动脉粥样硬化进展及指南LGP2

1、他汀治疗动脉粥样硬化的进展他汀治疗动脉粥样硬化的进展胆固醇与动脉粥样硬化新认识胆固醇与动脉粥样硬化新认识的危险分层策略六, 富含富含TG富含胆固醇，富含胆固醇，容易进入内皮下容易进入内皮下胆固醇与动脉粥样硬化学说胆固醇与动脉粥样硬化学说18411841年年, Vogel, Vogel证实动脉粥样斑块中存在胆固证实动脉粥样斑块中存在胆固醇。醇。19071907年前苏联的病理学家首次提出年前苏联的病理学家首次提出: : 胆固醇与胆固醇与ASAS直接相关。直接相关。19131913年年AntischkowAntischkow和和ChalatowChalatow首次证实首次证实: : 给兔给兔喂胆固醇

2、喂胆固醇, , 可在短时间内产生可在短时间内产生ASAS。LDL与动脉粥样硬化与动脉粥样硬化LDL颗粒小，可透过内膜，进入动脉内皮下层。颗粒小，可透过内膜，进入动脉内皮下层。巨噬细胞摄入巨噬细胞摄入LDL，变成泡沫细胞，后者融合并变成泡沫细胞，后者融合并破裂，释放出大量胆固醇，构成粥样斑块核心破裂，释放出大量胆固醇，构成粥样斑块核心（脂质池）。（脂质池）。因果性危险因素的确立因果性危险因素的确立相关性强：相对危险度（相关性强：相对危险度（RRRR）2 2； 或比值比（或比值比（OROR）3 3有剂量有剂量- -效应关系效应关系时相顺序确切时相顺序确切生物学依据充分生物学依据充分不同的研究中，结

3、论一致不同的研究中，结论一致真正源于人体试验真正源于人体试验 动脉粥样硬化动脉粥样硬化: 进展性系统性疾病进展性系统性疾病CRP=C-reactive protein; LDL-C=low-density lipoprotein cholesterol.Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.单核细胞单核细胞LDL-C黏附分子黏附分子巨噬细胞巨噬细胞泡沫细胞泡沫细胞氧化的氧化的LDL-C斑块破裂斑块破裂平滑肌细胞平滑肌细胞CRP斑块不稳定斑块不稳定和血栓形成和血栓形成氧化氧化炎

4、症炎症内皮功能受损内皮功能受损内皮功能失调炎症/氧化斑块形成不稳定斑块破裂和血栓形成“LDL-C 斑块斑块 CV事事 件件”链链LDL-C: 动脉粥样硬化的启动因子之一 斑块: 一切心血管事件的根源动脉粥样硬化不稳定斑块的概念不稳定斑块的概念Libby P. Lancet. 1996;348:S4-S7.动脉粥样硬化不稳定斑块的概念不稳定斑块的概念l急性缺血（急性缺血（ACS） 患者常有多个不稳定斑块或患者常有多个不稳定斑块或“易损易损”斑块，斑块，炎症广泛存在炎症广泛存在l不稳定斑块或不稳定斑块或“易损易损”斑快通常不会发生在斑快通常不会发生在“严重严重”的狭窄部分，的狭窄部分，局部治疗（局

5、部治疗（PCI,CABG）可以改善症状、缓解心绞痛，但是可以改善症状、缓解心绞痛，但是只能只能针对单一重度管腔狭窄，同一动脉或不同动脉常常还有其它不稳针对单一重度管腔狭窄，同一动脉或不同动脉常常还有其它不稳定斑块。定斑块。l除了血管重建术，还需要全身除了血管重建术，还需要全身/系统治疗（他汀）以稳定斑块，系统治疗（他汀）以稳定斑块，预防预防MI，卒中，减少再次卒中，减少再次PCI/CABG，并延长生命并延长生命斑块破裂引起急性事件斑块破裂引起急性事件不稳定斑块！不稳定斑块！稳定斑块稳定斑块Falk E, et al. Circulation. 1995;92:657-671.Ambrose e

