下肢截肢术——学习教案

1、会计学1第一页，共71页。第1页/共70页第二页，共71页。第2页/共70页第三页，共71页。第3页/共70页第四页，共71页。在第一次世界大战后的美国，人们对截肢手术和假肢的兴趣有所增加，但由于截肢者的数量相对较少和经济的严重萧条，这种兴趣很快就减弱了。第二次世界大战后，人们对截肢手术的关注再次增加，并且(bngqi)为在战争中失去肢体的人设计了更新的手术方法和更好的假肢。第4页/共70页第五页，共71页。第5页/共70页第六页，共71页。第6页/共70页第七页，共71页。1、血管疾病(jbng)与糖尿病2、创伤3、肿瘤4、冻伤第7页/共70页第八页，共71页。第8页/共70页第九页，共71

2、页。1、超声诊断(zhndun)的应用2、经皮穿刺血氧分压测定3、Xe 133 血流测定4、荧光显影检查5、动脉造影6、踏板试验7、血压测定第9页/共70页第十页，共71页。第10页/共70页第十一页，共71页。第11页/共70页第十二页，共71页。第12页/共70页第十三页，共71页。第13页/共70页第十四页，共71页。截肢的绝对指征：创伤导致肢体缺血及不可修复的血管损害、肌肉的碾挫伤、肌红细胞及细胞毒性(d xn)可导致肾赃损害危险时。第14页/共70页第十五页，共71页。第15页/共70页第十六页，共71页。即便在冰点以上，潮湿及暴露在风中可以导致冻伤的发生急诊处理：立即复温，水浴，度

3、冷丁缓解疼痛、保持局部的干燥延迟(ynch)截肢，以保证近端伤口愈合。在保证近端伤口干燥清洁的情况下，很少发生感染。第16页/共70页第十七页，共71页。第17页/共70页第十八页，共71页。第18页/共70页第十九页，共71页。下肢主要(zhyo)神经分布第19页/共70页第二十页，共71页。第20页/共70页第二十一页，共71页。第21页/共70页第二十二页，共71页。第22页/共70页第二十三页，共71页。第23页/共70页第二十四页，共71页。第24页/共70页第二十五页，共71页。患者仰卧于手术台上，同时上气囊止血带控制出血。切口起于前内侧关节(gunji)线，向远端测量所需骨骼的长

4、度，并用皮肤记号笔经过胫骨嵴在皮肤上标记，划出等长的前后皮瓣，每个皮瓣的长度等于预计截骨平面的小腿的直径的一半。皮肤的前方切口始于预计截骨平面的内侧或者外侧，弧形向远端切到前面所述的平面，止于小腿对侧与起点相对的位置。当经过胫骨嵴时，向深部切开，在骨膜上做一个标记，便于将来用于测量。后侧切口与前侧切口起点位置相同并且也是先向远端弧形切开，然后转向近端（图10-1，A）。第25页/共70页第二十六页，共71页。cm处切断小腿前侧间隙的肌肉，使它们可以(ky)平整地回缩至截骨残端。由于这些肌肉已经被切开，因此要注意保护胫前血管及腓深神经。分离并结扎这些组织，同时分离预计截骨平面近端的血管。第26页

5、/共70页第二十七页，共71页。cmcmcmcm处的后方肌肉，使它们可以平整地回缩至截骨端。显露胫后和腓侧血管及胫后神经的位于腓肠肌及比目鱼肌上。双线结扎(jiz)并切断血管，切断神经使它们能很好地回缩至截骨端近端处。用一个大的截肢刀斜行切开腓肠肌及比目鱼肌肌肉群，使形成的肌筋膜瓣有足够的长度，能经过胫骨的末端包至前方的筋膜（图10-1,C）。第27页/共70页第二十八页，共71页。用骨锉把骨端锉光滑，并冲洗伤口冲掉骨屑。松开止血带，钳夹、结扎或电凝止住所有出血点，将腓肠肌与比目鱼肌肌瓣覆盖(fgi)在截骨末端，并将它们缝至深筋膜和前方骨膜放置塑料吸引管在肌瓣及筋膜深部，并从截骨平面末端上10

