呼吸道感染诊断治疗策略

1、呼吸道感染的诊断和治疗策略呼吸道感染的诊断和治疗策略概述概述w呼吸道与外界相通，接触大量的致病微生物呼吸道与外界相通，接触大量的致病微生物w尽管宿主有多种防御机制，呼吸道感染仍然十尽管宿主有多种防御机制，呼吸道感染仍然十分常见，自限性、轻度、重度分常见，自限性、轻度、重度w呼吸道的任何部分都可以发生感染呼吸道的任何部分都可以发生感染w病原菌非常多，新的病原不断出现病原菌非常多，新的病原不断出现w呼吸道感染不能预防，处理的目的是预防死亡呼吸道感染不能预防，处理的目的是预防死亡和降低病死率和降低病死率w正确地诊断，鉴别病原，适当治疗正确地诊断，鉴别病原，适当治疗是感染吗是感染吗? ?什么类型的感染

2、什么类型的感染?病情严重度如何病情严重度如何? ?可能的病原体是什么可能的病原体是什么? ?如何确定病原体如何确定病原体?确定病原体有必要吗确定病原体有必要吗? ?呼吸道感染的诊断途径呼吸道感染的诊断途径是感染吗？是感染吗？w病史和体征足够下结论病史和体征足够下结论w病重的患者应胸部病重的患者应胸部X线检查线检查w局部罗音、叩浊、支气管呼吸音、胸膜局部罗音、叩浊、支气管呼吸音、胸膜摩擦音、胸积液体征摩擦音、胸积液体征w腹泻、低血压、精神改变、体温不升、腹泻、低血压、精神改变、体温不升、无尿无尿w与非呼吸道感染鉴别与非呼吸道感染鉴别w白细胞、血气分析、白细胞、血气分析、C-反应蛋白反应蛋白肺部感

3、染积分肺部感染积分参数参数 标准标准 分值分值体温体温 36.538.4 0 38.5 38.9 1 3936 2WBC 400011000 0 11000 1 杆状核杆状核 2气管分泌物气管分泌物 240或或ARDS 0 240 2胸片胸片 无渗出无渗出 0 弥漫弥漫 1 局限局限 2半定量气管分泌物培养半定量气管分泌物培养 病原体病原体1+或无生长或无生长 0 1+ 1 G染色发现同样的病原体染色发现同样的病原体 2积分积分 6 肺部感染肺部感染什么类型的感染？什么类型的感染？w气道感染气道感染急性支气管炎、慢支急性发作、支气管急性支气管炎、慢支急性发作、支气管扩张、囊性纤维化扩张、囊性纤

4、维化w肺实质感染肺实质感染肺炎、肺脓肿肺炎、肺脓肿肺结核肺结核w肺炎与慢支急性发作的鉴别肺炎与慢支急性发作的鉴别 - 胸片胸片肺炎症状的其它原因肺炎症状的其它原因w咳嗽：哮喘、支气管癌、慢支、肺实质疾病、咳嗽：哮喘、支气管癌、慢支、肺实质疾病、ACEIw脓痰：哮喘脓痰：哮喘w咯血：肺梗塞、支气管癌咯血：肺梗塞、支气管癌w喘息：气道疾病、支气管癌喘息：气道疾病、支气管癌w胸痛：肺梗塞胸痛：肺梗塞w气促：气道疾病、肺实质疾病、肺血管疾病气促：气道疾病、肺实质疾病、肺血管疾病w发热：炎症性疾病（如自身免疫性疾病）发热：炎症性疾病（如自身免疫性疾病）wX线阴影：肺水肿、肺实质疾病、支气管癌、肺梗塞、线