6、t al.1988Nobuyoshi et al.1991Giroud et al.199270%50 70%50%14%18%68%Stenosis prior to MIMI patients (n)MI patients (n)0102030405060708090100Little et al.1988 MI通常发生在不严重的狭窄通常发生在不严重的狭窄 对动脉粥样硬化的认识：对动脉粥样硬化的认识：GlagovsGlagovs模模型型Source: Glagov et al., N Engl J Med, 1987.3.1 mm3.1 mmIVUS 测量测量总斑块体积确定粥样硬化负荷总斑

7、块体积确定粥样硬化负荷 斑块总体积或总负荷概念斑块总体积或总负荷概念他汀治疗动脉粥样硬化的进展一, 胆固醇与动脉粥样硬化新认识二, 他汀与心脑血管事件三, 他汀强化调脂的理念四, 他汀调脂与斑块稳定, AS进展的阻断或逆转五, 他汀调脂治疗的危险分层策略六, 胆固醇与脑卒中, 及他汀的作用GottoGotto AM AM JrJr, et al. , et al. Circulation.Circulation. 1990;81:1721-1733. 1990;81:1721-1733.CastelliCastelli WP. WP. Am J Med.Am J Med. 1984;76:4-

8、12. 1984;76:4-12.胆固醇与冠心病的相关性胆固醇与冠心病的相关性血清胆固醇血清胆固醇 ( (mg/dl)mg/dl)总胆固醇水平减少总胆固醇水平减少1% 1% 冠心病危险性减少冠心病危险性减少2%2%血清胆固醇血清胆固醇 ( (mg/dl)mg/dl)Framingham 研究研究 (n=5209)l多重危险因素干预试验(MRFIT) (n=361,662)总胆固醇水平升高总胆固醇水平升高1% 1% 冠心病危险性增加冠心病危险性增加2%2%Data are from the Seven Countries Study of 12,467 men from Southern Eur

9、opean Countries, the USA and Japan. Verschuren WM et al. JAMA 1995;274:131136.胆固醇水平升高伴随死亡率增加胆固醇水平升高伴随死亡率增加Data from the Shanghai study, conducted in 9021 Chinese people with 813 years follow up.Data from the Shanghai study, conducted in 9021 Chinese people with 813 years follow up.Numbers of deaths

10、from CHD in each baseline cholesterol group are shown with vertical lines Numbers of deaths from CHD in each baseline cholesterol group are shown with vertical lines that represent one standard deviation.that represent one standard deviation.Chen Z Chen Z et alet al. . BMJBMJ 1991;303:276282. 1991;3

11、03:276282. 166.3166.3(4.3)(4.3)206.1206.1(5.33)(5.33)163.9163.9(4.24)(4.24)203.7203.7(5.27)(5.27)0 02 24 46 68 8 1984-19991984-1999北京人群血清总胆固醇升高北京人群血清总胆固醇升高1mmol/L 1984 1999 1984 1999 男性男性 女性女性TC mg/dl( mmol/L)40mg 40mgCirculation J Critchley, J Liu D Zhao 2004 110:1236-1244用IMPACT Model来分析从1984到1999

12、年北京冠心病死亡变化冠心病死亡增加77%来源于胆固醇水平的升高-1000010002000增加了增加了1822例死亡例死亡 危险因素的增加危险因素的增加 糖尿病糖尿病 19% BMI 4% 吸烟吸烟 1% AMI 治疗治疗 41%降压治疗降压治疗 24%二级预防二级预防 11%心衰心衰 10%心绞痛应用阿司匹林心绞痛应用阿司匹林 10%心绞痛心绞痛:CABG & PTCA 2%20001984治疗改善减少了治疗改善减少了642例死亡例死亡Circulation J Critchley, J Liu D Zhao 2004 110:1236-1244WOS : NEJM 1995; 33

13、3 : 1301-1307CARE : NEJM 1996; 335 : 1001-1009LIPID : NEJM 1998; 339: 1349-13574S : Lancet 1994; 344 : 1383-1389TexCAPS: JAMA 1998; 279: 1615-1622无冠心病无冠心病胆固醇不高胆固醇不高LDL-C降低降低3525322623事件降低事件降低3424233135*可信限未报告95% CI, 14%-41%.95% CI, 16%-37%.95% CI, 12%-31%.Hebert PR et al. JAMA. 1997;278:313-21.降低降低

