大面积烧伤病人休克期补液的护理

1、会计学1大面积烧伤病人休克期补液的护理大面积烧伤病人休克期补液的护理n液体疗法的重要性：是防治休克的主要措施，液体疗法的重要性：是防治休克的主要措施，及时、有效地扩容是防治休克的第一步。在及时、有效地扩容是防治休克的第一步。在休克期内配合医生及时、有效扩容，根据检休克期内配合医生及时、有效扩容，根据检测指标调整个体化的补液方案，使病人平稳测指标调整个体化的补液方案，使病人平稳过渡，为下一步的治疗奠定了基础。过渡，为下一步的治疗奠定了基础。n、烧伤的补液量的计算：（第一个烧伤的补液量的计算：（第一个24小时补液量小时补液量=体重（体重（kg）X烧伤面积烧伤面积X1.5（成人）（成人）+基础需水量

2、）基础需水量）第一个24小时内第二个24小时内每1面积、公斤体重补液量（为额外丢失）成人1.5ml儿童1.8ml婴儿2.0ml第一个24h的1/2晶体液：胶体液中、重度2:12:12:1同左特重1:11:11:1同左基础需水量2000ml60-80ml/kg100ml/kg同左二度烧伤二度烧伤三度烧伤三度烧伤三度烧伤三度烧伤补液的护理补液的护理n1 入院后评估入院后评估 对病人的烧伤面积、深度、烧伤对病人的烧伤面积、深度、烧伤时间、生命体征、入院前的处理（包括已输入的时间、生命体征、入院前的处理（包括已输入的液体种类、量）、有无呼吸道烧伤以及其他合并液体种类、量）、有无呼吸道烧伤以及其他合并伤

3、等进行评估，为制定治疗方案提供依据伤等进行评估，为制定治疗方案提供依据n2 快速建立有效静脉通道快速建立有效静脉通道 一般采用留置针选一般采用留置针选择体表大静脉（头择体表大静脉（头v、贵要、贵要v、大隐、大隐v等）等） 进行穿进行穿刺，原则先上肢后下肢，先粗后细。静脉刺，原则先上肢后下肢，先粗后细。静脉穿刺困难者，可行深静脉插管或静脉切开。穿刺困难者，可行深静脉插管或静脉切开。休克期内要保证有休克期内要保证有2条以上静脉通路，液体条以上静脉通路，液体24h维持，维持， 3 补液速度 遵循先快后慢、先晶后胶、晶胶搭配、先盐后糖、见尿补钾的补液原则。烧伤后1-2h内先输入晶体液1000-2000

4、ml，再输入胶体液，3-4h内输入液体总量的30，第一个8h输入液体总量的60-65；部分烧伤病人由于伤后补液不及时或补液不够，造成复苏不当，这些延迟复苏者需要显著增加补液量。在第一个24h纠正低血容量状态后，第二个24h的输液速度就可以匀速滴入。补液时要根据各种监测指标调整输液死地，防止补液不足或过量。注意不可将液体在白天全部输注完毕，这会导致夜间创面持续渗液却未能及时得到补充，使休克期延长。n常规补液输液量与时间的分配常规补液输液量与时间的分配 传统的输液分配：传统的输液分配：伤后第一个八小时要输入第一个伤后第一个八小时要输入第一个24小时小时计算总量的一半，余下的一半在后计算总量的一半，

5、余下的一半在后16小时内输入。第二个小时内输入。第二个24小时的电解质和胶体应为第一个小时的电解质和胶体应为第一个24小时的一半，水分同小时的一半，水分同前前 这种分配比例是基于原来对体液渗出规律的认识决定的，这种分配比例是基于原来对体液渗出规律的认识决定的，原认为伤后原认为伤后68小时为渗出高峰，故应在小时为渗出高峰，故应在8小时内输入一半。小时内输入一半。实际上渗出速率最快的时间段是伤后实际上渗出速率最快的时间段是伤后0.52小时，小时， 因此入因此入院后即应快速输液，使伤后院后即应快速输液，使伤后3小时左右输入计算总量的小时左右输入计算总量的30%，伤后伤后8小时输入总量的小时输入总量的

