中国行医生讲座-模板(腰)刘德玉

1、中医中药中国行全科医生讲座12021/4/8腰腿痛的诊断、治疗与预防 陕西中医学院附属医院教授/主任医师/硕士生导师 刘德玉“中医中药中国行中医中药中国行”2008延安洛川延安洛川站站22021/4/8腰部的生理解剖腰部的生理解剖 骨骼：腰椎5个，骶椎5个，尾椎4个，成年后骶椎融合为一个，尾椎也为一个。 脊椎结构: 椎体、钩突、横突、上下关节突、椎弓根、椎板、棘突、椎孔、生理弧度。32021/4/842021/4/852021/4/8椎间盘、椎管、脊髓62021/4/872021/4/882021/4/8 脊神经：共5对腰神经，5对骶神经和1对尾神经。 腰丛：由腰14组成，并有一部分胸12。主

2、要分出股神经、闭孔神经等。 骶丛：由腰4以下的神经组成。主要分出坐骨神经。92021/4/8102021/4/8腰腿痛的诊断 病史 临床表现 体格检查 辅助检查112021/4/8 一、椎管内疾病一、椎管内疾病 腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症 二、椎管外疾病二、椎管外疾病 腰扭伤、腰肌劳损、第三腰椎横突综合征、腰扭伤、腰肌劳损、第三腰椎横突综合征、腰背筋膜炎、梨状肌综合征、骶髂关节错腰背筋膜炎、梨状肌综合征、骶髂关节错缝、尾骨痛缝、尾骨痛腰腿痛的分类122021/4/8病 史 性别与年龄 儿童：结核、先天性畸形 青壮年：劳损性 老年：退变性、肿瘤 外伤史132021/

3、4/8病 史 疼痛部位 局部痛、转移痛、肌肉痉挛痛 疼痛性质且与活动、劳累、姿势、 体位 、气候与时间等关节 治疗史 其他情况：其他疾病史142021/4/8视 诊 步态 脊柱形态：前凸、后凸、侧凸、痉挛 驼背畸形，角状后凸：结核、肿瘤 圆背畸形，弧形后凸：类风湿、姿势性 自主活动范围 前屈、后伸、侧弯、旋转活动 拾物试验：脊柱结核 152021/4/8162021/4/8触 诊 仰卧位 腹部触诊：腰大肌脓肿、肿瘤 腑卧位 压痛点 放散痛172021/4/8182021/4/8直腿抬高试验 直腿抬高试验 Lasegue征 直腿抬高加强试验 Bragard征 健腿抬高试验 Fagerztain征

4、 192021/4/8“4”字试验 阳性：骶髂关节202021/4/8骨盆摇摆试验 阳性：腰骶部212021/4/8股神经牵拉试验 阳性：L23L34椎间盘突出 除外骶髂关节、股四头肌、腰大肌脓肿等病变 222021/4/8奴夫卡因试验 痛点封闭 暂时消失：肌肉、韧带劳损 无效：骨髂病变、椎间盘突出症232021/4/8神经系统检查 皮肤感觉（下肢和会阴部） 肌力 膝腱、跟腱反射 病理反射 髌、踝震挛 Babinski征242021/4/8X片检查 腰椎正侧位、左右斜位片、骨盆片 体层摄影 脊髓造影：椎管内肿瘤、椎间盘252021/4/8CT检查 清楚显示骨、脊髓、神经根 MRI检查 任选断面

5、、良好的密度分辨率 各有所长，不能互相取代262021/4/8急性腰扭伤272021/4/8病因与病理 腰部肌肉、筋膜、韧带等软组织因外力作用突然受到过度牵拉而引起的急性撕裂伤 腰骶部肌肉的附着点、骨膜、筋膜和韧带组织撕裂。 282021/4/8临床表现及诊断 病史 临床表现 体格检查：腰部僵硬、腰前凸消失、脊柱侧弯、骶棘肌痉挛、压痛点。 辅助检查：X片、CT、MRI 鉴别诊断292021/4/8治 疗 休息 止痛药 封闭 理疗 腰背肌锻炼 302021/4/8病因及病理 病因 持续性的腰肌痉挛、固定姿势 急性软组织扭伤 先天性畸形 病理： 充血、水肿、渗出、纤维组织增生和粘连 312021/