14、LDL-CLDL-C对冠心病事件和总死亡率的影响对冠心病事件和总死亡率的影响-30-33-29-28-22-40-30-20-100LDL-C脑卒中总死亡率% *非致死性/致死性冠心病心血管疾病死亡率他汀治疗动脉粥样硬化的进展他汀治疗动脉粥样硬化的进展一, 胆固醇与动脉粥样硬化新认识胆固醇与动脉粥样硬化新认识二, 他汀与心脑血管事件他汀与心脑血管事件三, 他汀强化调脂的理念他汀强化调脂的理念四, 他汀调脂与斑块稳定, AS进展的阻断或逆转五, 他汀调脂治疗的危险分层策略六, 胆固醇与脑卒中, 及他汀的作用MIRACLMIRACL结果：结果：立普妥强化治疗仅立普妥强化治疗仅1616周即显著减少心

15、血管事件周即显著减少心血管事件P=0.048阿托伐他汀80mg安慰剂0510150481216从双盲研究开始到发生事件的时间 (周)16累积事件发生率（）累积事件发生率（）主要终点事件发生率主要终点事件发生率Schwartz GG,ET AL.JAMA. 2001 Apr 4;285(13):1711-8.曲线在曲线在1个月就分离个月就分离立普妥立普妥80mg组：组：124（3.2）72（1.9）安慰剂组：安慰剂组：124（3.2） 135（3.5）PROVE ITPROVE IT结果结果: : 立普妥强化治疗组主要终点立普妥强化治疗组主要终点16%16%0死亡或主要心血管事件（）202530

16、15105036912151821242730随访月数16P=0.005立普妥80mg 降至降至62 mg/dL 普伐他汀40mg 降至降至95mg/dL Christopher P. Cannon, et al. N ENGL J MED 350;15.曲线很早就分离，并且获益持续到研究结束曲线很早就分离，并且获益持续到研究结束入选患者入选患者l 14 个国家的个国家的250 个中心个中心l 3575 岁岁l 在近在近5年发生过主要冠脉年发生过主要冠脉事件事件l LDL 130250 mg/dLl TG 600 mg/dL主要终点主要终点: : 主要冠脉事件主要冠脉事件 ( (冠心病死亡，非

17、致死性冠心病死亡，非致死性MI) )TNT: TTNT: Treatingreating toto N Newew T Targetsargets750 events or 5 years10,000 名患者名患者8 weeksLDL-C 130 mg/dL结束结束筛查筛查031224364860406080100120140160月月LDL Cholesterol (mg/dL)200 10 mg (n=5006) 80 mg (n=4995)TNT TNT 研究研究 LDL- CLDL- C的降低的降低La Rosa NEJM 2005; 352101mg/dl77mg/dlTNTTNT主

18、要终点主要终点: : 首个主要心血管事件降低首个主要心血管事件降低22%22%0.150.100.050.00主要心血管事件（主要心血管事件（%）年年0123456HR=0.78 (0.69-0.89)P0.001LaRosa NEJM 2005 35210mg 阿托伐他汀阿托伐他汀80mg 阿托伐他汀阿托伐他汀0.040.030.010.00致死或非致死性脑卒中致死或非致死性脑卒中 (%)年年0123456HR=0.75 (0.59-0.96)P=0.0020.02TNT: TNT: 致死和非致死性脑卒中降低致死和非致死性脑卒中降低25%25%LaRosa NEJM 200580mg 阿托伐

19、他汀阿托伐他汀10mg 阿托伐他汀阿托伐他汀将将LDL-CLDL-C降至远低于降至远低于100mg/dL(2.6mmol/L)100mg/dL(2.6mmol/L)仍可显著获益仍可显著获益4S-PCARE-PLIPID-P4S-SLIPID-SCARE-SHPS-SHPS-P2520151050S = 他汀治疗他汀治疗 P = 安慰剂治疗安慰剂治疗发生发生CHD事件的患者比例事件的患者比例辛伐他汀辛伐他汀普伐他汀普伐他汀立普妥立普妥LDL-C, mg/dL (mmol/L)90(2.3)110(2.8)130(3.4)150(3.9)170(4.4)190(4.9)210(5.4)70(1.8