6、6065%可能更符合实际需要。可能更符合实际需要。 补液速度补液速度n延迟复苏时补液输液量与时间的分配延迟复苏时补液输液量与时间的分配 要打破输液公式的限制，在尽可能短的时间内纠要打破输液公式的限制，在尽可能短的时间内纠正有效循环容量的不足。一般在正有效循环容量的不足。一般在3060分钟内推注分钟内推注15003000ml液体不等，然后改用静滴。当开始复液体不等，然后改用静滴。当开始复苏时间在伤后苏时间在伤后6小时或之后，常需在小时或之后，常需在23小时内补小时内补足第足第1个个24小时计划输液量的小时计划输液量的1/2液体复苏满意的指标液体复苏满意的指标 n意识清楚意识清楚n心率心率100-

7、110次次/分分n呼吸呼吸20-24次次/分分n血压正常血压正常n尿量尿量80-100ml/hn血红蛋白（血红蛋白（Hb）150g/L，血细胞比容，血细胞比容（Hct）0.5 ；电解质无明显紊乱；电解质无明显紊乱n个体化调整问题个体化调整问题n烧伤深度不一，失液量相差悬殊烧伤深度不一，失液量相差悬殊n伴有吸入性损伤或复合伤时都会因渗出、水肿和出血而影响伴有吸入性损伤或复合伤时都会因渗出、水肿和出血而影响血容量血容量n开始复苏时间的早晚和速度的快慢都直接影响复苏效果开始复苏时间的早晚和速度的快慢都直接影响复苏效果n入院前治疗无法完全掌握入院前治疗无法完全掌握n伤员伤前健康状况和个体差异有别伤员伤

8、前健康状况和个体差异有别液体复苏中需要注意的几个问题液体复苏中需要注意的几个问题基于上述考虑，补液要根据每位病人的临床表基于上述考虑，补液要根据每位病人的临床表现随时调整现随时调整n血浆：血浆：因为渗出液主要成分是血浆，所以烧伤后补充因为渗出液主要成分是血浆，所以烧伤后补充血浆是比较理想的血浆是比较理想的n白蛋白：白蛋白： 胶体渗透压的维持主要靠白蛋白，而渗出液中白蛋白含胶体渗透压的维持主要靠白蛋白，而渗出液中白蛋白含量相当于血浆白蛋白浓度的量相当于血浆白蛋白浓度的90%，因此补充白蛋白对维，因此补充白蛋白对维持胶体渗透压至关重要。临床应用时稀释成持胶体渗透压至关重要。临床应用时稀释成6%白蛋

9、白，白蛋白，其浓度高于血浆，更有利于提高胶体渗透压，减轻水肿。其浓度高于血浆，更有利于提高胶体渗透压，减轻水肿。每输入白蛋白每输入白蛋白10g，可吸附水分，可吸附水分200ml，45分钟即可增加分钟即可增加血浆容量血浆容量200ml1、胶体溶液、胶体溶液n全血：全血： 由于严重烧伤后不仅是血浆成分的丢失，还有大量血细胞由于严重烧伤后不仅是血浆成分的丢失，还有大量血细胞的破坏，所以休克期应该输全血。三的破坏，所以休克期应该输全血。三0四医院的经验是伤四医院的经验是伤后后68小时开始输全血，因为伤后因大量血浆成分的外渗小时开始输全血，因为伤后因大量血浆成分的外渗导致明显的血浓缩，开始复苏时应首先尽

10、快补充电解质、导致明显的血浓缩，开始复苏时应首先尽快补充电解质、水分和全血以外的胶体，待伤后水分和全血以外的胶体，待伤后68小时血浓缩逐步减轻小时血浓缩逐步减轻再输全血，更有利于血液循环。全血输入量约占全天总入再输全血，更有利于血液循环。全血输入量约占全天总入量的量的5%10%左右左右n右旋糖酐：右旋糖酐： 右旋糖酐是常用的血浆扩容剂之一。它是葡萄糖的聚合物，右旋糖酐是常用的血浆扩容剂之一。它是葡萄糖的聚合物，输入后能提高胶体渗透压。应用低分子右旋糖酐输入后能提高胶体渗透压。应用低分子右旋糖酐(分子量分子量24万万)和小分子右旋糖酐（分子量和小分子右旋糖酐（分子量1万左右）不仅能维持循环万左右