6、4/8慢性腰部劳损322021/4/8临床表现及诊断 病史 临床表现：慢性发病、时轻时重 体格检查：压痛点 辅助检查：X片、CT、MRI 鉴别诊断332021/4/8治 疗 休息 止痛药 封闭 理疗 功能锻炼342021/4/8腰椎间盘突出症352021/4/8病因及病理 退行性变髓核脱水失去其正常的弹性和张力纤维环软弱或破裂髓核突出 髓核压迫马尾及神经根产生相应症状362021/4/8372021/4/8病理形态 隆起型 破裂型 游离型382021/4/8分 型 旁侧型（单、双侧） 根肩型 根腋型 根前型 中央型 偏中央型 正中央型 392021/4/8临床表现 腰痛和下肢放射痛 根性放射痛

7、 疼痛与腹压有关 与活动、体位有关 跛行402021/4/8临床表现 腰肌痉挛、脊柱畸形、活动受限 棘突间旁侧压痛与放射痛 神经功能损害 运动 感觉 反射412021/4/8422021/4/8神经系统检查 L34：膝反射减退或消失，小腿内侧感觉减退。 L45:小腿前外侧足背感觉减退，伸拇及第2趾肌力常有减退。 L5S1：小腿外后及足外侧感觉减退，第3、4、5趾肌力减退，跟腱反射减退或消失。 432021/4/8马尾综合征 双下肢及会阴部感觉减弱或消失 双下肢不全瘫 大小便功能障碍 性功能障碍442021/4/8体 征 直腿抬高试验及加强试验 健腿抬高试验 屈髋伸膝试验 颈静脉压迫试验 仰卧挺

8、腹试验 股神经牵拉试验452021/4/8X片检查 间接征象、排除诊断 正位：侧弯、间隙不等宽 侧位：生理前凸减小、间隙变窄、 滑脱、真空现象、Schmorl结节 斜位：椎弓裂462021/4/8472021/4/8482021/4/8CT 硬膜变形、神经根受压变形 椎管内软组织影、突出椎间盘钙化 椎体骨质增生、小关节退变 真空现象、Schmorl结节492021/4/8502021/4/8512021/4/8MRI 最有效 分辨率高，能区分脊髓与脑脊液 任选断面图像：矢状面 对骨细微结构不如CT522021/4/8532021/4/8542021/4/8诊 断 腰痛和下肢放射痛 脊柱侧弯畸形

9、 脊柱活动受限 腰部压痛伴放射痛 直腿抬高试验阳性 神经系统检查 552021/4/8鉴别诊断 腰椎后关节紊乱 腰椎管狭窄症 腰椎结核 椎体转移瘤 脊膜瘤及马尾神经瘤 562021/4/8非手术治疗 卧硬板床休息 理疗和按摩 牵引 药物治疗 腰围 腰背肌锻炼572021/4/8手术适应症 非手术治疗无效或复发 神经损伤症状明显、广泛，甚至继续恶化，疑有髓核碎片突出于椎管者 中央型突出有大小便功能障碍者 合并明显的腰椎管狭窄症者。 582021/4/8手术治疗 椎板间开窗、半椎板、全椎板切除髓核摘除术 经腹椎间盘切除术 腰椎间盘显微外科摘除术 经皮穿刺内镜椎间盘切除术 化学髓核溶解疗法59202

10、1/4/8并发症 损伤硬膜、神经根、马尾 血肿、粘连 感染、椎间隙感染 定位错误、遗留 复发 脊柱不稳602021/4/8常用的中医分型 肾阳虚：宜温补肾阳，方用右归丸； 肾阴虚：滋补肾阴，知柏地黄丸或大补阴丸； 瘀滞型：活血化瘀、行气止痛，桃红四物汤； 寒湿型：宣痹温经通络，方用独活寄生汤612021/4/8骨伤科疾病中医辨证分型方法 “外虚里实” 法 里实：基础证 外虚：特异证622021/4/8 腰痛宁胶囊 承德颈复康药业承德颈复康药业治疗各种类型腰腿痛632021/4/8药物组成主要成份有：马钱子、土鳖虫、全蝎、僵蚕、乳香、没药等十几种名贵中草药。642021/4/8功能：功能：消肿止痛，疏散寒邪，温经通络。主治：主治：腰椎间盘突出症腰椎增生症坐骨神经痛腰肌劳损腰肌纤维炎慢性风湿性关节炎652021/4/8黄酒送服黄酒送服1、行药势以促使药物直达病位；2、通血脉以增强活血通络的作用；3、有利于药物发挥疗效。662021/4/8适应症、禁忌症q用于治疗腰椎间盘突出症，腰肌纤维炎，坐骨神经炎，类风湿性关节炎，腰肌劳损，急性或慢性腰扭伤，骨质增生等。q禁忌症：6720