20、)计划随访计划随访5.5年年8,888 名名患者患者Atorvastatin 80 mg/daySimvastatin 20 mg/day(titrated to 40 mg if required)IDEAL: IDEAL: 强化降脂进一步降低终点事件强化降脂进一步降低终点事件 Incremental Decrease In End Points Through Aggressive Lipid loweringl来自斯堪的那维亚和荷兰的190个研究中心l确诊为 CHD的患者l既往曾因MI住院，并适合他汀治疗患者群患者群主要终点主要终点l主要冠心病事件（冠心病死亡，非致死性心肌梗死，心脏骤停

21、复苏 ）次要终点次要终点l主要心血管事件l所有冠心病事件l所有心血管事件Pedersen TR et al. Am J Cardiol. 2004;94:720-724前瞻性随机开放盲终点（前瞻性随机开放盲终点（PROBEPROBE） 0481216012345累积危险(%)时间(年)辛伐他汀立普妥HR, 0.89; 95% CI, 0.78-1.01; P=.07主要终点：主要终点：主要冠脉事件有进一步降低的趋势主要冠脉事件有进一步降低的趋势， P=0.07主要冠脉事件：冠心病死亡，非致死性心肌梗死，或心脏骤停复苏11% P=0.07Pedersen TR et al. JAMA 2005;

22、294:2437-2444.如果采用如果采用TNTTNT强化治疗研究的主要终点强化治疗研究的主要终点来分析来分析IDEALIDEAL研究的结果研究的结果*主要心血管事件主要心血管事件 = CHD死亡死亡, 非致死非致死MI, 心脏骤停复苏，心脏骤停复苏，致死和非致死脑卒中致死和非致死脑卒中 Atorvastatin is not indicated for secondary prevention of CHD.Reproduced from LaRosa JC et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-1435, with permission.Reproduce

23、d from Pedersen TR et al. JAMA. 2005;294:2437-2445, with permission.Years Since RandomizationMajor CV Event Cumulative Hazard (%)0123450481216HR = 0.87, P=.02Simvastatin 20 mg to 40 mgAtorvastatin 80 mgHR = 0.78, P.001051015Atorvastatin 10 mgAtorvastatin 80 mgMajor CV Event Cumulative Hazard (%)0123

24、456Years Since Randomization22%RRR13%RRR如果采用如果采用PROVE-ITPROVE-IT强化治疗研究的主要终点强化治疗研究的主要终点来分析来分析IDEALIDEAL研究的结果研究的结果Atorvastatin is not indicated for secondary prevention of CHD.Reproduced from Cannon CP et al. N Engl J Med. 2004;350:1495-1504, with permission.Reproduced from Pedersen TR et al. JAMA. 20

25、05;294:2437-2445, with permission.Years Since RandomizationAny CHD Cumulative Hazard (%)012345010203040HR = 0.84, P.001Simvastatin 20 mg to 40 mgAtorvastatin 80 mg30051015202536912151821242730Months Of Follow-Up0HR = 0.84, P=.005Death Or Major CV Event (%)Pravastatin 40 mgAtorvastatin 80 mg16%RRR16%

26、RRR*所有所有CHD事件事件 = 主要冠脉事件，主要冠脉事件，血管重建术血管重建术，不稳定心绞痛住院不稳定心绞痛住院*总死亡率总死亡率, MI, 血管重建术血管重建术，不稳定心绞痛不稳定心绞痛住院，脑卒中住院，脑卒中Wiviott et al, JACC. 2005;Vol 46: 1411-16.治疗后的LDL-C (mg/dL)80-100N=25660-80N=57640-60N=63140N=193P值主要终点结果总死亡率1.11.41.30.50.59CHD死亡0.50.50.60.00.06心肌梗死1.00.70.50.60.009脑卒中0.80.90.61.60.32主要复合终

