医疗技术申请书

1、 江苏省医疗技术临床应用能力技术审核申请书医疗机构名称 连云港北亚华山骨科医院 申请技术 人工关节置换技术 技术类别 联系人姓名 卢同贵 职务 医务科科长 电话 81580196 手机传真 邮政编码 222001 电子邮箱 核发执业许可证的部门 连云港市卫生局 申请日期 2014.12.20 江 苏 省 医 院 协 会填 报 须 知一、本省辖区内凡符合江苏省医疗技术临床应用能力技术审核办法第二、八、九和二十七条规定，申请医疗技术临床应用能力技术审核的医疗机构均应填报本申请书。二、申请书各项内容，必须实事求是，内容真实，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。若有弄虚作假、舞

2、弊将取消审核并备案。三、表中填写的技术人员必须是取得执业资格，执业范围（专业）与规范要求一致，并经卫生行政部门注册在本单位的在编或正式聘用人员。四、申请书一式六份，用A4纸打印，于左侧装订成册，同时进行网上申请（或附光盘含同批次所有电子版申请书）。五、申请书应附以下资料：（一）医疗机构执业许可证复印件（加盖医疗机构公章）；（二）具备开展该技术资格的专业人员相关证书（包括学历证书、执业证书、职称证书、培训证书、上岗证等）复印件；（三）国内外有关该项技术研究、临床试验和检索资料等可行性研究报告；（四）医学伦理审查报告及伦理委员会组成（名单、单位、职业、职务、职称）等；（五）该项技术的相关管理制度、

3、质量保障措施和风险防范预案；（六）本项目相关的医疗器械或特殊药品注册证书、经营厂商营业执照及经营许可证复印件（加盖医疗机构公章）；（七）省卫生厅要求的其他相关材料。 六、申请书须经省辖市卫生局医政处审核并加盖单位公章（省管医疗机构除外）。一、医疗机构基本情况医 院 类 别连云港北亚华山骨科医院医 院 性 质营利性医疗机构医院等级及评（复）审日期二级专科医院执 业 地 址新浦区民主路177号总占地面积5000编制床位数116实际开放床位数50开放床位与总建筑面积比（M2/床） 1.2服 务 地 域 范围 、人 口 数服务全市，服务人口510万人员编制数现有工作人员总数112卫技人员占现有人员总数

4、百分比（）60%开放床位与卫技人员比（人/床）0.75开放床位与临床、医技医生比（人/床）1.47开放床位与护理人员比（人/床）1.52上年度门诊人次数上年度出院人次数开放床位使用率（）80%开放床位周转次数（次/年）全院临床重点专科（或学科）情况（包括：专业、级别、审批部门与时间等）北亚华山骨科医院是根据连云港市经济发展和我市骨病、骨伤病人需要，于2014年4月经省、市卫生行政部门批准设置的我市第一家现代化的二级骨科专科医院。我院是采取中医与西医相结合，治疗与康复相结合，临床与科研相结合，将开展骨病、骨伤科全方位的诊疗服务，包括：创伤骨科、关节科、脊柱科、手足外科、骨内科、内科、外科、重症监

5、护科（室）、急诊科、麻醉科、康复科等科的诊疗服务。常年专家坐诊，24小时门急诊开放。备有DR（直接数字化放射摄影）、CT（电子计算机X射线断层扫描）、MRI (核磁共振)、彩超、心电等一系列现代化诊疗设备，住院条件优越，不仅采用中心供氧、中心吸引、先进的医疗设备，病房全部为宾馆式标准间，各间均备有卫生间洗漱间、冬暖夏凉，还可以优惠供应病人三餐饮食。与申请技术相应的诊疗科目名称与登记情况我院的诊疗科目有外科（骨科专业）、内科、急诊医学科、麻醉科、康复医学科、病理科、重症医学科、医学检验科、医学影像科。与申请技术相应的科室设置与筹备、组织情况我院骨外科拥有一批专业力量雄厚的技术队伍，人才梯队建设合

