后循环缺血VBI在国内外定义上的差异

1、会计学1后循环缺血后循环缺血VBI在国内外定义上的差异在国内外定义上的差异第1页/共95页让我们看看Caplan在2000年写那篇“PCI的昨天、今天和明天”时是怎么阐述的第2页/共95页2000年Caplan说，我们想要知道现在在哪里，未来会去向哪里，我们必须要知道我们曾经在哪里。美国医生对待前后循环缺血采取很不同的处理方式，与VBI的存在有一定关系右侧肢体无力、失语等疑诊前循环缺血者头晕、复视、走路不稳等疑诊后循环缺血者脑影像检查血管检查心脏检查脑影像检查但不查血管也不查心脏草率诊断为草率诊断为VBI困惑只是：要不要抗凝？困惑只是：要不要抗凝？寻找缺血的病因和发病机寻找缺血的病因和发病机制

2、制按照缺血性卒中处理按照缺血性卒中处理第3页/共95页Virchow R. Ueber die akut entzundung der arterien. Virchows ArchPath Anat. 1847;1:272378.脑梗死脑梗死血栓形成栓塞 Virchow之前，认为是血管炎症导致了血管堵塞1847年，Virchow(1) 血管内膜和血管壁异常(2) 血流不正常(3) 血液凝固性异常 Virchows pathological studies revolutionized thinking about brain infarction,thrombosis, and emboli

3、sm.第4页/共95页Foix C, Hillemand P, Ley J. Relativement au ramollissement cerebral a sa frequence et a son siege et a limportance relative des obliterations arterielles, completes ou incompletes dans sa pathogenie. Rev Neurol (Paris). 1927;43:217218.1927年，Foix C 等，56例脑梗死病理研究完全闭塞12例部分闭塞14例其余是通畅的Foix 等推测血

4、管通畅的可能原因： 组织软化之后动脉闭塞 梗死之前栓子移动到远端 供血不足，更近端循环衰竭所致 血管痉挛第5页/共95页Kubik CS, Adams RD. Occlusion of the basilar artery: a clinical andpathological study. Brain. 1946;69:73121.1946年，Adams等，病理上可以区别：BA血栓形成BA栓塞BA血栓形成BA栓塞第6页/共95页Fisher CM. Occlusion of the internal carotid artery. Arch NeurolPsychiatry. 1951;65

5、:346 377.1951年，Fisher认识到发现动脉粥样硬化的广泛性第7页/共95页如何导致如何导致TIA或梗死？或梗死？50-60年代以生理学家，Denny-Brown侧枝代偿不好的时候，供血不足导致了TIA和波动性小卒中提出了颈动脉供血不足但实验模拟是失败的基底动脉供血不足Denny-Brown D. Recurrent cerebrovascular episodes. Arch Neurol.1960;2:194 210.第8页/共95页如何导致如何导致TIA或梗死？或梗死？Fisher CM, Karnes WE. Local embolism. J Neuropathol Ex

6、p Neurol.1965;24:174 175.50-60年代以病理学家Raymond Adams；Miller Fisher栓塞是前循环和后循环卒中的重要机制如何导致如何导致TIA或梗死？或梗死？第9页/共95页如何导致如何导致TIA或梗死？或梗死？生理学家侧枝不好，供血不足病理学家栓塞是重要机制但实验是失败的后期影像学的发展证据越来越多动脉狭窄导致远端TIA和脑梗死以栓塞为主第10页/共95页1960-70年代（具备的技术）有颈动脉造影、头颅CT、颈动脉超声70年代以后先取消了：颈动脉供血不足90年代以后又取消了：椎基底动脉供血不足椎动脉造影对患者风险大头颅CT对脑干和小脑梗死效果不好早

