甘肃兰州CRP课件

1、 全程CRP在临床中的应用 万孚生物 CRP 工程组 C-反响蛋白CRP的发现与结构1930年由Tillet和Francis发现一种能在Ca2+存在时与肺炎链球菌的荚膜C多糖结合的蛋白质1941年， Avery等先后证实这是一种急性感染时出现的蛋白质病情恢复后/健康人血清中没有这种物质结构对称的盘状五聚体，归于五聚素家族由5个完全相同的非糖基化单体以非共价键联接形成每个单体每个含206个氨基酸残基相对分子质量23017C反响蛋白 c-reactive protein ，CRPC-反响蛋白CRP的生成由肝细胞在IL6、IL2、TNF刺激下合成，炎症局部巨噬细胞也可少量产生。正常合成率1-10mg

2、/d，急性炎症时每天合成1g。半衰期19h，不耐热，6530min破坏，沉淀系数615715S，等电点4182。不能通过胎盘，在体内分布甚广，除血液外，胸水、腹水、心包液、关节液中均可测出。C-反响蛋白CRP的生理作用引发对侵入细胞的免疫调节和吞噬作用，与配体结合，激活补体，调理吞噬功能，促使内源性或外源性配体物质载有配体的病理物质或病原体的去除，表现为炎症反响在Ca2+存在下与磷酸胆碱、DNA、组蛋白等结合与凋亡坏死细胞膜脂质双层结构破坏时暴露的磷脂或外部侵入的细菌、真菌、寄生虫的细胞壁磷酸胆碱结合CRP细菌巨噬细胞CRP的生物学特点1.反响快速，增量大，随着恢复下降也快；敏感！感染、创伤、

3、手术等情况下快速上升，610hr 明显改变48hr2472 hr到顶峰，102103倍的变化半衰期67hr，较快反映病情的变化例图：术后CRP等变化CRP的生物学特点2.病毒感染没有标志性升高：病毒主要在细胞内进行复制，一般不破坏细胞膜，暴露CRP结合点，所以病毒感染时CRP一般不超过25mg/L。在成人，革兰氏阴性菌感染时CRP可高达500mg/L,革兰氏阳性菌和寄生虫感染时通常可引起CRP中度升高，多为100mg/L左右。受影响因素少：不受生理活动的影响，不受化疗、放疗和激素治疗的影响肝脏发育不全或肝功能严重受损那么会影响CRP的合成4.能关联疾病活动性：CRP 上升速度、幅度及持续时间与

4、病情 及组织损伤的严重程度密切相关常规CRP、hsCRP 、全程CRP的区别0.55mg/L hsCRP （准确的检测低水平的CRP和微小变化，更敏感）hsCRP主要用于诊断和预测心血管事件的发生、发展，新生儿感染5160mg/L 常规CRP（低水平区灵敏度较差） 主要用于细菌感染、各种炎症过程、组织坏死与组织损伤(如外科手术后) 及其恢复期的筛检、监测、病情评估与疗效判断0.5200mg/L 全程CRP=hsCRP+常规CRP（增强了临床高CRP标本的检测能力，同时也提高了低值的灵敏性，更利于动态监测）三者检测血中相同的物质（物质的唯一性，仅是检测方法和范围的差异）健康人CRP浓度正常参考范

5、围(A) Frequency distribution of CRP concentrations in sera from 100 healthy adults.(B) Serum CRP concentration in monthly samples over 10 months in 10 healthy subjects.Wilkins, J. et al. Clinical Chemistry. 1998;44:1358-1361.正常情况下，CRP浓度很低儿童和成人10mg/L新生儿16月2mg/L成人3mg/L即表示存在潜在心血管炎症CRP一定要使用高敏感的检测方法 hsCRP