6、理，设备先进，能广泛开展各种骨科常见病、多发病、创伤的手术治疗。骨病、关节病、骨外伤、颈椎病、腰间盘突出、畸形矫正的诊治具有专科水平和专科特色。能开展骨折的开放复位或闭合复位；断肢、断掌、断指再植；关节置换；椎间盘切除术 、椎管减压术的手术，骨肿瘤切除，腰间盘突出的射频消融和臭氧治疗，关节镜、锥孔镜等微创手术等。骨外科下设骨一科、骨二科。骨一科是本院的龙头科室，号称“创伤处理、骨关节病诊治、中西医名流；断肢再植、人工关节置换、矫形术高手”。有北京、上海、南京和连云港组成的专家团队，有正主任和副主任 、主治医师、医师组成的三级医师梯队，由李永念任科主任，他秉同全国知名专家，定期坐诊，并开展骨科疑

7、难疾病的会诊和治疗。使该科的医疗水平，保持在医疗前沿。骨一科不仅擅长处理创伤骨病，更擅长采用中医与西医相结合治疗各种骨关节疾病，特别是股骨头坏死、强直性脊柱炎，采用 整体医学“六维”立体治疗和肖氏（院长肖正权家）三百年祖传秘方等，使得骨病患者痛苦而来，康复而归此外。此外，多次成功地人工关节置换术、断肢（指）再植、再造术、四肢矫形、皮瓣修复及功能重建等手术，使我们北亚华山骨科医院骨科的诊疗技术，走进了国内外先进行列，加上优质医疗服务，更深受广大病人和家属欢迎。骨二科是本院的拳头科室，号称“脊柱骨病微创治疗的王牌，骨关节病针刀治疗的名医”。由副院长刘运涛兼科主任，有北京、四川、东北、连云港组成的专

8、家团队，有正主任和副主任 、主治医师、医师组成的三级医师梯队，不仅采用中医与西医相结合治疗脊柱骨病和骨关节病，而且能成功地在椎间孔镜下施行髓核摘除术、椎体成形术及关节镜微创手术，使我们北亚华山骨科医院骨科的微创技术，走进了国内外先进行列。二、申请单位相关学科基本情况（一）项目负责人姓 名性 别出生年月所在科室执业医师资格证书编号毕业学校学 历学 位专 业专 长工作年限相应技术工作年限职 称获得职称时间1.何时何地开始从事本项目的专业工作2.本项目专业培训（进修）情况时间地点指导医师操作例数参与例数其他需说明情况个人专业工作简述（含主要科技成就）：其 他近三年内是否发生与同类技术有关的医疗事故：

9、是（ ）否（ ）（二）科室人员（指本院在编、聘用人员；不含外聘人员）学历结构总人数博士硕士本科专科及以下人员情况姓名性别年龄学历职称专业从事本专业年限（三）开展该技术人员简况(可复印本表填写，插于本表后面并分别以A、B、C标记即可。)姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长执业医师资格证书编号联系电话电子邮箱1. 何时何地开始从事本项目的专业工作2. 本项目专业培训（进修）情况第1次第2次第3次时间地点指导医师操作例数参与例数其他需要说明情况3. 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：（四）技术开展科室的专用设备、设施及工作基础场所情况独立病区 个独立病床 张其他场所情况（包括专用

10、实验室等）场所名称面积（平方米）专用设备情况设备名称型号及产地台 数目前已开展同类技术应用情况技术名称开展时间（年）工作量（例/年）手术成功率（%）生存率（%）三、相关辅助人员与设施情况手术室工作用房面积 平方米卫生标准 类条件与主要相关设备参与项目相关人员（人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数重症监护科工作用房面积 平方米病床 张卫生标准 类条件与主要相关设备参与项目相关人员（人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数相关实验室工作用房面积 平方米卫生标准 类条件与主要相关设备参与项目相关人员（人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事

11、专业年限参与本项目例数影像检查科名称工作用房面积 平方米卫生标准 类条件与主要相关设备参与项目相关人员（人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数其它相关主要科室i.名称工作用房面积 平方米卫生标准 类条件与主要相关设备参与项目相关人员（人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数其它相关主要科室名称工作用房面积 平方米卫生标准 类条件与主要相关设备参与项目相关人员（人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数四、开展该项技术的目的、意义和实施方案（一）目的和意义（需包括医院的总体业务量与此项技术相关医疗需求等）： （二）实施方案：五、该项目的主要风险、质量控制措施与应急预案六、本机构医学伦理委员会结论意见：（医学伦理审查报告另附）经讨论，该项技术符合江苏省人工关节置换技术管理规范的要求，同意手术。 负责人（签名）