7、期的超声也很少用来检查椎动脉认为心源性栓塞是PCI少见的原因对前循环认识水平的提高比较早1980年代后（具备的技术）DSA、MRI、TCD、MRA、CTA等MRI能更好地显示VBA供血区梗死灶TCD和MRA能快速和安全地检查VA和BA超声以可检查SubA和颅外VA超声心动图可查心脏及主动脉弓病变对后循环认识水平的提高比较晚90年代之后，对ACI和PCI的认识基本同步第11页/共95页Caplan及其同事，自1988年-1996年，进行了新英格兰医学中心后循环登记，共407例病人第12页/共95页大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化心源性心源性穿支动脉病变穿支动脉病变其他其他15%50%20-30%10

8、-15%美国新英格兰医学中心后循环登记美国新英格兰医学中心后循环登记(NEMC-PCR)(NEMC-PCR)，407407例病人例病人第13页/共95页2000年Caplan说，我们想要知道现在在哪里，未来会去向哪里，我们必须要知道我们曾经在哪里。美国医生对待前后循环缺血采取很不同的处理方式，与VBI的存在有一定关系右侧肢体无力、失语等疑诊前循环缺血者头晕、复视、走路不稳等疑诊后循环缺血者脑影像检查血管检查心脏检查脑影像检查但不查血管也不查心脏草率诊断为草率诊断为VBI困惑只是：要不要抗凝？困惑只是：要不要抗凝？寻找缺血的病因和发病机寻找缺血的病因和发病机制制按照缺血性卒中处理按照缺血性卒中处

9、理脑影像检查血管检查心脏检查寻找缺血的病因和发病机寻找缺血的病因和发病机制制按照缺血性卒中处理按照缺血性卒中处理取消VBI有助于提高美国医生对后循环缺血的认识，能够采取与前循环缺血相同的方式处理NEMC-PCR之后之后Caplan呼吁呼吁PCI诊治应同诊治应同ACI建议取消建议取消VBI第14页/共95页椎基底动脉椎基底动脉供血不足（供血不足（VBIVBI）后循环缺血后循环缺血（PCIPCI）国际上取消名称统一名称国际国际VBI定义（定义（50年代年代90年代）年代）： TIATIA 迅速恢复的小卒中迅速恢复的小卒中（前提：有（前提：有VAVA或或BABA狭窄）狭窄）第15页/共95页2006

10、年中华内科杂志刊登中国后循环缺血专家共识号召不再使用： 椎基底动脉供血不足 (VBI)在中国是怎样的遭遇呢？在中国是怎样的遭遇呢？第16页/共95页椎基底动脉椎基底动脉供血不足（供血不足（VBIVBI）后循环缺血后循环缺血（PCIPCI）X2006年中华内科杂志刊登中国后循环缺血专家共识头晕/眩晕真的是很无奈！那么，为什么在中国是这样的遭遇？那么，为什么在中国是这样的遭遇？第17页/共95页椎基底动脉椎基底动脉供血不足（供血不足（VBIVBI）椎基底动脉椎基底动脉供血不足（供血不足（VBIVBI）头晕/眩晕后循环缺血后循环缺血（PCIPCI）中国中国VBI定义（定义（60年代年代-）：（仅仅中

11、国才有，且无证据）（仅仅中国才有，且无证据）既非缺血又非正常的状态既非缺血又非正常的状态国际国际VBI定义（定义（50年代年代90年代）年代）： TIATIA 迅速恢复的小卒中迅速恢复的小卒中（前提：有（前提：有VAVA或或BABA狭窄）狭窄）X多少年来，中国的VBI就不是国际最初定义的VBI（盗用了VBI的名称，更改了定义）第18页/共95页有人可能要问，不是有一些检查能够直接或间接提示病人存在脑供血不足吗？怎么能说没证据呢？那我们来看看这些证据第19页/共95页在中国，很多地方用TCD协助诊断VBI第20页/共95页第21页/共95页血流速度第22页/共95页V4段血流速度发生变化时可能的