5、阴影：肺水肿、肺实质疾病、支气管癌、肺梗塞、 肺出血肺出血w胸部胸部X线的其它任务：病变严重度、并发症、其它诊线的其它任务：病变严重度、并发症、其它诊 断和引导创伤性检查断和引导创伤性检查病情严重度如何？病情严重度如何？w社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（CAP）w医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（NP）w免疫抑制病人肺炎（免疫抑制病人肺炎（ICP）社区获得性肺炎严重性特征社区获得性肺炎严重性特征可获得时间 危险因素即刻即刻 老年老年 伴随疾病伴随疾病 嗜酒嗜酒 呼吸频率呼吸频率 = 30次次/分分 舒张压舒张压 = 60mmHg 紫绀紫绀入院后不久入院后不久 WBC 109/mm 血尿素血尿素

6、7mmol/L PaO2 30次次/分分wPaO2 60 mm Hg、PaO2/FiO2 300，需行需行机械通气治疗机械通气治疗w血压血压 90/60 mm Hgw胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时小时内病变扩大内病变扩大 50%w少尿：尿量少尿：尿量 20 ml/h，或或5天，机械通气天，机械通气4天）天）和存在高危因素者，即使不完全符合重和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准，亦视为重症症肺炎规定标准，亦视为重症严重度和预后严重度和预后 Pascul FB, et al. Chest, 2000, 117(2):503-12w144例例CA

7、P机械通气患者，评价入院机械通气患者，评价入院24 h资料资料w病死率病死率46% 肺损伤的程度肺损伤的程度(缺氧指数缺氧指数) 肺外器官衰竭的数量肺外器官衰竭的数量 免疫抑制免疫抑制 80岁岁 内科病预后内科病预后65岁岁w体温体温37oCw呼吸频率呼吸频率24次次/分分w意识障碍意识障碍w尿素尿素 7 mmol/LwNa 0.35才能使才能使SO290%wX线病变发展快，多叶肺炎或空洞线病变发展快，多叶肺炎或空洞w伴低血压严重败血症伴低血压严重败血症/末梢器官功能障碍末梢器官功能障碍休克、用血管收缩药休克、用血管收缩药4h，尿量尿量20ml/h或或80ml/4h，急肾衰需要透析急肾衰需要透

8、析可能的病原体是什么？可能的病原体是什么？w社区获得性肺炎社区获得性肺炎革兰氏阳性细菌、支原体、衣原体、立克次体革兰氏阳性细菌、支原体、衣原体、立克次体w医院获得性肺炎（早期）医院获得性肺炎（早期）与社区获得性肺炎相同与社区获得性肺炎相同w医院获得性肺炎（晚期）医院获得性肺炎（晚期）革兰氏阴性肠杆菌、金葡菌、耐药菌革兰氏阴性肠杆菌、金葡菌、耐药菌w免疫抑制病人肺炎免疫抑制病人肺炎条件病原体条件病原体年龄对病原菌和预后的影响年龄对病原菌和预后的影响 kobashi Y, et al. Kansenshogaku Zasshi, 2000, 74:43-50 老年组老年组 非老年组非老年组病原体分

9、离病原体分离 40.8% 44.8%链球菌链球菌 19.4% 12.2%MSSA 16.8% 10.2%肺炎克雷伯肺炎克雷伯 15.1% 嗜血流感杆菌嗜血流感杆菌 15.0% 15.0%支原体支原体 25.2%治疗有效率治疗有效率 74.3% 88.0%死亡率死亡率 9.5% 1.7%结论结论: : 年龄和全身情况影响预后年龄和全身情况影响预后, , 老年人症状不典型老年人症状不典型病原体变迁病原体变迁w抗生素问世前抗生素问世前细菌性肺炎细菌性肺炎肺炎链球菌肺炎链球菌80%95%，甲型链球菌，甲型链球菌5%其它病原体不足其它病原体不足5%w目前肺炎链球菌肺炎的比例明显下降目前肺炎链球菌肺炎的比

