、结钡剂充盈缺损，皱襞紊乱，肠壁僵硬、结肠袋消失肠袋消失（Sterling signSterling sign）结肠镜检查结肠镜检查o对全结肠和回肠末端直接观察对全结肠和回肠末端直接观察o镜下特征：镜下特征：n 充血、水肿充血、水肿n 溃疡形成溃疡形成n 炎性息肉形成炎性息肉形成n 病理活检病理活检 溃疡型肠结核溃疡型肠结核增生型增生型切除后切除后 增生型肠结核增生型肠结核肠结核肠结核诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断诊断标准：诊断标准：1.1. 青壮年有肠外结核青壮年有肠外结核2.2. 临床表现临床表现3.3. X X线检查线检查4.4. 结

8、核菌素试验强阳性结核菌素试验强阳性5.5. 肠镜检查及病理活检肠镜检查及病理活检6.6. 抗结核治疗（抗结核治疗（2-62-6周）有效周）有效鉴别诊断鉴别诊断 肠结核肠结核 CrohnCrohn病病肠外结核肠外结核 有有 无无病病 程程 长长 更长、有缓解和复发更长、有缓解和复发X X 线线 回盲病变回盲病变 回肠末端，节段回肠末端，节段瘘瘘 管管 少见少见 多见多见抗结核抗结核 有效有效 无效无效病病 理理 干酪样坏死干酪样坏死 非干酪样坏死非干酪样坏死鉴别诊断鉴别诊断n 右侧结肠癌右侧结肠癌 结肠镜和活检结肠镜和活检n 阿米巴病阿米巴病 阿米巴滋养体阿米巴滋养体n 血吸虫病性肉芽肿血吸虫病

9、性肉芽肿 血吸虫卵血吸虫卵n 肠道恶性淋巴瘤肠道恶性淋巴瘤n 少见的感染少见的感染治治 疗疗p休息与营养休息与营养治治 疗疗p抗结核治疗抗结核治疗 n 联合化疗药物联合化疗药物 异胭肼，利福平，吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链异胭肼，利福平，吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素等霉素等 2HRZE/4HR2HRZE/4HR、2SHRZ/4HR2SHRZ/4HRo对症治疗对症治疗n 解除疼痛解除疼痛n 纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱o手术治疗适应证手术治疗适应证n 完全性肠梗阻完全性肠梗阻n 肠穿孔，肠瘘肠穿孔，肠瘘n 肠道大出血肠道大出血n 诊断困难者诊断困难者o韩国韩国KimKim等的研究表明，对于肠结等的研究表

10、明，对于肠结核患者，个月疗程的联合化疗与核患者，个月疗程的联合化疗与1515个月疗程的疗效没有显著性差异。个月疗程的疗效没有显著性差异。 o 研究纳入确诊的肠结核患者例，患者至研究纳入确诊的肠结核患者例，患者至少需满足以下条件之一：（）染色或组织少需满足以下条件之一：（）染色或组织学培养证实有抗酸杆菌存在；（）组织学学培养证实有抗酸杆菌存在；（）组织学表现为干酪样肉芽肿；（）临床、放射学表现为干酪样肉芽肿；（）临床、放射学及内镜检查强烈支持肠结核诊断且抗结核治及内镜检查强烈支持肠结核诊断且抗结核治疗有效。疗有效。o 将患者随机分为个月疗程组（例）和将患者随机分为个月疗程组（例）和个月疗程组（例

11、）。个月疗程组（例）。o 患者每个月接受次结肠镜检查，直至完患者每个月接受次结肠镜检查，直至完全有效或治疗完成，然后每个月检查次，全有效或治疗完成，然后每个月检查次，年后每年检查次，随访期为年。年后每年检查次，随访期为年。o 抗结核化疗完全缓解的标准为腹部症状完全抗结核化疗完全缓解的标准为腹部症状完全消失，内镜检查显示活动性溃疡完全愈合和消失，内镜检查显示活动性溃疡完全愈合和出现黏膜增生，组织学检查未见抗酸杆菌或出现黏膜增生，组织学检查未见抗酸杆菌或干酪样肉芽肿。干酪样肉芽肿。 n每组患者接受每组患者接受o 异烟肼（异烟肼（ ）、）、o 利福平（利福平（ ）、）、o 乙胺丁醇（乙胺丁醇（ ）o

12、 吡嗪酰胺（吡嗪酰胺（ ，），）。o 抗结核化疗对两组患者均完全有效。结肠镜抗结核化疗对两组患者均完全有效。结肠镜检查显示检查显示82.582.5的患者在治疗个月内病变的患者在治疗个月内病变完全消失，病变完全消失的平均时间为个完全消失，病变完全消失的平均时间为个月，两组患者的累计完全有效率无显著性差月，两组患者的累计完全有效率无显著性差异。异。o 例患者出现药物不良反应，因接受相应治例患者出现药物不良反应，因接受相应治疗好转而未停药。另有例患者因肠梗阻或疗好转而未停药。另有例患者因肠梗阻或肛瘘而接受了手术治疗。在随访期内，两组肛瘘而接受了手术治疗。在随访期内，两组患者中均无活动性肠结核复发。患