12、病理生理意义？TCD探测V4段TCD探测不到V2段X第23页/共95页这样的TCD报告相信大家都见到过：椎动脉（椎基底动脉）血流速度减慢，提示椎基底动脉供血不足然后，TCD操作者或者临床医生可能跟病人这样解释：颈椎病变，椎动脉受压TCDTCD（血流速度减慢）供血不足头晕前面已说，这是中国前面已说，这是中国VBI，没有提供证据，没有提供证据X？一会儿再说？一会儿再说？第24页/共95页椎动脉颅内段和其他动脉之间的关联第25页/共95页第26页/共95页TCD探测到RVA血流速度增快时可能存在的问题RVA颅内段狭窄LVA闭塞ICA狭窄或闭塞LSUBA狭窄或闭塞第27页/共95页TCD探测到RVA血

13、流速度减慢时可能存在的问题RVA起始狭窄或闭塞RSUBA狭窄或闭塞RVA先天发育不良骨质增生，横突孔窄压迫椎动脉最少见的情况！第28页/共95页这样的TCD报告相信大家都见到过：椎动脉（椎基底动脉）血流速度减慢，提示椎基底动脉供血不足然后，TCD操作者或者临床医生可能跟病人这样解释：颈椎病变，椎动脉受压TCDTCD（血流速度减慢）供血不足头晕前面已说，这是中国前面已说，这是中国VBI，没有提供证据，没有提供证据X？一会儿再说？一会儿再说？X第29页/共95页第30页/共95页通过血管通过血管的血流量的血流量血流速度血流速度= =单位时间内红细胞流动的距离单位时间内红细胞流动的距离 （cm/sc

14、m/s）通过血管的血流量通过血管的血流量= =单位时间内红细胞流动的体积单位时间内红细胞流动的体积 (ml/s)(ml/s)第31页/共95页TCD血流速度增快第32页/共95页血流速度增快血流速度减慢血流速度减慢流过该动脉的血流量是增加还是减少？流过该动脉的血流量是增加还是减少？狭窄局部及狭窄前后血流速度不同第33页/共95页支架支架支架后血流量反而减少？面积 速度 面积面积 速度速度 支架前支架前支架后支架后第34页/共95页一条血管流速与流量之间的关系脑血管有多条一条动脉狭窄后其近端血流会不同程度地流向其他动脉使得流速和流量之间的关系更加复杂和不确定第35页/共95页通过血管通过血管的血

15、流量的血流量通过血管通过血管的血流量的血流量脑血流量脑血流量脑动脉供血不足（譬如诊断椎基底动脉供血不足）X脑供血不足 X第36页/共95页这真的是我们中国的悲哀430430篇篇第37页/共95页这样的TCD报告相信大家都见到过：椎动脉（椎基底动脉）血流速度减慢，提示椎基底动脉供血不足然后，TCD操作者或者临床医生可能跟病人这样解释：颈椎病变，椎动脉受压TCDTCD（血流速度减慢）供血不足头晕前面已说，这是中国前面已说，这是中国VBI，没有提供证据，没有提供证据XXX第38页/共95页？VA受压CBF下降症状不是第39页/共95页Mechanical compression of the ext

16、racranial vertebral artery during neck rotation. Neurology 2003；61：845-847第40页/共95页转颈前转颈前转颈中转颈中超声检测椎动脉颅外椎动脉受压（ECVA）第41页/共95页第42页/共95页随年龄增加而降低随椎动脉管径增加而降低相关因素年轻、椎动脉管径细者，易发生椎动脉机械性受压年轻、椎动脉管径细者，易发生椎动脉机械性受压第43页/共95页没有一例没有一例ECVAECVA受压！受压！第44页/共95页转颈前转颈中病人出现视物模糊病人出现视物模糊症状消失症状消失颈部血管超声TCD监测大脑后动脉（PCA）不是头晕！不是头晕

17、！第45页/共95页正常头位头向右侧旋转位LVA受压受压小脑枕叶第46页/共95页没有一例没有一例ECVAECVA受压！受压！没有一例是头晕没有一例是头晕/ /眩晕！眩晕！颈椎机械性压迫椎动脉 导致脑血流下降，出现的症状不是头晕眩晕第47页/共95页VA受压CBF下降症状不是有证据有证据所以，对于头晕病人，如果你期待的是上述错误的通路和解释，那么颈椎片和TCD检查都白做了。而非常遗憾的是，开颈椎片和TCD检查单子的临床医生几乎百分百期待的就是用蓝色途径跟病人解释和给病人用药第48页/共95页那么，在中国“脑供血不足头晕”谎言里，只有TCD被误读误用了吗？CT/MRICT/MRI(腔梗/白质病变