11、）不仅能维持循环血量，还兼有减低血粘度，解除红细胞聚集、改善微循环和血量，还兼有减低血粘度，解除红细胞聚集、改善微循环和利尿作用。由于小分子右旋糖酐分子量小，排出快，维持血利尿作用。由于小分子右旋糖酐分子量小，排出快，维持血压仅压仅3小时左右。相比之下低分子右旋糖酐更好些，全天用小时左右。相比之下低分子右旋糖酐更好些，全天用量量10001500ml n血定安：血定安： 血定安是以改良液体明胶为主的胶体性血浆代用品血定安是以改良液体明胶为主的胶体性血浆代用品,分子分子量量22500,具有与血浆相似的等膨胀压和酸碱度。具有与血浆相似的等膨胀压和酸碱度。 胶体渗透压与人体白蛋白相当，血容效应相当于胶

12、体渗透压与人体白蛋白相当，血容效应相当于44.5%的白蛋白溶液，生物半减期约的白蛋白溶液，生物半减期约4小时，能较好地维持血容小时，能较好地维持血容量。量。 每天输入量可根据胶体需要量和血液制品供应量灵活调剂，每天输入量可根据胶体需要量和血液制品供应量灵活调剂，10003000ml/24h。总的评价认为血定安是较好的血浆代。总的评价认为血定安是较好的血浆代用品，在血液制品不足时可优先选用用品，在血液制品不足时可优先选用n6%羟乙基淀粉羟乙基淀粉(706代血浆代血浆)： 分子量与人体白蛋白近似，具有血浆扩容作用，可在休克分子量与人体白蛋白近似，具有血浆扩容作用，可在休克期应用。由于亦有封闭网状内

13、皮系统作用，影响机体免疫期应用。由于亦有封闭网状内皮系统作用，影响机体免疫功能，用量不宜过大，每日可给功能，用量不宜过大，每日可给1000ml左右左右 n生理盐水：生理盐水： 为等渗的氯化钠溶液，是常用的电解质溶液之一。实际上为等渗的氯化钠溶液，是常用的电解质溶液之一。实际上生理盐水并不完全符合生理，生理盐水中氯化钠的浓度为生理盐水并不完全符合生理，生理盐水中氯化钠的浓度为0.9%，其中含钠离子和氯离子各，其中含钠离子和氯离子各154mmol/L,而血浆中钠而血浆中钠离子的浓度为离子的浓度为140mmol/L左右，氯离子浓度为左右，氯离子浓度为103mmol/L左右。如果大量输入生理盐水，易导

14、致血浆中氯离子比例左右。如果大量输入生理盐水，易导致血浆中氯离子比例升高，碳酸氢根升高，碳酸氢根(HCO3-)比例降低，易产生高氯性酸中毒，比例降低，易产生高氯性酸中毒， 因此输注量大时应与因此输注量大时应与1.25%碳酸氢钠按碳酸氢钠按2:1的比例输入。为的比例输入。为避免生理盐水的不良反应，当前主张以输注乳酸钠林格液避免生理盐水的不良反应，当前主张以输注乳酸钠林格液为主。为主。2、晶体溶液、晶体溶液n乳酸钠林格液：乳酸钠林格液： 含钠离子含钠离子130mmol/L、氯离子、氯离子109mmol/L、乳、乳酸根酸根28mmol/L、钾、钾5mmol/L pH7.4 习惯上称之为平衡液。氯离子

