脓毒症的诊治

1、脓毒症的诊治脓毒症的诊治一、脓毒症相关概念一、脓毒症相关概念感染（感染（infectioninfection）: :病原性的或潜在病原性的病原性的或潜在病原性的微生物侵入正常时无菌的组织、体液或体微生物侵入正常时无菌的组织、体液或体腔的过程。腔的过程。菌血症菌血症: :指循环血液中存在活体细菌，其诊断依指循环血液中存在活体细菌，其诊断依据主要为阳性血培养。同样也适用于病毒据主要为阳性血培养。同样也适用于病毒血症、真菌血症和寄生虫血症等血症、真菌血症和寄生虫血症等一、脓毒症相关概念一、脓毒症相关概念全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征( (sistemicsistemic inflammator

2、y response inflammatory response SyndromeSyndrome，SIRS)SIRS) : : 指任何致病因素作用于机体所引起的全身炎反指任何致病因素作用于机体所引起的全身炎反应。应。 具备以下具备以下2 2项或项或2 2项以上临床表现项以上临床表现: :T38T38或或3690HR90次次/min/minR20R20次次/min/min或或PaCO232mmHgPaCO212.0WBC12.010109 9/L/L或或4.010%10%一、脓毒症相关概念一、脓毒症相关概念l脓毒症脓毒症（sepsissepsis）: :指由感染引起的指由感染引起的SIRS,S

3、IRS,证实有细菌存在或有高度可疑感染灶。证实有细菌存在或有高度可疑感染灶。可由可由任何部位的感染任何部位的感染引起，如肺炎、腹膜炎、胆管炎、引起，如肺炎、腹膜炎、胆管炎、泌尿系感染等，尤其是院内感染泌尿系感染等，尤其是院内感染G-G-菌菌更易导致其发生，约更易导致其发生，约40-60%40-60%的的G-G-菌血症和菌血症和5-5-10%G+10%G+菌血症将发展为严重脓毒症和脓毒性休克菌血症将发展为严重脓毒症和脓毒性休克并非所有脓毒症患者都有阳性微生物培养结果，约半并非所有脓毒症患者都有阳性微生物培养结果，约半数脓毒性休克患者有阳性血培养结果数脓毒性休克患者有阳性血培养结果一、脓毒症相关概

4、念一、脓毒症相关概念l感染、感染、SIRSSIRS、脓毒症关系：、脓毒症关系：真菌真菌血症血症胰腺炎胰腺炎其他其他其他其他创伤创伤烧伤烧伤菌血症菌血症一、脓毒症相关概念一、脓毒症相关概念l严重脓毒症严重脓毒症（severe sepsissevere sepsis） : :指脓毒指脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。低血压。一、脓毒症相关概念一、脓毒症相关概念脓毒性休克（脓毒性休克（septic shockseptic shock）: : 指在严重脓毒症患者给予足量液体复苏后仍无法指在严重脓毒症患者给予足量液体复苏后仍无法纠正的持续性低血压，常伴有低灌

5、注状态或器官纠正的持续性低血压，常伴有低灌注状态或器官功能障碍。功能障碍。 （是严重脓毒症的一种特殊类型，以伴有组织灌（是严重脓毒症的一种特殊类型，以伴有组织灌注不良为主要特征）注不良为主要特征） 低灌注状态低灌注状态：表现为（但不局限于）：包括乳酸酸中毒、：表现为（但不局限于）：包括乳酸酸中毒、少尿或急性意识障碍少尿或急性意识障碍脓毒症所致低血压脓毒症所致低血压：指无其他导致低血压的原因而收缩压：指无其他导致低血压的原因而收缩压90mmHg38.3 oC) 低温低温 (体温体温90 次次/分或分或年龄正常值之上年龄正常值之上2SD（标准差）（标准差）呼吸急促（呼吸急促（R30次次/分）分）意

6、识障碍意识障碍明显水肿或液体正平衡明显水肿或液体正平衡 (24小时持续超过小时持续超过20ml/kg)高血糖症高血糖症 (血糖血糖7.7mmol/L，原无糖尿病，原无糖尿病)全 身 情 况白细胞增多症白细胞增多症 (WBC12109/L)白细胞减少症白细胞减少症 (白细胞计数白细胞计数10%血浆血浆C反应蛋白反应蛋白 (CRP) 正常值正常值2个标准差个标准差血浆前降钙素血浆前降钙素 (PCT) 正常值正常值2个标准差个标准差炎 症 参 数低血压低血压 (SBP 90mmHg，MAP 40mmHg，或低于年，或低于年 龄正常值之下龄正常值之下2SD) 混合静脉血氧饱和度（混合静脉血氧饱和度（S

7、vO2） 70% 心脏指数心脏指数CI 3.5 L/（minm2 ）血流动力学参数低氧血症低氧血症 (PaO2/FiO2 300)急性少尿急性少尿 尿量尿量44.2umol/l凝血异常凝血异常(INR1.5或或APTT60s)肠麻痹肠麻痹 (肠鸣音消失肠鸣音消失)血小板减少症血小板减少症 (血小板计数血小板计数70umol/L)器官功能障碍参数高乳酸血症高乳酸血症 (3mmol/L)毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑组织灌流参数婴幼儿患者脓毒症的诊断标准：婴幼儿患者脓毒症的诊断标准：炎症的表现加上感染（伴有高体温或低温：直肠温炎症的表现加上感染（伴有高体温