18、)？第49页/共95页这句话一定不是病人自己想出来的，应该是医生告诉他的！这些病人来就诊前，在其他医院多次输液来治疗脑供血不足第50页/共95页平滑肌细胞丢失管腔缩窄，管壁增厚内皮功能紊乱脑血流灌注下降脑动脉自动调节丧失急性、严重局部缺血血管壁损害微动脉瘤淀粉样物质沉积炎症反应血脑屏障破坏少突胶质细胞凋亡慢性、临床下弥漫性缺血小血管病小血管病机制假说Leonardo Pantoni.Lancet Neurol 2010不只是脑血流下降或脑供血不足而且目前都仅仅是假说血管破裂大出血微出血第51页/共95页 临床表现：认知功能下降情绪改变括约肌功能障碍步态障碍吞咽困难日常生活能力下降至完全不能自理

19、“头晕（头脑不清晰）”但不是脑血流下降直接导致发生后循环脑梗死或TIA时，有可能出现与PCI相关的头晕。常见表现此“头晕”非彼头晕第52页/共95页那么，在中国“脑供血不足头晕”谎言里，只有TCD被误读误用了吗？CT/MRICT/MRI(腔梗/白质病变)XTCD/MRA/CTA/DSATCD/MRA/CTA/DSA（颅内外动脉狭窄）？第53页/共95页第54页/共95页发现动脉狭窄，病人有头晕有些医生的思路：狭窄脑供血不足头晕然后，这条狭窄动脉就被放了支架动脉狭窄？头晕第55页/共95页动脉狭窄脑供血不足？第56页/共95页前交通动脉前交通动脉后交通动脉后交通动脉眼动脉眼动脉颈内动脉严重狭窄或

20、闭塞时Willis环三条侧枝代偿通路ICA严重狭窄或闭塞，如果斑块稳定，侧枝代偿良好，可以完全无症状第57页/共95页MCA严重狭窄或闭塞，如果斑块稳定，侧枝代偿良好，可以完全无症状第58页/共95页通过甲状颈干通过甲状颈干供应到颅内椎动脉供应到颅内椎动脉ECA-枕动脉枕动脉供应到颅内椎动脉供应到颅内椎动脉VAVA颅外段闭塞颅外段闭塞VAVA全程或全程或颅内段的闭塞颅内段的闭塞对侧对侧VAVA供应到供应到BABA椎动脉严重狭窄或闭塞，如果斑块稳定，侧枝代偿良好，可以完全无症状第59页/共95页BABA近端闭塞近端闭塞颈内动脉供应颈内动脉供应BABA近端及双侧大脑后动脉近端及双侧大脑后动脉BA严

21、重狭窄或闭塞，如果斑块稳定，侧枝代偿良好，可以完全无症状第60页/共95页SubA严重狭窄或闭塞，即便出现SSS，也不容易出现后循环TIA，只有存在BA-VA盗血通路时，有可能出现TIAVA-VA：不容易出现后循环TIABA-VA：有可能出现后循环TIA第61页/共95页侧枝代偿的存在，使得脑动脉狭窄后脑血流不一定下降动脉狭窄脑供血不足？第62页/共95页？-PCI相关的头晕动脉狭窄？头晕第63页/共95页不会出现不会出现PCIPCI不容易出现PCI第64页/共95页不会出现PCI不容易出现PCI可能会出现PCI（仅仅是TIA）会出现PCI第65页/共95页单独的头晕、眩晕、晕厥、跌倒发作或短