10、例明显下降肺炎链球菌肺炎链球菌30%70%流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌8%20%肺炎支原体、衣原体、军团菌、病毒肺炎支原体、衣原体、军团菌、病毒10%25%革兰氏阴性杆菌革兰氏阴性杆菌3%12%金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌2%9%病原体变迁病原体变迁肺炎链球菌肺炎链球菌 9%76%流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 2%12%肺炎支原体肺炎支原体 1%14%军团菌军团菌 1%15%口腔厌氧菌口腔厌氧菌 3%11%衣原体衣原体 1%9%柏氏立克次体柏氏立克次体 1%3%革兰氏阴性杆菌革兰氏阴性杆菌 1%7%金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 1%5%病毒病毒 7%未查出病原体未查出病原体 30%65%欧洲成人欧洲成

11、人CAPCAP病原体前瞻性研究病原体前瞻性研究 Sopena N, et al. Eur J Clin Microbial Infect, 1999, 18:852-8w急诊室急诊室CAP 392例例, 无创性细菌培养无创性细菌培养w228例例(58%)分离出细菌分离出细菌, 173例肯定例肯定w肺炎链球菌肺炎链球菌23.9%, 基础病、老年基础病、老年(28%vs13%,p=0.02)衣原体衣原体13.5%军团菌军团菌12.5%, 5 d 200 细菌、结核 CD4 200 PCP、其它机会致病菌事件发生时间过程 移植后0 - 1个月 细菌 移植后1 - 6个月 机会致病菌CMV状态 CMV

12、+ CMV- CMV预防性治疗 PCP预防 PCP少发生+非典型表现放射学 局部实变 细菌感染 结节 肺脓肿、真菌 弥漫性阴影 PCP、移植后CMV如何确定病原体？（无创）如何确定病原体？（无创）w痰检查痰检查w气管内吸出气管内吸出w血培养血培养w胸积液培养和胸膜活检组织培养胸积液培养和胸膜活检组织培养w尿军团菌抗原尿军团菌抗原w血清学血清学如何确定病原体？（有创）如何确定病原体？（有创）w经环甲膜气管吸引经环甲膜气管吸引w支气管镜支气管镜w经皮细针吸引经皮细针吸引w开胸活检开胸活检w其它技术其它技术病原学检测结果的判断病原学检测结果的判断w确定确定 血或胸液培养到病原菌血或胸液培养到病原菌

13、经纤支镜或人工气道吸引的标本培养到病原经纤支镜或人工气道吸引的标本培养到病原 菌浓度菌浓度 105cfu/ml（半定量培养半定量培养+）BAL标标 本本 104cfu/ml（+）；）；防污染毛刷样本或防污染毛刷样本或 防污染防污染BAL标本标本 103/ml（+） 呼吸道标本培养到肺炎支原体或血清抗体滴呼吸道标本培养到肺炎支原体或血清抗体滴 度呈度呈4倍增高倍增高 血清肺炎衣原体抗体滴度血清肺炎衣原体抗体滴度4倍或倍或4倍以上增高倍以上增高 血清嗜军团菌抗体阳性或血清嗜军团菌抗体阳性或4倍增高倍增高病原学检测结果的判断病原学检测结果的判断w有意义有意义 合格痰标本培养优势菌合格痰标本培养优势菌

14、 + 合格痰标本少量生长，但与涂片一致合格痰标本少量生长，但与涂片一致 入院入院 3 天内多次培养到相同细菌天内多次培养到相同细菌 血清肺炎衣原体抗体滴度增高血清肺炎衣原体抗体滴度增高 1:32 血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴 度一次升高达度一次升高达1:320或间接荧光试验或间接荧光试验 1:256或或4倍增高达倍增高达1:128病原学检测结果的判断病原学检测结果的判断w无意义无意义 痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌 （如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、（如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、 非致病奈氏菌、类白喉杆菌等）非致病奈氏菌、类白喉

15、杆菌等） 痰培养为多种病原菌少量生长痰培养为多种病原菌少量生长 不符合确定或有意义中任何一项者不符合确定或有意义中任何一项者确定病原体有必要吗？确定病原体有必要吗？wCAP治疗治疗95%以上是经验治疗以上是经验治疗w经验性治疗有效不必要确定病原体经验性治疗有效不必要确定病原体w患者对经验性治疗失败需确定病原体患者对经验性治疗失败需确定病原体w住院病人确定病原体作为常规住院病人确定病原体作为常规前瞻性研究前瞻性研究25%50%患者可检测到病原患者可检测到病原体，对治疗的影响很小体，对治疗的影响很小w对对NP和和 ICP治疗确定病原体较为重要治疗确定病原体较为重要CAP评价严重度评价严重度不严重不