6、 常规CRP ： 5160mgLhsCRP： 0.55mg全程CRP： 0.5200mg = hsCRP +常规CRP 三者检测血中相同的物质C反响蛋白升高的疾病呼吸系统：肺部感染细菌性、肺肿瘤、肺结核、肺堵塞、 肺脓疡、脓胸等循环系统：亚急性细菌性心内膜炎、心包炎、心肌堵塞等消化系统：胆囊炎、肝脓疡、腹膜炎、恶性肿瘤等泌尿系统：肾盂肾炎、肾盂炎、膀胱炎、肾周围脓肿、癌血液系统：恶性淋巴瘤何杰金氏病最多、白血病其他： 胶原病、过敏性及自身免疫性疾病的活动期风湿热、 SLE、类风湿等、传染病、败血病及其他恶性肿瘤 不同临床状态时的CRP 不同临床状态时的CRP全程CRP浓度的解释儿童成人检测结果

7、临床应用建议检测结果临床应用建议25.0细菌感染100.0提示细菌感染，可排除病毒感染50.0100.0常为细菌感染，病毒感染不常见25.050.0提示细菌或者病毒感染10.025.0提示病毒感染抗生素治疗时hsCRP应降至此水平以下如病程尚短，不能排除细菌感染，应数小时后复查10.025.0提示病毒感染抗生素治疗时hsCRP应降至此水平以下如病程尚短，不能排除细菌感染，应数小时后复查10.0病程大于6-12小时，可基本排除细菌感染或细菌已被清除3.010.0心血管疾病：高危险性，建议给予抗炎与抗栓同时治疗新生儿（16个月）2.03.0心血管疾病：中度危险性，建议给予抗炎治疗间隔两周后再次检查

8、，取平均值为观察基础2.0提示新生儿感染1.0心血管疾病：低危险性浓度下降治疗有效，病情好转（ D4 40% ）下降至正常时，中断抗菌素治疗治疗目标hsCRP 2mg/LCRP检测的临床意义鉴别细菌或病毒感染首选指标监测病情监控感染术后、产后抗生素疗效观察，指导和监测治疗心血管病的风险评估和指导治疗全程CRP用于感染的鉴别诊断细菌性与非细菌性当机体被细菌感染时,血清中CRP 浓度明显升高,升高的幅度与细菌感染的程度呈正相关当被病毒感染时,CRP 增高不明显,血清浓度正常或轻度升高这为疾病早期感染类型的鉴别提供了极其重要的依据,从而判定是否进行抗生素治疗出生5天后CRP比WBC在诊断细菌感染能力

9、方面要高ROC for variables associated with bacterial infection与细菌感染相关指标的ROC曲线假阳性率真阳性率CRPWBCGRACRP比WBC、GRA在诊断细菌感染能力方面要高单小鸥， 何时军， 钱彩，等. C反响蛋白在预测细菌感染中的作用. 中华急诊医学杂志, 2007，16(3):295298AUC诊断细菌感染能力参考线RL中性粒细胞(GRA)百分比0.564意义不大白细胞计数(WBC)0.670低度c反应蛋白（CRP）0.767中度CRP的临床应用一. 鉴别细菌或病毒感染的一个首选指标建议：血常规+CRP常用感染指标的比较细菌或病毒感染鉴

10、别的特异性、灵敏性：CRPWBCESRC-反应蛋白（CRP）白细胞（WBC）血沉（ESR）对急性炎症的反应出现升高、消退时间CRP浓度在炎症进程开始后 46h明显上升；36h50h达高峰（可为正常值的100倍1000倍），当感染被控制后血的CRP水平迅速下降wbc升高较慢，在炎症早期WBC不如CRP出现的快；治疗后变化缓慢* 一般23d才开始升高,有效治疗后,血沉几周后仍不降至正常影响因素不受病人的个体差异、机体状态和治疗药物的影响易受年龄、日间变化、妊娠与分娩、机体抵抗力、药物治疗等多种混杂因素的影响 ,解热镇痛药、抗生素均可使WBC降低易受年龄、性别、温度、贫血、血沉管位置、药物等因素影响