22、暂意识丧失在PCI中是少见的。5D第66页/共95页双侧颈动脉严重病变，或后循环动脉病变时，有可能会出现后循环缺血相关头晕？-合并认知功能损害时伴随的头晕？-PCI相关的头晕动脉狭窄？头晕第67页/共95页严重颈动脉狭窄有可能导致或加速认知功能损害的发展Silvestrini M et al. J Alzheimers Dis. 2011“头晕（头脑不清晰）”不是脑血流下降直接导致可出现颈动脉严重狭窄栓子低灌注认知功能损害可能机制Demarin V et al. Carotid artery disease and cognitive impairment. J Neurol Sci. 201

23、2 CEA/CAS沉默梗死血管病危险因素？第68页/共95页CEACEA或或CASCAS灌注改善微栓子脱落低灌注分流措施高灌注全麻有益有害认知微栓子脱落低灌注高灌注认知CEACEACASCAS有害认知国际专家呼吁，CEA或CAS应该将认知功能作为终点事件纳入研究第69页/共95页严重颈动脉狭窄有可能导致或加速认知功能损害的发展Silvestrini M et al. J Alzheimers Dis. 2011“头晕（头脑不清晰）”不是脑血流下降直接导致可出现颈动脉严重狭窄栓子低灌注认知功能损害可能机制Demarin V et al. Carotid artery disease and co

24、gnitive impairment. J Neurol Sci. 2012 CEA/CAS沉默梗死血管病危险因素处在研究中目前没证据第70页/共95页严重颈动脉狭窄合并认知功能障碍者，头脑不清晰样的“头晕”是其常见临床表现，但不是脑血流下降直接导致。双侧颈动脉严重病变，或后循环动脉病变时，有可能会出现后循环缺血相关头晕？-合并认知功能损害时伴随的“头晕（头脑不清晰）”？-PCI所致头晕动脉狭窄？头晕脑动脉狭窄可出现头晕，但分两种情况。目前CEA和CAS是否能改善认知功能障碍尚缺乏证据。第71页/共95页XTCD/MRA/CTA/DSATCD/MRA/CTA/DSA（颅内外动脉狭窄）XCT/M

25、RICT/MRI(腔梗/白质病变)所以，不只是TCD被误读误用第72页/共95页所以，不只是TCD被误读误用。但只有TCD在报告中会直接写VBI或脑供血不足诊断。我苦口婆心告诫TCD技术员：“你们不要报告VBI或脑供血不足，你写了这样的报告是既被懒惰的临床医生利用了，他还看不起你”。有一次，一个TCD技术员反问我：“TCD检查申请单的临床诊断就写者VBI或脑供血不足，既然这样写，他肯定有证据吧？”我顿时语塞，我不知道怎样给TCD技术员讲明白，这个临床诊断就是没有证据的，而临床医生正等着你给他们提供证据呢。我也知道，在中国多家医院，“TCD-VBI”和“临床-VBI”，“TCD-脑供血不足”和“

26、临床-脑供血不足”就这样循环论证着，就这样互相利用着。第73页/共95页我最初关注到头晕，是因为TCD的缘故。然后发现被利用的又岂止一个TCD。不少病人的脑供血不足头晕是基于头颅CT上似是而非的低密度或头颅MRI-T2上几个小点或几个小片高信号，然后被大量输液或长年口服着那些所谓能治疗脑供血不足的药物。而当我看到越来越多因头晕主诉而被放了颅内外动脉支架的病人后，我意识到其危害越来越大。头晕头晕脑供血不足TCD颈椎片颈椎MRI头CT/MRI血管检查 BPPV BPPV精神性精神性偏头痛性偏头痛性梅尼埃病梅尼埃病前庭神经炎前庭神经炎前庭阵发症前庭阵发症后循环缺血等后循环缺血等眩晕病史询问眩晕病史询

27、问眩晕体格检查眩晕体格检查前庭相关检查前庭相关检查听力相关检查听力相关检查部分部分MRIMRI检查检查已经走得太远了路在这边路在这边都证明不了第74页/共95页合并情感和认知障碍时，可能伴随“头晕”颈动脉严重狭窄，合并认知功能障碍时，可能伴随“头晕”TCD脑动脉狭窄诊断、侧枝循环判断、脑血流微栓子监测、脑动脉自动调节功能检测、卵园孔未闭诊断、颅内压增高脑死亡判断、CEA和CAS监测-可能有不同情形的头晕存在，但不是简单的脑供血不足直接导致。更多情况下这些影像和血管检查异常只是偶然发现，是共存现象，非因果关系。一定要详细问病史和体格检查，要细细区分。与PCI相关的头晕小小广告与PCI相关的头晕每