27、点26.122.220.420.40.10PROVE IT Can LDL Be Too LowPROVE IT Can LDL Be Too Low亚组分析：主要终点各组成的结果亚组分析：主要终点各组成的结果PROVE IT Can LDL Be Too LowPROVE IT Can LDL Be Too Low亚组分析：安全性亚组分析：安全性Wiviott et al, JACC. 2005;Vol 46: 1411-16.治疗后的LDL-C (mg/dL)80-100N=25660-80N=57640-60N=6313XUNL2.30.71.91.00.18CK10XUNL000.30

28、0.45肌溶解00001.0肝脏安全性PROVE IT Can LDL Be Too Low亚组分析：安全性亚组分析：安全性Wiviott et al, JACC. 2005;Vol 46: 1411-16.治疗后的LDL-C (mg/dL)80-100N=25660-80N=57640-60N=631150mg/dL，加用胆固醇吸收抑制剂）加用胆固醇吸收抑制剂）6 6个月个月IVUS主要终点主要终点:通过通过IVUS测定罪犯血管非测定罪犯血管非PCI部位斑块体部位斑块体积变化的百分数积变化的百分数IVUSOkazaki S, et al. Circulation. 2004; 110: 10

29、61-68ESTABLISH:ESTABLISH:立普妥立普妥20mg20mg逆转斑块进展逆转斑块进展6个月间平均百分比改变Okazaki S, et al. Circulation. 2004; 110: 1061-68p0.0001立普妥组：LDL-C 124.670.0mg/dL对照组： LDL-C 123.119.4mg/dLREVERSAL REVERSAL 试验试验设计设计阿托伐他汀阿托伐他汀 80mgl入选患者 冠心病患者655患者患者普伐他汀普伐他汀 40mg18 个个月月IVUSIVUS阳性阳性对照对照REVERSALREVERSAL研究结果：研究结果：阿托伐他汀阻断动脉粥样

30、硬化进展阿托伐他汀阻断动脉粥样硬化进展进展逆转2.7%*-0.4%#普伐他汀40mg阿托伐他汀80mg* 与基线相比有显著进展与基线相比有显著进展P=0.001# 与基线相比无显著差异P=0.95Steven E. Nissen,et al.JAMA. 2004;291:1071-1080P=0.024立普妥80mg组： LDL-C，150.2 79mg/dL普伐他汀40mg组： LDL-C，150.2 110mg/dL LDL-C降低与斑块体积改变的关系降低与斑块体积改变的关系% LDL-C百分比改变20151050-5-10-15斑块体积改变, mm3-80-70-60-50-40-30-

31、20-1001020两治疗组 (n=502)如不计使用何种药物，要阻断动脉粥样硬化进展，需要将如不计使用何种药物，要阻断动脉粥样硬化进展，需要将LDL-C降低至少降低至少50虚线显示均值的 95% 置信区间的上下限他汀治疗动脉粥样硬化的进展他汀治疗动脉粥样硬化的进展一, 胆固醇与动脉粥样硬化新认识胆固醇与动脉粥样硬化新认识二, 他汀与心脑血管事件他汀与心脑血管事件三, 他汀强化调脂的理念他汀强化调脂的理念四, 他汀调脂与斑块稳定他汀调脂与斑块稳定, AS进展的阻断或逆转进展的阻断或逆转五, 他汀调脂治疗他汀调脂治疗的危险分层策略的危险分层策略六, 胆固醇与脑卒中, 及他汀的作用对患者进行心血管

32、病危险分层对患者进行心血管病危险分层极高危(Very high risk)存在确立的冠心病，加以(1)多种重要危险因子，尤其糖尿病(2)严重和控制不良的危险因子，尤其是继续吸烟(3)代谢综合征的多种危险因子 (尤其是TG 200mg/dL+非HDL-C130mg/dL且HDL-C20%中度高危 (Moderately high risk)2+ 危险因子 (10年危险 10-20%)中度危险 (Moderate risk)2+ 危险因子 (10 年危险 20%) 100 (2.6)可选:100 (2.6) 100 (2.6):考虑选用药物中度高危 2+危险因子 (10年危险10-20%) 130

