危重症患者的安全转运(讲课).

1、危重病人的安全转运危重病人的安全转运ICU背景背景事件事件 医院发生过医院发生过 医院：门诊量大、住院率高，手术多；急、内、外、儿、医院：门诊量大、住院率高，手术多；急、内、外、儿、麻；转送麻；转送1 1人人/ /天以上、（急、心内、麻）天以上、（急、心内、麻） 患者秦患者秦X,X,男，男，6565岁，意识障碍，呼吸减慢，拟诊大面积脑岁，意识障碍，呼吸减慢，拟诊大面积脑梗，转梗，转ICU,ICU,过程无气管插管，无心电监护，无抢救药物，过程无气管插管，无心电监护，无抢救药物，电梯内出现呼吸心跳停止，胸外按压，送电梯内出现呼吸心跳停止，胸外按压，送ICU,ICU,在在ICUICU抢救抢救无效死亡

2、，之后，纠纷，官司。无效死亡，之后，纠纷，官司。 患者黄患者黄X X，男，术中出血多，术后转，男，术中出血多，术后转ICUICU，转运过程中有简，转运过程中有简易呼吸机，无心电监护，到易呼吸机，无心电监护，到ICUICU，发现面色肢端紫绀冰冷，发现面色肢端紫绀冰冷，室颤，心肺复苏成功，但患者未苏醒，家属自动出院室颤，心肺复苏成功，但患者未苏醒，家属自动出院。背景背景事件事件 患者蓝患者蓝X X，心衰，在转心内过程中心跳停止，心衰，在转心内过程中心跳停止，电梯内紧急气管插管，急送电梯内紧急气管插管，急送ICUICU抢救，发现抢救，发现气管插管未在气管内，更换插管气管插管未在气管内，更换插管 病人

3、最终死亡。病人最终死亡。p运送时，床太大，出不了电梯运送时，床太大，出不了电梯纠纷。纠纷。危重病患者危重病患者 定义： 危重病患者是指那些有一个或多个危重病患者是指那些有一个或多个系统功能障碍或器官功能衰竭的，生存依系统功能障碍或器官功能衰竭的，生存依赖于先进的仪器赖于先进的仪器 ，需要监测和治疗。，需要监测和治疗。危重病患者危重病患者 生命体征不稳定生命体征不稳定 昏迷、躁动昏迷、躁动 抽搐抽搐 气管内插管气管内插管 使用镇静药后有意识抑制等改变使用镇静药后有意识抑制等改变 带有有创压力监测管带有有创压力监测管 静脉使用调节血压、心率及呼吸方面药物静脉使用调节血压、心率及呼吸方面药物目目 录

4、录 1.转运的目的转运的目的 2.转运的并发症转运的并发症 3.转运的风险和干预转运的风险和干预 4.转运流程转运流程转运的目的转运的目的转运的并发症转运的并发症转运前转运前转运中转运中转运后转运后转运中并发症转运中并发症1、气管插管移位、气管插管移位2、心率改变、心率改变3、SPO2下降下降4、药物使用延迟、药物使用延迟5、引流管脱出、管道脱开、引流管脱出、管道脱开6、意识改变、意识改变7、坠床的危险、坠床的危险重症医学重症医学2010 刘大为，邱海刘大为，邱海转运中并发症转运中并发症转运的风险转运的风险 外界环境的改变 仪器的改变 护理级别的降低 失去专业化的医疗队伍转运过程存在诸多潜在风

5、险风险系数越大风险系数越大安全系数越小安全系数越小风险系数越小风险系数越小则安全系数越大则安全系数越大安全与风险安全与风险安全范围安全范围风险风险安全范围安全范围风险风险禁止转运禁止转运 心跳、呼吸停止。心跳、呼吸停止。 有紧急插管指征，但未插管。有紧急插管指征，但未插管。 血液动力学极其不稳定，未插管。血液动力学极其不稳定，未插管。如何评估转运的风险如何评估转运的风险 病情因素病情因素 设备因素设备因素 环境因素环境因素 时间因素时间因素 人员因素人员因素与病情相关的危险事件循环系统：低血压、高血压、心动过速或过缓、其他心律失常呼吸系统：低氧血症、高气道压、分泌物阻塞、剧烈咳嗽中枢神经系统：

6、颅内压增高、剧烈烦躁其他：出血、高热等与设备相关的危险事件通气设备：呼吸回路断开、呼吸囊漏气、密封不够、氧气原不足、电池不足输注设备：断开、电池不足、长度不足、输液架出现问题监护仪：功能异常、电池不足、干扰、看不到屏幕数据负压系统：无负压吸引或吸引力不足转运病人的首要任务转运病人的首要任务 首要的就是要确保病人的生命，因首要的就是要确保病人的生命，因此，无论是转运前或是转运中，病此，无论是转运前或是转运中，病情的观察与处理都应集中于情的观察与处理都应集中于 保保持持气道开放气道开放 呼吸呼吸 循环循环三个方面三个方面气道和呼吸的评估气道和呼吸的评估判断气道是否通畅？判断气道是否通畅？途中保持通