28、年4月下旬我举办TCD学习班，为期5天。今年是第十二届，在4月24-27日第75页/共95页国际VBI或PCI定义中，都没有任何后循环TIA和后循环脑梗死之外的含义论证了其错误第76页/共95页椎基底动脉椎基底动脉供血不足（供血不足（VBIVBI）头晕/眩晕中国中国VBI定义（定义（60年代年代-）：（仅仅中国才有，且无证据）（仅仅中国才有，且无证据）既非缺血又非正常的状态既非缺血又非正常的状态X是错误的概念，而不只是不确切的名称，盗用了VBI的名称，修改了其定义，这是不应该发生的事情取消概念！重新学习外周性外周性精神性精神性中枢性中枢性其他其他系统性系统性有医生说，没有了VBI，头晕病人怎么

29、诊断？第77页/共95页头晕的诊断流程建议头晕的诊断流程建议中华内科杂志中华内科杂志，20092009年第年第5 5期期TIA脑梗死脑梗死第78页/共95页椎基底动脉椎基底动脉供血不足（供血不足（VBIVBI）后循环缺血后循环缺血（PCIPCI）重新了解VBI的定义取消名称中国统一名称国际国际VBI定义（定义（50年代年代90年代）年代）： TIATIA 迅速恢复的小卒中迅速恢复的小卒中（前提：有（前提：有VAVA或或BABA狭窄）狭窄）第79页/共95页椎基底动脉椎基底动脉供血不足（供血不足（VBIVBI）椎基底动脉椎基底动脉供血不足（供血不足（VBIVBI）后循环缺血后循环缺血（PCIPC

30、I）中国中国VBI定义（定义（60年代年代-）：（仅仅中国才有，且无证据）（仅仅中国才有，且无证据）既非缺血又非正常的状态既非缺血又非正常的状态（盗用了VBI的名称，更改了定义）国际国际VBI定义（定义（50年代年代90年代）年代）： TIATIA 迅速恢复的小卒中迅速恢复的小卒中（前提：有（前提：有VAVA或或BABA狭窄）狭窄）取消名称统一名称X取消概念头晕/眩晕外周性精神性中枢性其他系统性单独的头晕、眩晕、晕厥、跌倒发作或短暂意识丧失少见头晕眩晕病人中，后循环缺血比例有多高？孤立性头晕眩晕中，后循环缺血比例有多高？第80页/共95页2000年1月1日-2001年3月14日（15个月）53

31、人（3.2%）急诊以头晕、眩晕和不稳就诊病人中的卒中 -基于人群的研究美国，Texas，Nueces County，居民：313645头晕为主诉就诊Kevin A. Kerber.et al. Stroke 2006孤立头晕1297全部头晕1666TIA/脑梗死9人（0.7%）TIA/脑梗死头晕眩晕不稳TIA/ 脑梗死比其他高4倍其中第81页/共95页后循环缺血后循环缺血（PCIPCI）国际国际VBI定义（定义（50年代年代90年代）年代）： TIATIA 迅速恢复的小卒中迅速恢复的小卒中（前提：有（前提：有VAVA或或BABA狭窄）狭窄）头晕/眩晕外周性精神性中枢性其他系统性头晕眩晕病人中，后循环缺血比例有多高？孤立性头晕眩晕中，后循环缺血比例有多高？单独的头晕、眩晕、晕厥、跌倒发作或短暂意识丧失少见3.2%3.2%0.7%0.7%比例不高，可以说非常低第82页/共95页第83页/共95页TCD为配合临床医生的需要，也在“与时俱进”以前报告现在报告后循环缺血第84页/共95页结论：TCD是目前诊断