15、与血浆氯离子近似习惯上称之为平衡液。氯离子与血浆氯离子近似，不会引起高氯性酸中毒，但钠离子低于血浆钠，不会引起高氯性酸中毒，但钠离子低于血浆钠离子，乳酸根进一步代谢为碳酸氢根离子，乳酸根进一步代谢为碳酸氢根 3、其它成分、其它成分n利尿剂利尿剂血容量在纠正之后常稀释应用溶质性利尿剂甘露醇。血容量在纠正之后常稀释应用溶质性利尿剂甘露醇。甘露醇有三大作用：甘露醇有三大作用： 保护肾功能：甘露醇不受抗利尿激素的影响，可保护肾功能：甘露醇不受抗利尿激素的影响，可扩张肾入球动脉，增加肾血流量扩张肾入球动脉，增加肾血流量 利尿作用：甘露醇不透过细胞膜，不被肾小管重利尿作用：甘露醇不透过细胞膜，不被肾小管重

16、吸收，体内排出快，吸收，体内排出快，2小时排出小时排出75%， 发挥利尿作用，发挥利尿作用，减轻组织水肿减轻组织水肿 氧自由基清除剂：清除体内过量的氧自由基，减氧自由基清除剂：清除体内过量的氧自由基，减轻脂质过氧化损伤。甘露醇的用法：将轻脂质过氧化损伤。甘露醇的用法：将20%的甘露醇的甘露醇125ml加在生理盐水或加在生理盐水或5%葡萄糖葡萄糖500ml内，根据烧伤严内，根据烧伤严重程度每日给重程度每日给24次。既可缓慢利尿，又可避免快速脱次。既可缓慢利尿，又可避免快速脱水而致的血容量不足水而致的血容量不足n碱性药物碱性药物 大面积烧伤病人在未得到满意复苏前，由于组织血流灌大面积烧伤病人在未得

17、到满意复苏前，由于组织血流灌注不足所致乏氧代谢，乳酸堆积，易产生代谢性酸中毒。注不足所致乏氧代谢，乳酸堆积，易产生代谢性酸中毒。在治疗中除了加速补液，改善组织灌注，减轻乏氧代谢所在治疗中除了加速补液，改善组织灌注，减轻乏氧代谢所致代谢性酸中毒外，还要输以碱性药物纠正酸中毒致代谢性酸中毒外，还要输以碱性药物纠正酸中毒 大面积深度烧伤常伴有血红蛋白尿和肌红蛋白尿，为了大面积深度烧伤常伴有血红蛋白尿和肌红蛋白尿，为了碱化尿液，使游离的血红蛋白碱化成碱性血红蛋白，不易碱化尿液，使游离的血红蛋白碱化成碱性血红蛋白，不易在肾小管内沉积或堵塞，从而保护肾功能，也需要给予碱在肾小管内沉积或堵塞，从而保护肾功能

18、，也需要给予碱性药物性药物 临床应用的碱性药物多为临床应用的碱性药物多为5%碳酸氢钠，若无严重代谢性碳酸氢钠，若无严重代谢性酸中毒，通常稀释成等张碱性液酸中毒，通常稀释成等张碱性液(浓度为浓度为1.25%，将，将5%碳酸碳酸氢钠氢钠125ml加在生理盐水加在生理盐水375ml中中)滴注。可根据血气分析滴注。可根据血气分析和尿的酸碱度调整碳酸氢钠的用量，常规全天可输入和尿的酸碱度调整碳酸氢钠的用量，常规全天可输入5%碳酸氢钠碳酸氢钠250500mln单位时间排量可较敏感地反映肾脏的血液灌流情况，因其单位时间排量可较敏感地反映肾脏的血液灌流情况，因其简便、无创，一直是观察烧伤休克期病情和调整复苏补

19、液简便、无创，一直是观察烧伤休克期病情和调整复苏补液的主要依据和指标。大面积烧伤的病人大多数给予插尿管，的主要依据和指标。大面积烧伤的病人大多数给予插尿管，记每小时尿量，观察尿液的颜色的变化。一般情况下，补记每小时尿量，观察尿液的颜色的变化。一般情况下，补液复苏至少要维持尿量液复苏至少要维持尿量50ml/h左右，最好达到左右，最好达到80-100ml/h，强调病人休克严重或病情不平稳的情况下，要强调病人休克严重或病情不平稳的情况下，要10min观察观察一次，如出现尿少或血尿要加快输液速度，特别是要加快一次，如出现尿少或血尿要加快输液速度，特别是要加快胶体的输注速度，必要时碱化尿液，保护肾功能。