16、严重严重严重无微生物无微生物 或或 血培养和血培养和 检查检查 痰液检查痰液检查经验治疗经验治疗微生物鉴定微生物鉴定特异抗生素特异抗生素痰检查痰检查+血培养血培养+血清学血清学尿军团菌抗原尿军团菌抗原+胸液革兰胸液革兰/培养培养经验性抗生素经验性抗生素NP痰或气管吸出痰或气管吸出+血培养血培养经验治疗经验治疗治疗失败治疗失败支气管镜支气管镜+PSB+BAL优势菌优势菌特异治疗特异治疗ICP单一细菌感染单一细菌感染无特异或机会菌无特异或机会菌血培养血培养痰检查痰检查经验治疗经验治疗阳性结果阳性结果需要纤支镜检查需要纤支镜检查纤支镜纤支镜+BAL特异治疗特异治疗否否是是呼吸道感染治疗的策略呼吸道感

17、染治疗的策略抗生素抗生素宿主宿主细菌细菌抗菌药物治疗w药物应能到达微生物所在部位药物应能到达微生物所在部位w应能灭活或杀死细菌应能灭活或杀死细菌w不损伤宿主的防御机制，并尽可能不损伤宿主的防御机制，并尽可能提高其防御功能提高其防御功能w应尽可能对环境友好应尽可能对环境友好选用口服抗生素的考虑因素选用口服抗生素的考虑因素w抗菌谱抗菌谱w药物口服吸收的程度，即生物利用度药物口服吸收的程度，即生物利用度w药物透入呼吸道粘液中到达微生物所在部药物透入呼吸道粘液中到达微生物所在部位的量位的量w药物对分泌物中药物对分泌物中内酰胺酶等酶类的稳定内酰胺酶等酶类的稳定性性w药物到达感染部位后，对微生物的活性药物

18、到达感染部位后，对微生物的活性（MIC, MBCMIC, MBC）w独特优点独特优点抗菌药物的活性分类抑菌剂杀菌剂（浓度依赖性）杀菌剂（时间依赖性）氯霉素氨基糖苷类青霉素类大环内酯类氟喹诺酮类头孢菌素类磺胺药甲硝唑其他 内酰胺类四环素类万古霉素CAP初始经验性治疗初始经验性治疗青壮年，无基础疾病青壮年，无基础疾病w大环内酯类大环内酯类w青霉素青霉素w复方磺胺甲恶唑复方磺胺甲恶唑w多西环素多西环素w第一代头孢菌素第一代头孢菌素w新喹诺酮类（如左氧氟沙星、司帕沙星、新喹诺酮类（如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等）曲伐沙星等）老年人或有基础疾病者老年人或有基础疾病者w第二代头孢菌素第二代头孢菌素w

19、内酰胺类内酰胺类/ 内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂w或联合大环内酯类、新喹诺酮类或联合大环内酯类、新喹诺酮类住院患者住院患者w第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类w头孢噻肟或头孢曲松单用，或联合大环头孢噻肟或头孢曲松单用，或联合大环内酯类内酯类w新喹诺酮类或新大环内酯类新喹诺酮类或新大环内酯类w青霉素或第一代头孢菌素，联合喹诺酮青霉素或第一代头孢菌素，联合喹诺酮类或氨基糖甙类类或氨基糖甙类重症患者重症患者w大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松w具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/ 内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或