33、 (3.36)可选:130 (3.36) 100-129 (2.6-3.34)考虑选用药物中度危险 2+ 危险因子 (10年危险10%)160 (4.13)低度危险 0-1 risk factor 190 (4.91) 160-189 (4.13-4.89):考虑选用药物Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110: 227-239( )内为内为mmol/L现有他汀现有他汀LDL-C降低降低3040 所需剂量（标准剂量）所需剂量（标准剂量）* *药 物剂量， mg/日LDL降低，阿托伐他汀10 39洛伐他汀40 31普伐他汀40 34辛伐他汀2040 3541

34、氟伐他汀40802535* 所估计的LDL-C降低幅度是基于各产品美国FDA批准的产品说明书 这些药物可用到最大剂量80mg。在标准剂量之上，剂量加倍可再降低LDL-C6。NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39强化降脂的疗程强化降脂的疗程l短期用药短期用药?l长期坚持？长期坚持？长期强化降脂给病人带来更大的获益长期强化降脂给病人带来更大的获益5858项他汀临床试验（治疗者项他汀临床试验（治疗者7635976359；安慰者；安慰者7196271962）显示：）显示：LDL-C降低幅度越大，时间越长、心脏事件减少（降低幅度越大，时间越长、心脏事件减少（%

35、）越多）越多Law MR. BMJ, 2003;326:142358项他汀临床试项他汀临床试验（治疗者验（治疗者76359；安慰者；安慰者71962）显示：）显示：LDL-C降低幅度降低幅度越大，时间越长越大，时间越长、心脏事件减少、心脏事件减少（%）越多）越多他汀治疗动脉粥样硬化的进展他汀治疗动脉粥样硬化的进展一, 胆固醇与动脉粥样硬化新认识胆固醇与动脉粥样硬化新认识二, 他汀与心脑血管事件他汀与心脑血管事件三, 他汀强化调脂的理念他汀强化调脂的理念四, 他汀调脂与斑块稳定他汀调脂与斑块稳定, AS进展的阻断或逆转进展的阻断或逆转五, 他汀调脂治疗他汀调脂治疗的危险分层策略的危险分层策略六,

36、 胆固醇与脑卒中胆固醇与脑卒中, 及他汀的作用及他汀的作用流行病学：血胆固醇与缺血性脑卒中相关大规模他汀类临床试验证实：降胆固醇治疗减少缺血性脑卒中发生,而不增加脑出血SPARCL研究表明：强化降脂对非冠心病卒中患者的再发出血性卒中增多，但使用阿托伐他汀治疗总体是获益的流行病学：胆固醇和脑卒中危险流行病学：胆固醇和脑卒中危险IsoIso H, et al. H, et al. N N EnglEngl J Med. J Med. 1989;320:904-910.1989;320:904-910. 缺血性与出血性卒中：发生率和死亡率缺血性与出血性卒中：发生率和死亡率大部分卒中为缺血性卒中大部分

37、卒中为缺血性卒中缺血性卒中出血性卒中88%12%发生率8-12%36-37%010203040卒中后30天死亡率(%)死亡率American Heart Association Heart Disease and Stroke Statistics2005 Update1.21.11.00.90.80.70.60.50.40.30.2-10 -15 -20 -25 -30 -35 -40 -45 -50 -55LDL-C降低百分比 (%)Amarenco P et al. Stroke. 2004;35:2902-2909.Odds ratios, nonlog-scale循证医学：脑卒中风险

38、与循证医学：脑卒中风险与LDL-C降低幅度的降低幅度的关系关系LDL-C每降低每降低10，脑卒中危险降低，脑卒中危险降低15.6%Small TrialsGREACECARE4SASCOTT-LLAHPSLIPIDALLHAT-LLTGISSIPost-CABGPROSPERWOSCOPSAFCAPS/TexCAPSMIRACL心脏保护研究心脏保护研究（HPS）辛伐他汀辛伐他汀40mg/d可显著降低心血管事件达可显著降低心血管事件达24% *主要血管事件包括非致死性心梗，冠心病死亡，血管再通手术，及脑卒中主要血管事件包括非致死性心梗，冠心病死亡，血管再通手术，及脑卒中Adapted from