11、相关疾病的活动性（细菌感染）CRP量的动态变化能反应疾病的活动性* 在细菌感染时增高,而病毒感染时不增高升高的幅度与细菌感染的程度呈正相关不受抗生素、免疫抑制剂和激素的影响,直到炎症吸收CRP才恢复正常wbc量的变化不能反应疾病的活动性* WBC正常范围较宽，一些WBC基数低的患儿，轻度升高不会超过正常范围上限；部分细菌感染时，患儿WBC不能相应提高，WBC计数及分类指数变化不显著无相关性间接测量纤维蛋白的水平,但其变化范围在病人与健康人之间交叉较大,因而对其正常结果的制定受到影响细菌或病毒感染鉴别能（显著性差异）不易（部分差异不显著）不是可靠指标，尤其是小婴儿不能（无显著差异）血培养：至少需

12、要48h，结果滞后，且阳性率低（50至87），标本易污染；血培养阴性也不能完全排除败血症，结果不能迅速在确定治疗管理使用。不同部位采血，避免假阳性。*林晓.小儿感染性疾病血清crp测定的意义.中国实验诊断学，2005，1：78. CRP可以辅助细菌与非细菌感染间的鉴别，判断组织炎症或损伤的程度，而且有利于观察患者对治疗的反响及术后监测快速定量测定CRP，可快速指导临床用药，防止对病毒感染或可能自限性表皮细菌感染的病人滥用抗生素SLE系统性红斑狼疮病人单独感染时或者单独处于活动期时的CRP和ESR值某一SLE病人CRP值大于60mg/l可能由于感染所致。CRP低于30mg/l可排除严重感染。ES

13、R不能反映感染情况CRP临床应用，例1 多系统红斑狼疮病人的并发感染全程CRP的临床应用，例2 手足口病诊疗指南卫生部 2021年版手足口病是由肠道病毒以柯萨奇A组16型CoxA16、肠道病毒71型(EV71)多见引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。主要病症表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。 潜伏期：多为2-10天，平均3-5天。实验室检查 血常规白细胞计数正常或降低

14、，病情危重者白细胞计数可明显升高。血生化检查局部病例可有轻度谷丙转氨酶ALT、谷草转氨酶AST、肌酸激酶同工酶CK-MB升高，病情危重者可有肌钙蛋白cTnI、血糖升高。C反响蛋白CRP一般不升高。乳酸水平升高。CRP检测在手足口病使用建议1. CRP+血常规判断疾病严重程度及辅助诊断，CRP25mg/L 可能合并细菌感染，病情较重。2. 动态治疗检测：个别患者会并发心肌炎.肺水肿.无菌性脑膜炎等致命性并发症，建议在治疗全程加查CRP动态观察病情，及时相应治疗。全程CRP的应用建议麻疹合并肺炎病诊疗指南卫生部 2021年版麻疹是麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病，临床病症有发热.流涕.咳嗽.眼结膜充

15、血.口腔黏膜有科普利克斑.皮肤出现斑丘疹,易并发支气管肺炎等肺部细菌性感染。必须检查工程：血常规.尿常规.大便常规;CRP;肝肾功能心肌酶谱;血清麻疹病毒IgM抗体；血气分析；X胸片.心电图.必须复查工程：血常规;CRP.心肌酶谱;胸片。药物选择 1.抗病毒药物 2.抗菌药物 建议：CRP43mg/L考虑细菌感染，予以抗生素治疗全程CRP的应用建议中华医学会临床流行病学分会、儿科学分会中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南2021年版发热为儿童最常见的病症之一，也是最常见的急诊和住院原因。1周的发热为急性发热应用建议妇产科盆腔炎和子宫附件炎. CRP值升高盆腔肿块和子宫肌瘤通常多为阴性