20、利尿剂胶体的输注速度，必要时碱化尿液，保护肾功能。利尿剂要在充分扩容的前提下使用。要在充分扩容的前提下使用。尿量尿量 6 注意配伍禁忌注意配伍禁忌 休克期使用的药物种类多，要注休克期使用的药物种类多，要注意配伍禁忌，严密观察药物药物的不良反应。意配伍禁忌，严密观察药物药物的不良反应。7 书写护理记录书写护理记录 详细记录各时间段的出入液量，详细记录各时间段的出入液量，每每8h计算一次出入液量，计算一次出入液量，24h总结一次，分别记录所输总结一次，分别记录所输入的晶体、胶体、水分及特殊用药；记录各检测指标，入的晶体、胶体、水分及特殊用药；记录各检测指标，以便根据病情及时调整补液方案。以便根据病

21、情及时调整补液方案。n休克期治疗最主要的目标是预防休克的发生而不休克期治疗最主要的目标是预防休克的发生而不是出现休克再去是出现休克再去“抗抗”；n休克期输液是最重要的，但不是唯一的，一定要休克期输液是最重要的，但不是唯一的，一定要实施综合治疗；实施综合治疗；n按公式计算只是提供了起始补液的参考量，影响按公式计算只是提供了起始补液的参考量，影响复苏效果的变数很多，怎能一个公式解决全部休复苏效果的变数很多，怎能一个公式解决全部休克内涵。克内涵。认为休克期主要的任务是抗休克，抗休克的主要措施就是输认为休克期主要的任务是抗休克，抗休克的主要措施就是输液，只要按公式计划输液就可以抗休克。这种观点是片面的

22、，液，只要按公式计划输液就可以抗休克。这种观点是片面的，原因如下：原因如下：病人入院后我们迅速建立静脉通道，合理病人入院后我们迅速建立静脉通道，合理安排输液量及液体种类，及时的调整补液安排输液量及液体种类，及时的调整补液方案，迅速恢复血容量，维持水、电解质方案，迅速恢复血容量，维持水、电解质平衡，使病人休克期平稳过渡。在此值得平衡，使病人休克期平稳过渡。在此值得一提的是，尿量是非常重要的监测指标，一提的是，尿量是非常重要的监测指标，教科书上的尿量教科书上的尿量20-30ml/h已不能满足休克已不能满足休克复苏要求，近年来救治大面积烧伤的成功复苏要求，近年来救治大面积烧伤的成功经验证明，尿量应达

23、到经验证明，尿量应达到80-100ml/h。液体复苏满意的指标液体复苏满意的指标 n意识清楚意识清楚n心率心率100-110次次/分分n呼吸呼吸20-24次次/分分n血压正常血压正常n尿量尿量80-100ml/hn血红蛋白（血红蛋白（Hb）150g/L，血细胞比容，血细胞比容（Hct）0.5 ；电解质无明显紊乱；电解质无明显紊乱n血浆：血浆：因为渗出液主要成分是血浆，所以烧伤后补充因为渗出液主要成分是血浆，所以烧伤后补充血浆是比较理想的血浆是比较理想的n白蛋白：白蛋白： 胶体渗透压的维持主要靠白蛋白，而渗出液中白蛋白含胶体渗透压的维持主要靠白蛋白，而渗出液中白蛋白含量相当于血浆白蛋白浓度的量相当于血浆白蛋白浓度的90%，因此补充白蛋白对维，因此补充白蛋白对维持胶体渗透压至关重要。临床应用时稀释成持胶体渗透压至关重要。临床应用时稀释成6%白蛋白，白蛋白，其浓度高于血浆，更有利于提高胶体渗透压，减轻水肿。其浓度高于血浆，更有利于提高胶体渗透压，减轻水肿。每输入白蛋白每输入白蛋白10g，可吸附水分，可吸附水分200ml，45分钟即可增加分钟即可增加血浆容量血浆容量200ml1、胶体溶液、胶体溶