20、前内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前两者之一联合大环内酯类两者之一联合大环内酯类w碳氢霉烯类碳氢霉烯类w青霉素过敏者选用新喹诺酮联合氨基青霉素过敏者选用新喹诺酮联合氨基糖甙类糖甙类大环内酯类初始治疗对大环内酯类初始治疗对CAP的影响的影响 Arch Intern Med, 1999, 159(21):2576-80w100例例CAP，76例符合入选标准例符合入选标准w入院入院24小时内接受大环内酯类住院天数小时内接受大环内酯类住院天数较短（较短（2.8天天 VS 5.3天，天，P 95%患者满意患者满意wCAP可早期使用序贯疗法，此法不会影可早期使用序贯疗法，此法不会影响患者的预后，缩短住院时间

21、，病人满响患者的预后，缩短住院时间，病人满意意CAP初始治疗后的评价和处理初始治疗后的评价和处理w治疗后治疗后4872小时对病情和诊断进行评价小时对病情和诊断进行评价w有效：有效：w体温下降，呼吸道症状改善体温下降，呼吸道症状改善白细胞恢复和白细胞恢复和X线病灶吸收较迟线病灶吸收较迟w症状改善者，不一定考虑病原学检查，症状改善者，不一定考虑病原学检查，维持原有治疗维持原有治疗w改口服，序贯治疗改口服，序贯治疗CAP初始治疗后的评价和处理初始治疗后的评价和处理w无效无效w症状无改善或一度改善复又恶化症状无改善或一度改善复又恶化w原因和处理原因和处理 药物未能覆盖致病菌或细菌耐药药物未能覆盖致病菌

22、或细菌耐药 病原学检查，调整抗生素病原学检查，调整抗生素 特殊病原体感染特殊病原体感染 重新分析、检查，调整治疗方案重新分析、检查，调整治疗方案 出现并发症或存在影响疗效的宿主因素出现并发症或存在影响疗效的宿主因素 进一步检查和确认，进行相应的处理进一步检查和确认，进行相应的处理 非感染性疾病误诊为肺炎非感染性疾病误诊为肺炎 进行有关检查，以便确诊进行有关检查，以便确诊NP的经验性治疗的经验性治疗w最初经验性抗生素治疗不足的最初经验性抗生素治疗不足的NP或或VAP患者的病死率高于抗生素治疗足够（所患者的病死率高于抗生素治疗足够（所分离细菌对经验性抗生素敏感）的患者分离细菌对经验性抗生素敏感）的

23、患者w如果最初经验治疗不足，即使在获得培如果最初经验治疗不足，即使在获得培养结果报告后再调整抗生素，仍然有增养结果报告后再调整抗生素，仍然有增加病死率的危险加病死率的危险欧洲的研究欧洲的研究wICU内内530例例650次次NP(91.9%接受接受MV)w标本来源：气管吸引或咳痰、血或胸水、标本来源：气管吸引或咳痰、血或胸水、BAL或或PSB定量培养定量培养w430例次可评价例次可评价,其中其中214例次更改抗生素，更改例次更改抗生素，更改指征：未覆盖分离菌指征：未覆盖分离菌(62.1%)，临床提示治疗失，临床提示治疗失败败(36%)，治疗中出现细菌耐药，治疗中出现细菌耐药(6.5%)，其它，其

24、它11.7%w病死率：足够组病死率：足够组16.2% vs 不足组不足组24.7%(P=0.04)Intensive Care Med, 1996美国的研究美国的研究wMICU130例例VAP，mini-BAL46.2%阳性阳性w细菌阳性细菌阳性60例中例中77.3%为抗生素治疗不足为抗生素治疗不足(病原体对经验用药显示耐药病原体对经验用药显示耐药)，7例未予例未予经验性治疗。经验性治疗。70例细菌培养阴性者经验例细菌培养阴性者经验治疗足够（治疗足够（n=9）w病死率：足够组病死率：足够组26.7%VS不足组不足组60.8%多变量回归分析显示最初抗生素治疗不多变量回归分析显示最初抗生素治疗不足