16、诊断胎膜早破宫内感染胎膜早破时，如母亲CRP在产前6-19h超过50mg/L可作为出现AIS的标准产后第一天出现的AIS的CRP将比正常分娩时高出2-3倍腺原位癌AISadenocarcinoma in situ，AIS) 标准细胞排列为片状、条状或菊形团样，其核拥挤重叠。成片细胞由于核浆比增加，胞浆减少和胞浆边界不清而失去蜂窝状结构。呈栅栏状排列的细胞核向细胞团周围伸出。外观似鸡毛弹样，或羽毛状。 细胞核增大、拉长并形成层状结构在多数病例可见。细胞核形状和大小可能不一致。胞核深染，染色质颗粒细到中等颗粒状。核仁小或不明显。核分裂也可能找到。应用建议妇产科CRP检测是女性盆腔包块鉴别诊断的有用

17、手段CRP极显著升高首先考虑炎性包块CRP较显著升高排除感染创伤等因素考虑恶性肿瘤的可能CRP正常炎性包块可能性极小急性下腹痛妇女就诊时的血清CRP浓度期望值：子宫附件炎10mg/l。CRP临床应用例3， 子宫附件炎CRP绒毛膜羊膜炎对于绒毛膜羊膜炎来说，比起其他任何的标准实验或临床试验：白血球计数，分类白血球计数，产妇的体温，胎儿的心音等，CRP具有更大的灵敏度分界值：对绒毛膜羊膜炎来说CRP值20mg/l。应用建议-感染性疾病在急性感染性疾病中：一般共性是发热细菌性感染：一般大于20mg/L，严重感染50mg/L，尤其G阴性菌感染更高病毒性感染：一般小于20mg/L支原体感染：小于30mg

18、/L肺炎CRP100mg/L，强烈提示细菌感染，如化脓性支气管炎或肺炎典型的病毒性肺炎不会超过50mg/L泌尿系统：CRP在区分一般的下尿路感染及较严重的上尿路感染时，是一个可靠的指标当CRP100140/,提示存在细菌性肾盂肾炎急性阑尾炎：CRP与WBC均正常者那么根本可排除急性阑尾炎防止泌尿系统结石，泌尿系统感染，卵巢囊肿或蒂扭转，肠梗阻阑尾无炎症的患者被误诊为急性阑尾炎而行切除术者 WBC升高是炎性阑尾的早期现象 单纯性和化脓性阑尾炎 CRP升高多见于炎症扩展期如坏疽穿孔性、周围脓肿性阑尾炎，此时白细胞并不一定升高 临床应用二， 全程CRP用于评估疾病活动性和疗效监控CRP的水平和持续时

19、间与感染的存在及程度正相关CRP值越高说明炎性反响越明显，病情越重，预后越差CRP持续升高或再度升高提示临床应重视病情的变化 100mg/L提示败血症或侵袭性感染1099mg/L提示局灶性或浅表性感染10mg/L100mg/L2mg/L：一般新生儿血清CRP10mg/l正常：10mg/l 类风湿性关节炎临床应用三全程CRP用于感染监控组织损伤 、手术 、器官移植等外科损伤患者血中CRP水平810 h可增加10倍，手术后24h到达顶峰；当机体受到强烈刺激后，在细菌感染特别是化脓性感染时， CRP 明显升高假设无并发症，术后57恢复正常如术后57天CRP仍持续高水平，甚至增高，应疑心吻合口漏或合并

20、感染 ,并配合治疗作随访监测作动态观察,2天后较快下降者,可根本肯定愈合良好CRP可作为一项特异感染和手术后并发症的诊断指标，用于早期诊断、外科手术指征及疾病预后的监测对中、大手术患者,在术前和术后37天各作常规检测一次。手术病人的CRP值CRP的临床应用当手术后伴有细菌感染，高值CRP会持续存在。连续定量地检测CRP比只在某一个时间点测定更有意义期望值：术后23天：250350mg/l术后57天：30mg/L建议：血常规+CRP-手术科室CRP用于观察抗生素治疗效果优于WBC、ESRTurk J Pediatr 2003; 45: 311-314.24.2%50.0%28.8%抗生素治疗有效