13、者中均无活动性肠结核复发。o因此，研究者认为个月的化疗与更因此，研究者认为个月的化疗与更长疗程的化疗一样有效。长疗程的化疗一样有效。 第二节第二节 结核腹膜炎结核腹膜炎本章学习要求本章学习要求掌握掌握: :结核性腹膜炎的病因和发病机制, 病理分型,临床表现,腹水渗出液和漏出液的鉴 别,诊断和鉴别诊断,常见的英文词汇熟悉熟悉: :结核性腹膜炎的实验室和其他检查,治疗了解了解: :结核性腹膜炎的预后和预防结核性腹膜炎结核性腹膜炎结核性腹膜炎结核性腹膜炎（tuberculous peritonitistuberculous peritonitis） 由结核杆菌引起的慢性弥漫型腹膜感染。由结核杆菌引起

14、的慢性弥漫型腹膜感染。以青壮年发病最多（以青壮年发病最多（4040岁以下），女性多岁以下），女性多见见病因发病机制病因发病机制o途径途径n 腹腔结核杆菌直接蔓延感染腹腔引腹腔结核杆菌直接蔓延感染腹腔引起起 肠系膜淋巴结肠系膜淋巴结 肠结核肠结核 卵巢结核卵巢结核 有时急性弥漫性腹膜炎有时急性弥漫性腹膜炎n 血行播散血行播散 活动性肺结核活动性肺结核 骨结核骨结核 关节结核关节结核 结核性脑膜炎结核性脑膜炎病病 理理o渗出型渗出型o粘连型粘连型o干酪型干酪型病病 理理o渗出型：炎性渗出渗出型：炎性渗出n 腹膜充血、水肿腹膜充血、水肿n 灰白结节形成灰白结节形成n 浆液纤维蛋白渗出浆液纤维蛋白渗出

15、n 腹水少量腹水少量- -中量中量o粘连型：大量纤维组织增生粘连型：大量纤维组织增生n 腹膜和肠系膜增厚腹膜和肠系膜增厚n 肠粘连并发生肠梗阻肠粘连并发生肠梗阻n 大网膜增厚变硬大网膜增厚变硬o干酪型：形成干酪样病变干酪型：形成干酪样病变n 肠管、大网膜粘连，分隔形成小房肠管、大网膜粘连，分隔形成小房n 小房积液形成结核脓肿小房积液形成结核脓肿n 窦道和瘘管形成窦道和瘘管形成n 由前两型演变由前两型演变临床表现临床表现o多数起病缓慢多数起病缓慢 发病数周发病数周- -数月数月 o少数急性发病少数急性发病 急腹症表现急腹症表现o隐匿起病隐匿起病o全身症状：全身症状：结核毒血症结核毒血症低低- -

16、中度发烧中度发烧盗汗盗汗营养不良营养不良o腹痛：腹痛：n 持续性钝痛或隐痛持续性钝痛或隐痛n 脐周和下腹，有时全腹脐周和下腹，有时全腹n 偶有急腹症偶有急腹症 由梗阻和穿孔引起由梗阻和穿孔引起o腹部触诊腹部触诊 n 腹壁柔韧感腹壁柔韧感n 腹部压痛腹部压痛o腹水腹水n腹胀腹胀n腹水量少到中度腹水量少到中度n移动性浊音移动性浊音o腹部包块腹部包块n 粘连和干酪型粘连和干酪型n 脐周可触及包块脐周可触及包块n 与肿瘤及肿大脏器鉴别与肿瘤及肿大脏器鉴别o肠功能异常肠功能异常n 腹泻腹泻 糊状大便，糊状大便，3-43-4次次/ /日日n 腹泻与便秘交替腹泻与便秘交替o肝肿大肝肿大n 脂肪肝脂肪肝n 肝

17、结核肝结核并发症并发症o肠梗阻肠梗阻o肠瘘肠瘘o腹腔脓肿腹腔脓肿实验室和其他检查实验室和其他检查o血象、血沉与结核菌素试（血象、血沉与结核菌素试（PPDPPD）n 部分轻部分轻- -中度贫血，中度贫血，WBCWBC大多正常大多正常n 血沉加快血沉加快n PPDPPD（+）n 部分也可能部分也可能PPDPPD（- -）腹水检查腹水检查o比重比重1.0181.018o蛋白蛋白30g/L30g/Lo白细胞白细胞50050010106 6/L/L，淋巴细胞为主，淋巴细胞为主o腺苷脱氨酶（腺苷脱氨酶（ADAADA）o结核培养结核培养 阳性阳性腹水鉴别腹水鉴别o细菌性腹膜炎细菌性腹膜炎n 葡萄糖葡萄糖3.

18、4mmol/Ln pH7.35n 细菌细菌 培养阳性培养阳性n 白细胞分类以中性粒细胞为主白细胞分类以中性粒细胞为主n 腺苷脱氨酶（腺苷脱氨酶（ADAADA）正常）正常o癌性腹水癌性腹水n多数为血性腹水多数为血性腹水n红细胞增多红细胞增多n可见癌细胞可见癌细胞n腺苷脱氨酶（腺苷脱氨酶（ADAADA）正常）正常o腹部腹部B B超：可见腹水超：可见腹水oX X线检查：线检查：n腹平片腹平片 可见钙化影可见钙化影n钡灌肠可见肠粘连钡灌肠可见肠粘连o腹腔镜检查腹腔镜检查 有助于确诊有助于确诊n腹膜、网膜散在灰白结节腹膜、网膜散在灰白结节n浆膜粗糙浆膜粗糙n病理活检病理活检n腹膜广泛粘连者禁忌腹膜广泛粘连者禁忌诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断o诊断依据诊断依据n青壮年有结核病史青壮年有结核病史n发烧伴腹痛、腹水发烧伴腹痛、腹水2 2周以上周以上n腹水为渗出液，排除细菌和肿瘤腹水为渗出液，排除细菌和肿瘤nX