25、是影响病死率最重要决定因素足是影响病死率最重要决定因素Chest, 1998经验性治疗（轻、中症）经验性治疗（轻、中症）常见病原体常见病原体抗菌药物选择抗菌药物选择肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌 第二、三代头孢菌素第二、三代头孢菌素流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 内酰胺类内酰胺类/ 内酰胺酶内酰胺酶肺炎链球菌肺炎链球菌 抑制剂抑制剂MSSA 青霉素过敏者选用氟喹青霉素过敏者选用氟喹 诺酮类或克林霉素联合诺酮类或克林霉素联合 大环内酯类大环内酯类NP经验性治疗方案选择经验性治疗方案选择w早期早期氨基青霉素或与氨基青霉素或与 内酰胺酶抑制剂合剂内酰胺酶抑制剂合剂w抗绿脓杆菌的广谱青霉素、第三、四代抗绿脓杆菌的

26、广谱青霉素、第三、四代头孢菌素类、头孢菌素类、 内酰胺类内酰胺类/ 内酰胺酶抑内酰胺酶抑制剂合剂单用或氨基糖甙类合用制剂合剂单用或氨基糖甙类合用w氨曲南与抗厌氧药合用氨曲南与抗厌氧药合用w广谱青霉素与氟喹诺酮合用广谱青霉素与氟喹诺酮合用w亚胺培南单用亚胺培南单用抗病原微生物治疗抗病原微生物治疗w金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌(MSSA)首选：苯唑西林或氯唑西林单用或联合首选：苯唑西林或氯唑西林单用或联合 利福平、庆大霉素利福平、庆大霉素替代：头孢唑啉或头孢呋辛、克林霉素、替代：头孢唑啉或头孢呋辛、克林霉素、 百炎净、氟喹诺酮类百炎净、氟喹诺酮类w耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌(MRSA)首选：

27、万古霉素单用或首选：万古霉素单用或+利福平或奈替米星利福平或奈替米星替代：氟喹诺酮类、碳氢霉烯或壁霉素替代：氟喹诺酮类、碳氢霉烯或壁霉素抗病原微生物治疗抗病原微生物治疗w肠杆菌科肠杆菌科( (大肠、克雷伯、变形杆菌、肠大肠、克雷伯、变形杆菌、肠杆菌属）杆菌属）首选：第二、三带头孢菌素首选：第二、三带头孢菌素+氨基糖甙类氨基糖甙类替代：氟喹诺酮类、氨曲南、亚胺培南、替代：氟喹诺酮类、氨曲南、亚胺培南、 内酰胺类内酰胺类/ 内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂w流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌首选：第二、三代头孢菌素、新大环内酯类、首选：第二、三代头孢菌素、新大环内酯类、 百炎净、氟喹诺酮类百炎净、氟喹诺酮类替代

28、：替代： 内酰胺类内酰胺类/ 内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂抗病原微生物治疗抗病原微生物治疗w铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌首选：氨基糖甙类、抗假单胞菌首选：氨基糖甙类、抗假单胞菌 内酰胺内酰胺 类、氟喹诺酮类类、氟喹诺酮类替代：氨基糖甙类替代：氨基糖甙类+氨曲南、亚胺培南氨曲南、亚胺培南w不动杆菌不动杆菌首选：亚胺培南或氟喹诺酮类联合阿米首选：亚胺培南或氟喹诺酮类联合阿米 卡星或头孢他啶、舒普深卡星或头孢他啶、舒普深抗病原微生物治疗抗病原微生物治疗w军团菌军团菌首选：红霉素或首选：红霉素或+利福平、环丙沙星、利福平、环丙沙星、 左左 氧氟沙星氧氟沙星替代：新大环内酯类替代：新大环内酯类+利福平，多西