6、12cm处从外侧穿出。如果有必要，修剪皮瓣使之无张力，并用可吸收缝线间断缝合皮瓣。 第28页/共70页第二十九页，共71页。第29页/共70页第三十页，共71页。第30页/共70页第三十一页，共71页。患者在手术台上取仰卧位，并且不要用止血带。准备并包裹患肢，如果血供不足或组织不易成活以至不能行膝关节以下截肢术时可以(ky)改行膝关节以上的截肢手术。对于缺血的肢体，Burgesscm处行截肢术。划出一个长的后侧皮瓣和一个短的前侧皮瓣。在胫骨预计截骨平面形成前方皮瓣第31页/共70页第三十二页，共71页。cm的平面(pngmin)截断腓骨。在胫骨和腓骨后侧面切断软组织直至后侧皮肤切口处，离断小腿

7、，小心地锉圆胫骨并在其前面和内侧面锯成一个短的斜角，在这种情况下，张力肌肉固定术是不宜施行的。将后侧肌肉群斜行修剪形成一长瓣。第32页/共70页第三十三页，共71页。并把它向前移动，与深筋膜和骨膜缝合cm处内侧穿出。也可以根据习惯使用Penrose对穿吸引管，但是(dnsh)它较难拔除。根据需要修剪皮瓣，使它的边缘较为光滑并且没有较大的张力。少修剪皮肤的褶皱（俗称狗耳朵），以避免影响局部的血液循环。切口用不可吸收缝线间断缝合第33页/共70页第三十四页，共71页。第34页/共70页第三十五页，共71页。第35页/共70页第三十六页，共71页。术后小腿(xiotu)残端注意事项第36页/共70页

8、第三十七页，共71页。第37页/共70页第三十八页，共71页。第38页/共70页第三十九页，共71页。从髌骨的下极测量，做一个长而宽的前方皮瓣，长度等于(dngy)膝关节的直径（图104，A第39页/共70页第四十页，共71页。从腘窝平面，做一短的后方皮瓣，长度为膝关节直径的一半。皮瓣的外侧缘位于胫骨髁平面。在切口前方切口向深部切开经过深筋膜到达骨，并将皮瓣前方与胫骨及邻近的肌肉分离。皮瓣中包括(boku)髌骨肌腱和鹅足的止点从胫骨的前、后方切断膝关节囊，显露膝关节；分离十字韧带并将关节囊后方从胫骨上离断。第40页/共70页第四十一页，共71页。分辨胫神经并轻柔地向远方牵拉，并向近处切断，使其

9、收缩到截肢平面的近侧端。（图104，D）。下一步，辨认(binrn)分离并用双线结扎腘血管。从腓骨头上松解二头肌肌腱，这样就完成了截肢后侧部分的手术，同时离断了小腿。不要切除髌或试图将它与股骨髁相融合。此外，不要处理股骨髁及髌骨的关节软骨。如果有明确的指征，可以同时行滑膜切除术。然后将髌骨韧带缝合至十字韧带上，将腓肠肌的残端缝合至髁间切迹上（图104，E）。第41页/共70页第四十二页，共71页。将对穿负压引流管放置入切口。用可吸收线缝合深筋膜及皮下组织，切口用非可吸收缝线间断缝合切口边缘（图104, F）。如果所剩皮肤不够而无法对合切口，切除股骨髁的后侧部分，而没有皮瓣覆盖是很危险的。无论怎

10、样，切口通常能够很快愈合且可以在6至8周后安装永久性的假体而不必理会断端的回缩。即使切口早期愈合不良，也没有必要忧虑(yul)或再次行截肢术，通常都可以满意地疤痕愈合而不需要再次手术。 第42页/共70页第四十三页，共71页。第43页/共70页第四十四页，共71页。手术采用鱼嘴形的皮肤切口，取较长的前侧皮瓣，并延展到膝关节平面远端10cmcm处（图105）。向近端反折皮肤及深筋膜至股骨髁近端，将髌骨肌腱在髌骨与胫骨结节中间切断。屈曲膝关节并截断侧方和交叉韧带。然后进一步屈曲膝关节至90度，辨认并结扎腘血管，然后游离并切断胫神经。从止点处切断腘绳肌，切除小腿。从髌骨的肌腱上切除髌骨。下一步，以下