7、畅的能力途中保持通畅的能力AB 频率频率 呼吸音呼吸音呼吸的费力程度呼吸的费力程度唇色唇色 血氧饱和度血氧饱和度 意识状态意识状态气道与呼吸的提前干预气道与呼吸的提前干预吸痰吸痰雾化吸入雾化吸入改善体位改善体位改善吸氧改善吸氧人工气道人工气道循环的评估与干预循环的评估与干预心率心率 心律心律 C血压血压皮温皮温 微循环灌注微循环灌注意识状态意识状态扩容扩容静脉通路静脉通路神经系统的评估与干预神经系统的评估与干预降颅压降颅压适当镇静、适当镇静、约束约束意识状态瞳孔大小、对光反射是否存在颈强直肢体活动情况 颅脑、颈椎病人的搬运综合干预综合干预消化系统消化系统肠梗阻肠梗阻1）留置胃管；）留置胃管；2

8、）抬高床头，观察）抬高床头，观察 有无呕吐。有无呕吐。3）出现呕吐立即胃）出现呕吐立即胃 肠减压（备负压肠减压（备负压 吸引器）。吸引器）。内分泌系统内分泌系统评估评估血糖血糖RI的使用的使用暂停胃肠营养液暂停胃肠营养液暂停使用胰岛素暂停使用胰岛素根据医嘱使用根据医嘱使用胰岛素胰岛素正常正常欠佳欠佳如何移动气管插管的病人如何移动气管插管的病人检查导管位置固定检查导管位置固定吸痰吸痰 镇静镇静氧气氧气 呼吸囊呼吸囊 呼吸机的准备呼吸机的准备搬运时保持患者的身体平衡搬运时保持患者的身体平衡防止头过度后仰而导致脱管防止头过度后仰而导致脱管搬搬运运前前 接呼吸囊或呼吸机接呼吸囊或呼吸机 监护监护 重新

9、确定导管位置重新确定导管位置 适当固定头部适当固定头部 约束四肢约束四肢 密切注意呼吸机的工作状态密切注意呼吸机的工作状态搬搬运运后后转运途中你最怕。转运途中你最怕。氧气用完了氧气用完了没有呼吸囊没有呼吸囊没有吸痰器没有吸痰器转运前工作 正确评估气道安全性，确保气道畅通。正确评估气道安全性，确保气道畅通。 保持两条静脉通道，控制活动性出血，积保持两条静脉通道，控制活动性出血，积极液体复苏，升压药物的应用，血液动力极液体复苏，升压药物的应用，血液动力学基本稳定方能转运（学基本稳定方能转运（SBPSBP90mmHg90mmHg、MAPMAP65mmHg65mmHg）。）。 积极原发疾病的针对性处理

10、。积极原发疾病的针对性处理。转运开始前尽可能的维持患者呼吸、循环功能稳定，转运开始前尽可能的维持患者呼吸、循环功能稳定，并有针对性地对原发疾病处理。并有针对性地对原发疾病处理。物品的准备物品的准备 充足的估计转运途中可能的情况，准备必要的物品充足的估计转运途中可能的情况，准备必要的物品药品药品气道气道实施实施气体气体准备准备监护监护设备设备其他其他转运前的准备转运前的准备药品、设备准备充分药品、设备准备充分转运前的准备转运前的准备充足的氧气充足的氧气转运前的准备转运前的准备 事先充电事先充电国内危重患者转运现状国内危重患者转运现状2009年成人年成人ICU专科专科患者十大安全质量目标之一患者十

11、大安全质量目标之一-“提高危重症患者院内转运的安全性提高危重症患者院内转运的安全性”中国重症患者转运指南（中国重症患者转运指南（2010）（草（草案）案） 中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会 安全转运原则安全转运原则-安全转运而不致引起病情恶化安全转运而不致引起病情恶化转运转运越快越好？越快越好？危重病人转运指南危重病人转运指南步骤步骤 1.1. Decision: Decision: 决定：决定： 2.2. Planning: Planning: 计划：计划： 3.3. Implementing: Implementing: 实施：实施： 4.4. Monitoring Durin

12、g the TransportMonitoring During the Transport：转运期间监测：转运期间监测：决定需要转运吗？转运指南转运指南1：重症患者转运的目的：重症患者转运的目的 是使患者得到必要的是使患者得到必要的 诊治，转运决策应充诊治，转运决策应充 分权衡获益与风险。分权衡获益与风险。医生医生病房病房/检查科室检查科室家属家属办公办公/管床护士管床护士计划转运方案？ （一）选择准确的监测方法和设备。（一）选择准确的监测方法和设备。 （二）预测可能的并发症。（二）预测可能的并发症。 （三）携带的药物和器械。（三）携带的药物和器械。 （四）按照可用性和病人的特征选择转运（四