29、环素利福平，多西环素 + 利福平、氧氟沙星利福平、氧氟沙星w厌氧菌厌氧菌首选：青霉素首选：青霉素+甲硝唑、克林霉素、甲硝唑、克林霉素、 内酰胺内酰胺 类类/ 内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂替代：替硝唑、氨苄、阿莫西林、头孢西丁替代：替硝唑、氨苄、阿莫西林、头孢西丁抗病原微生物治疗抗病原微生物治疗w真菌真菌首选：氟康唑、两性霉素首选：氟康唑、两性霉素B替代：替代：5-氟胞嘧啶、咪康唑、伊曲康唑氟胞嘧啶、咪康唑、伊曲康唑w巨细胞病毒巨细胞病毒首选：更昔洛韦单用或联合静脉用免疫首选：更昔洛韦单用或联合静脉用免疫 球蛋白，或巨细胞病毒高免疫球球蛋白，或巨细胞病毒高免疫球 蛋白蛋白替代：磷甲酸钠替代：磷甲

30、酸钠抗病原微生物治疗抗病原微生物治疗w卡氏肺孢子虫卡氏肺孢子虫首选：百炎净，口服或静滴首选：百炎净，口服或静滴, q6h SMZ 100 mg/kg/d TMP 20 mg/kg/d 替代：戊烷脒替代：戊烷脒 24mg/kg/d, 肌注肌注 氨苯砜氨苯砜 100mg/d +TMP20mg/kg/d 口服，口服， q6h 疗程疗程w个体化，长短取决于病原体、严重程度、个体化，长短取决于病原体、严重程度、基础疾病及临床治疗反应等基础疾病及临床治疗反应等w流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 1014天天不动杆菌不动杆菌 1421天天铜绿假单胞铜绿假单胞 2128天天金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 2128天，天

31、，MRSA延长延长卡氏肺孢子虫卡氏肺孢子虫 1421天天军团菌、支原体、衣原体军团菌、支原体、衣原体 1421天天临床应用的要点临床应用的要点有效血浓度有效血浓度最低抑菌浓度（最低抑菌浓度（MIC）：）：用量、进入体用量、进入体内间隔时间有关内间隔时间有关曲线下面积（曲线下面积（AUC）：）：面积越大，效果面积越大，效果越好越好抗菌谱抗菌谱只对本身抗菌谱范围内的微生物有作用只对本身抗菌谱范围内的微生物有作用广谱抗生素杀菌范围广，亦引起付作用广谱抗生素杀菌范围广，亦引起付作用渗透性渗透性不同抗生素对组织的渗透能力不同不同抗生素对组织的渗透能力不同渗透性和血浓度有一定关系渗透性和血浓度有一定关系组

32、织病变时抗生素的渗透性可增加组织病变时抗生素的渗透性可增加细菌的耐药性细菌的耐药性1. 灭活酶产生灭活酶产生b-内酰胺酶打开内酰胺酶打开b-内酰胺环内酰胺环 染色体介导酶：头孢染色体介导酶：头孢 MRSA b-内酰胺酶内酰胺酶 耐药质粒介导酶：可遗传耐药质粒介导酶：可遗传 2. 改变细胞外膜通透性，阻止抗生素进入改变细胞外膜通透性，阻止抗生素进入绿脓杆菌有天然的膜屏障，细菌改变外膜绿脓杆菌有天然的膜屏障，细菌改变外膜Porin蛋白的组成或数量蛋白的组成或数量3. 改变靶位蛋白，降低和抗生素的亲和力改变靶位蛋白，降低和抗生素的亲和力改变代谢途径改变靶位蛋白的亲和力改变代谢途径改变靶位蛋白的亲和力

33、改变靶位蛋白的数量以维持细菌的正常活力改变靶位蛋白的数量以维持细菌的正常活力PBPs存在细菌内膜，与存在细菌内膜，与 -内酰胺抗生素结合内酰胺抗生素结合PBP-1结合影响细菌的伸长，原生质球结合影响细菌的伸长，原生质球PBP-2结合细菌变成圆形结合细菌变成圆形PBP-3结合细菌分裂障碍，细菌成丝状结合细菌分裂障碍，细菌成丝状MRSA产生产生PBP2a，取代取代 PBPs，耐药耐药Antibiotic interactions with gram negative organismsAntibiotic interactions with gram negative organismspenicillin binding proteinspenicillin binding proteinsOmpFOmpFOmpCOmpC CephalosporinsCephalosporins slow