11、述方法进行股骨髁的改形手术，用一骨刀垂直于远端关节面锤入，经过股骨内髁，由收肌结节处穿出。开始沿着前方内侧关节面边缘，到后侧远端关节面的中点（后髁较宽）的连线切入。去除髁的内侧一半。同样方法沿外髁内侧2/3,外1/3交界处切开，切除外髁的外侧部分。此时处理内外侧髁的后部。在后髁关节面明显弯向后上方处，在冠状面用骨刀垂直关节面将骨凸出部分切除。用骨锉磨去骨隆起处，但不要触及残留的关节软骨。当两侧髁的突出的骨缘及后髁切除并将其磨圆后，两侧髁则形成(xngchng)很好的宽阔的负重面。将髌腱及腘绳肌腱在髁间切迹处缝合，保持轻度张力，在切口两侧放置引流，缝合深筋膜并逐层缝合皮肤。 第44页/共70页第

12、四十五页，共71页。第45页/共70页第四十六页，共71页。第46页/共70页第四十七页，共71页。第47页/共70页第四十八页，共71页。第48页/共70页第四十九页，共71页。传统上在大多数膝上截肢的持续摩擦的膝关节轴心(zhu xn)部分距离假体套筒末端910cm，所以必须在此距离以上截骨以便有足够的长度安装假肢。如果截骨的位置远于此位置，假体的膝关节就会比对侧的正常膝关节处在更远端的位置。外观很不美观而且当患者坐着时就显得更为明显。距离小粗隆远端5cm以内的截骨的截肢残端，安装假肢的功能就和髋关节离断一样。第49页/共70页第五十页，共71页。第50页/共70页第五十一页，共71页。患

13、者在手术台上取平卧位，且在术中要使用止血带。切口始于在预期截骨平面的近端，向前方和后方划出相等长度的皮瓣，其长度至少为大腿所截平面直径的二分之一。经常在更高的截骨平面上则常施行非典型的皮瓣。前侧皮瓣始于截骨平面大腿内侧中点。切口向远端及外侧做弧度较大的弧形切开，在上述划出的平面大腿前方经过，然后向近端切开止于大腿外侧与内侧切开起点(qdin)相对点处（图107，A）。第51页/共70页第五十二页，共71页。同法处理后方皮瓣，向深部切开皮下组织(pxizzh)及深筋膜向近端反折皮瓣至截骨平面。沿前方切口切断股四头肌及其上面的筋膜，并向近端反折达截骨平面，作为肌肉筋膜瓣。然后，在大腿截骨平面辨认并

14、分别截断并结扎股管内的股动静脉。环形切开股骨骨膜并在此稍远处锯断股骨。下一步，用一锐利骨锉，磨平股骨的边缘及股骨的前外侧，以减低骨头与所敷软组织间压力。在腘绳肌下方辨认坐骨神经，在截骨平面的近端很好地结扎，在结扎处的稍远端将神经切断。然后横行切断后方的肌肉，这样肌肉断端回缩。并将它们反折至截骨平面，离断腿部（图107，B）。第52页/共70页第五十三页，共71页。离断并切除所有周围神经，这样它们的残端可以很好地回缩至肢体断端里去。用生理盐水冲洗切口冲去骨屑。在股骨近端钻几个(j )孔，用可吸收或不可吸收缝线将内收肌和腘绳肌附着于股骨的孔上（图107，C）。cm处从大腿外侧穿出。在靠近皮缘处用不

15、可吸收缝线间断缝合切口。（图107，D）第53页/共70页第五十四页，共71页。第54页/共70页第五十五页，共71页。仰卧不用止血带。从预计截骨平面的近端划出等长的前后侧皮瓣，长度至少为大腿前后直径的一半，不要(byo)反折前方皮瓣，结扎坐骨神经它，在远端锐性切断，分离后方肌肉回缩至截骨平面，将腿离断。术后:老年患者和糖尿病患者，采用传统的包扎方法。使用硬性包扎附着临时的假肢及义足。青少年及年轻的患者有立即行假肢配戴的指征，但应在有经验的假肢师的指导下进行。穿着这种临时假肢下地行走时，假肢膝轴要锁住。在能很好地控制肢体活动后，则将轴锁打开，第55页/共70页第五十六页，共71页。第56页/共70页第五十七页，共71页。第57页/共70页第五十八页，共71页。第58页/共70页第五十九页，共71页。硬性(yngxng)包扎软性(run xn)包扎第59页/共70页第六十页，共71页。第60页/共70页第六十一页，共71页。第61页/共70页第六十二页，共71页。第62页/共70页第六十三页，共71页。第63页/共70页第六十四页，共71页。第64页/共70页第六十五页，共71页。第65页/共70页第六十六页，共71页。第66页/共70页第六十七页，共71页。第67页/共70页第六十八页，共71页。第68页/共70页第六十九页