21、时，CRP比 WBC下降更快、幅度更大CRP临床应用四 hsCRP是评价抗生素治疗效果的独立指标 根据hsCRP水平的变化来决定抗炎药物的剂量对抗菌治疗有良好反响的患者，其hsCRP值下降迅速24h50%hsCRP值连续缓慢下降且D440%提示患者预后良好在hsCRP下降至正常时，中断抗菌素治疗对抗生素治疗患者,在治疗前和治疗后24h、治疗结束前各作常规检测一次严重感染患者在第4天也检测一次hsCRP的临床应用五 心血管风险评估hsCRP可用于监测他汀类药物的疗效最为理想的他汀类药物治疗效果被认为是同时将LDL-C和hsCRP分别降至100mg/dL和2mg/L以下这种“双重目标的治疗概念已经

22、被引入心血管疾病的临床实践中把hsCRP纳入常规的胆固醇筛查:1)、提高对心血管风险预测的水平，而不再单独依赖于LDL-C (低密度胆固醇的预测2)、hsCRP浓度的升高可以筛选出胆固醇水平正常，但未来心血管病事件的高风险无病症者1. 对健康人群首发心血管事件的预测hsCRP的临床应用中年男性未来心肌梗死的相对发病率脂蛋白a高半胱氨酸胆固醇总量纤维蛋白原组织型纤溶酶原激活物抗原胆固醇总量：高密度脂蛋白胆固醇量超敏C反响蛋白超敏C反响蛋白+胆固醇总量/高密度脂蛋白胆固醇量未来心肌梗死的相对发病率Ridker PM. Ann Intern Med 1999;130:933-937.引发心血管疾病的

23、危险因素：妇女健康研究 脂蛋白a高半胱氨酸白细胞介素6胆固醇总量低密度脂蛋白胆固醇可溶性细胞间粘合分子血清淀粉样蛋白A脂蛋白BTC:HDL-C超敏C反响蛋白hsCRP+TC:HDL-C未来冠心病的发病率Ridker PM et al. N Engl J Med 2000;342:836-843.hsCRP (mg/L)Risk3 HighRidker PM. Circulation. 2003;107:363-369. 02468Follow-up (years)0.950.960.970.980.991.003 mg/LProbability0123160130 - 160130 3.0Mu

24、ltivariate Relative RiskLDL CholesterolhsCRP mg/LhsCRP用于预测心血管事件的生存率联合hsCRP和LDL-C预测心血管事件的生存率Ridker PM et al. N Engl J Med 2002;347:1557-1565心血管事件的生存率JUPITERAHA November 9, 2021A Randomized Trial of Rosuvastatin in the Preventionof Cardiovascular Events Among 17,802 Apparently Healthy Men and Women Wi

25、th Elevated Levels of C-Reactive Protein (hsCRP):The JUPITER TrialJUPITER试验为心血管一级预防领域带来了具有震撼性的研究结果。研究的结果提示：对于hsCRP2 mg/L的健康人群，即使血脂水平正常或达标，仍应积极给予他汀药物控制hsCRP水平以预防冠心病、脑卒中等心脑血管事件hsCRP用于他汀类药物治疗抚慰剂瑞舒伐他汀心血管疾病的相对发生率Ridker PM et al. N Engl J Med 2021;359:2195-2207.血脂正常而hsCRP升高人群早期使用他汀类药物治疗可使发生心血管事件的风险几乎减半 44

26、%123401234抚慰剂hsCRP 四个水平浓度3. 监测药物疗效hsCRP升高2.1mg/L的健康男子，服用阿司匹林可使未来心梗危险降低60%心肌梗死相对发生率阿司匹林hsCRP的临床应用研究报道患者在入院时hsCRP浓度5 mg/L，那么任何原因导致的死亡率均升高50至330不等如入院时患者hsCRP浓度10 mg/L，死亡危险性成倍增加2. 预测所有因素的死亡率作为一项独一无二的死亡危险性分选标志物， hsCRP应在患者入院时进行常规检测，并根据检测结果来分选出需要特别监护的高危患者Marsik C et al. Clin Chem 2021;54:343-349.建议：CRP到心内科、急诊科hsCRP的临床应用