13、）按照可用性和病人的特征选择转运 工具。工具。 实施如何转运？ 院内转运院内转运院内转运-随从人员随从人员 至少由至少由两人两人陪同。陪同。转运指南转运指南2：重症患者的转运应由：重症患者的转运应由 接受过专业训练的医接受过专业训练的医 务人员完成务人员完成 转运工具性能完好，保护设施可靠，病转运工具性能完好，保护设施可靠，病床能去的地方尽量不用推车，减少搬运次床能去的地方尽量不用推车，减少搬运次数，搬运患者时应采取正确有效的方法数，搬运患者时应采取正确有效的方法转运指南转运指南3：重症患者的转运应使用：重症患者的转运应使用 符合要求的转运工具。符合要求的转运工具。转运车：转运床：重症患者转运

14、应使用符合标准的转运床。重症患者转运应使用符合标准的转运床。需配备监护治疗设备及抢救药品。需配备监护治疗设备及抢救药品。院内转运-所需器材所需器材 （一）血压监护仪（或测血压袖带）（一）血压监护仪（或测血压袖带） （二）血氧仪（二）血氧仪 （三）心电监护除颤器（三）心电监护除颤器 （四）尺寸合适的气道管理器材（四）尺寸合适的气道管理器材 （五）氧气供应足够全程所需并富余（五）氧气供应足够全程所需并富余30 30 minmin以上以上院内转运-所需器材所需器材 （六）负压吸引器（六）负压吸引器 （七）急救药品，即肾上腺素、阿托品（七）急救药品，即肾上腺素、阿托品 、多巴胺、多巴胺、胺碘酮、利多卡

15、因和碳酸氢钠等胺碘酮、利多卡因和碳酸氢钠等 （八）静脉输注液体和药物，充电功能的（八）静脉输注液体和药物，充电功能的 输液泵输液泵 （九）其他药物根据病人情况备用，如：（九）其他药物根据病人情况备用，如：镇静镇痛剂、麻醉剂镇静镇痛剂、麻醉剂 最低要求的转运设备最低要求的转运设备必备设备必备设备 便携监护仪便携监护仪( ( 或标准血压计或标准血压计) ) 、简易呼吸器、氧、简易呼吸器、氧气源、除颤仪、面罩、鼻气源、除颤仪、面罩、鼻/ /咽通气道、各种型号气咽通气道、各种型号气管导管、吸氧管、吸痰管等管导管、吸氧管、吸痰管等 有条件应具备设备有条件应具备设备 呼气末呼气末CO 2 CO 2 监测、

16、便携式呼吸机、输注泵、动脉监测、便携式呼吸机、输注泵、动脉导管、加压输液器、同步起搏系统、血糖仪及试导管、加压输液器、同步起搏系统、血糖仪及试纸、血气分析仪等纸、血气分析仪等部门协作部门协作转运中监测转运中监测如何监测？如何监测？ 转运患者或患者检查时，医务人员应转运患者或患者检查时，医务人员应始终始终留在患者身边，根据需要观察和记录患者留在患者身边，根据需要观察和记录患者生命体征及病情变化。生命体征及病情变化。 对监测水平划分为如下对监测水平划分为如下 1 1级级 必需必需 2 2级级 强烈推荐强烈推荐 3 3级级 理想理想 转运中监测转运中监测 监测记录监测记录 心电图（心电图（1级）级）

17、 脉搏血氧饱和度（脉搏血氧饱和度（1级）级） 非侵入性血压（非侵入性血压（1级）级） 心率（心率（1级）级） 呼吸频率（呼吸频率（1级）级） 机械通气患者测量气道压力（机械通气患者测量气道压力（1级）级）转运中监测转运中监测 二氧化碳描记术（二氧化碳描记术（ 2 2级）级） 连续测量血压（连续测量血压（3 3级）级） 测量肺动脉压（测量肺动脉压（3 3级）级） 测量颅内压力（测量颅内压力（3 3级）级） 测量中心静脉压（测量中心静脉压（3 3级）级） 转运后-交接 医-医或护-护交接交接的内容包括：患者病史、重要体征、实验室检查、治疗经过，以及转运中有意义的临床事件，交接后应书面签字确认评估患者病情是否稳定评估转运的必要性，现有的医疗条件是否能满足患者的需要权衡转运的利弊，患者是否适合转运选择接受机构，是否接受转运维持目前治疗维持心肺功能稳定，治疗原发病通知家属/获得知情同意，选择转运模式，通知转运相关人员，准备转运设备及药品转运实施后效评价及改进是否是是是否否否总结总结-安全转运的原则安全转运的原则 有经验的医护人员有