39、Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2002;360:7-22.脑卒中类别脑卒中类别所有脑卒中所有脑卒中缺血性缺血性出血性出血性未知未知任何主要血管事件任何主要血管事件*降低降低25% p0.0001降低降低24% p0.00010.40.6 0.81.0 1.21.4危险性比值和危险性比值和95%可信区间可信区间 辛伐他汀辛伐他汀安慰剂安慰剂更好更好更好更好双盲阶段 全球205个中心 6个月内确诊过卒中/TIA 无CHD史 LDL-C100mg/dl且190mg/dl阿托伐他汀80mg/天安慰剂TIA短暂性脑缺血；CHD冠心病；

40、LDL-C低密度脂蛋白胆固醇The SPARCL Investigators. Cerebrovasc Dis. 2003;16:389-395The SPARCL Investigators. N Engl J Med. 2006;355:549-559SPARCL研究设计研究设计： Stroke Prevention by AggressiveReduction in Cholesterol Levels)积极降胆固醇预防卒中再发积极降胆固醇预防卒中再发入选患者n4,731主要终点首次发生致死或非致死脑卒中的时间阿托伐他汀用于有卒中病史患者的获益阿托伐他汀用于有卒中病史患者的获益/风险风险

41、2016128事件(%)阿托伐他汀N23654阿托伐他汀N2365安慰剂N2366安慰剂N236611.2%13.1%14.1%17.2%P=0.03P=0.002主要冠脉事件缺血性卒中出血性卒中无法归类的卒中0卒中卒中和主要冠脉事件The SPARCL Investigators. N Engl J Med. 2006;355:549-559阿托伐他汀阿托伐他汀80mg/天显著降低近期发生过卒中或天显著降低近期发生过卒中或TIA而无而无冠心病患者的再发卒中危险（冠心病患者的再发卒中危险（16RR，P0.03）阿托伐他汀阿托伐他汀80mg/天同时降低主要冠脉事件（天同时降低主要冠脉事件（35R

42、R，P0.003）、）、冠心病事件（冠心病事件（ 42RR，P0.001）和和血管血管重建术（重建术（ 45RR，P0.001）虽然阿托伐他汀组出血性卒中增多，但使用阿托伐他汀虽然阿托伐他汀组出血性卒中增多，但使用阿托伐他汀治疗总体是获益的治疗总体是获益的阿托伐他汀阿托伐他汀80mg/天耐受性良好，肝脏和肌肉不良事件发天耐受性良好，肝脏和肌肉不良事件发生率低生率低SPARCL这一独特的里程碑研究证实，阿托伐他汀这一独特的里程碑研究证实，阿托伐他汀80mg/天，显著降低近期发生过卒中天，显著降低近期发生过卒中/TIA而无冠心病史患者的再而无冠心病史患者的再发卒中风险发卒中风险The SPARCL

43、 Investigators. N Engl J Med. 2006;355:549-559结结 论论 ( (年度年度) )68/10万万146/10万万升高升高115% ( (年度年度) )56/10万万31/10万万降低降低45%美国心脏病学杂志主编美国心脏病学杂志主编RobertsRoberts教授教授 对对他汀类药物评价：他汀类药物评价：“他汀是一类神奇的药物，其对动脉粥样硬他汀是一类神奇的药物，其对动脉粥样硬化的疗效如同青霉素治疗感染性疾病，对冠化的疗效如同青霉素治疗感染性疾病，对冠心病患者要充分应用这类药物心病患者要充分应用这类药物”。因为他汀是目前降低因为他汀是目前降低LDLC最

44、有效的一类药物。最有效的一类药物。强化他汀治疗强化他汀治疗心血管疾病防治的潮流变化心血管疾病防治的潮流变化 （20042004新英格兰医学杂志述评）新英格兰医学杂志述评）In the management of atherosclerotic vascular In the management of atherosclerotic vascular disease, disease, statinstatin drugs have already surpassed drugs have already surpassed all other classes of medicines in reducing the all other classes of medicines in reducing the incidence of the major adverse outcomes of incidence of the major adverse outcomes of death, heart attack, and stroke.death, heart attack, and stroke.在动脉粥样硬化血管疾病的处理方面，他汀类药减少在动脉粥样硬化血管疾病的处理方面，他汀类药减少主要不良结果如死亡、心肌梗死和中风的疗效已超