8、或低温：直肠温度度38.538.5或或350.5ml/kg/h0.5ml/kg/h 利尿剂、补液速度和类型、血管活性药物等可增加尿量利尿剂、补液速度和类型、血管活性药物等可增加尿量MAPMAP：65-70mmHg 6565mmHgmmHg使用血管收缩药可提高使用血管收缩药可提高MAPMAP，此时灌注仍不足，但血压可正常，此时灌注仍不足，但血压可正常CVPCVP和和PAWPPAWP分别反应右分别反应右心室舒张末压和左心室心室舒张末压和左心室舒张末压，均是反应前舒张末压，均是反应前负荷的压力指标。负荷的压力指标。CVP8-12mmHgCVP8-12mmHg、PAWP12-PAWP12-15mmHg

9、15mmHg常作为脓毒性休常作为脓毒性休克的治疗目标。克的治疗目标。2 2、CVPCVP和肺动脉楔压（和肺动脉楔压（PAWPPAWP）CVPBP临床意义处理方法低低血容量不足充分补液低正常血容量轻度不足适当补液高低心功能不全/容量相对过多强心，舒张血管高正常容量血管收缩，PVR高舒张血管正常低CO低，容量相对不足补液实验u3 3、中心静脉血氧饱和度（、中心静脉血氧饱和度（ScvO2ScvO2）和）和混合静脉血氧饱和度（混合静脉血氧饱和度（SvO2SvO2）ScvO2ScvO2是早期液体复苏重要的监测指标之一，是早期液体复苏重要的监测指标之一，ScvO2ScvO2反应组织器官摄取氧的状态，能较早

10、的反应组织器官摄取氧的状态，能较早的反应病情变化。反应病情变化。一般情况下一般情况下SvO2SvO2的范围在的范围在60-80%60-80%，在严重脓，在严重脓毒症和脓毒性休克患者，毒症和脓毒性休克患者，SvO270%SvO24mmol/L4mmol/L时，时，病死率高达病死率高达80%80%，乳酸可作为评价疾病严重，乳酸可作为评价疾病严重程度和预后的指标之一。程度和预后的指标之一。但仅以血乳酸浓度尚不能充分反应组织的氧但仅以血乳酸浓度尚不能充分反应组织的氧合情况，如在肝功能不全的患者，血乳酸明合情况，如在肝功能不全的患者，血乳酸明显升高。显升高。动态监测血乳酸浓度变化动态监测血乳酸浓度变化或

11、计算乳酸清除率或计算乳酸清除率对疾病预后的评价更有价值。对疾病预后的评价更有价值。u5 5、组织氧代谢、组织氧代谢胃肠道血流低灌注导致粘膜细胞缺血缺氧，胃肠道血流低灌注导致粘膜细胞缺血缺氧，H+H+释放增加与释放增加与CO2CO2聚积。消化道粘膜聚积。消化道粘膜pHpH值值（pHipHi）是目前反应胃肠组织细胞氧合状态的）是目前反应胃肠组织细胞氧合状态的主要指标。主要指标。舌下舌下PCO2PCO2与与pHipHi存在很好的相关性，并且可以存在很好的相关性，并且可以在床旁直接观察和动态监测，成为了解局部在床旁直接观察和动态监测，成为了解局部组织灌注水平的新指标。组织灌注水平的新指标。六、脓毒症治

12、疗六、脓毒症治疗u液体复苏液体复苏u控制感染控制感染u血管活性药物和正性肌力药物血管活性药物和正性肌力药物u皮质激素皮质激素u免疫治疗的前景免疫治疗的前景u集速化治疗集速化治疗一、液体复苏一、液体复苏1 1、早期液体复苏、早期液体复苏 一旦临床诊断严重感染一旦临床诊断严重感染, , 应尽快进行积极的液应尽快进行积极的液体复苏。体复苏。 6 h 6 h 内达到复苏目标内达到复苏目标: :u中心静脉压中心静脉压(CV P)8(CV P)812cmH2O (12cmH2O (机械通气患机械通气患者为者为121215cmH2O)15cmH2O)；u平均动脉压平均动脉压65 mmHg65 mmHg；u尿

13、量尿量0.5mlkg-1h-10.5mlkg-1h-1；uScvO2 70%ScvO2 70%或或SvO2 65%SvO2 65%。 一、液体复苏一、液体复苏1 1、早期液体复苏、早期液体复苏 在严重脓毒症和脓毒性休克患者前在严重脓毒症和脓毒性休克患者前6h6h内内CVPCVP达标，而达标，而ScvO2ScvO2或或SvO2SvO2未达到目标要求时，应输注浓缩红细胞未达到目标要求时，应输注浓缩红细胞使血细胞压积（使血细胞压积（HCTHCT）达到）达到 30%, 30%, 和和( (或或) ) 输注多巴输注多巴酚丁胺酚丁胺( (不超过不超过20ugkg- 1m in-1)20ugkg- 1m i

14、n-1)以达到该治疗以达到该治疗目标。目标。（一）液体复苏（一）液体复苏2.2.液体的选择液体的选择 晶体溶液晶体溶液 胶体溶液胶体溶液 天然胶体溶液天然胶体溶液 人造胶体溶液人造胶体溶液葡萄糖水葡萄糖水 全血全血 右旋糖苷右旋糖苷生理盐水生理盐水 新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆 聚明胶钛聚明胶钛乳酸林格液乳酸林格液 白蛋白白蛋白 羟乙基淀粉羟乙基淀粉 其他电解质溶液其他电解质溶液（一）液体复苏（一）液体复苏晶体优点：晶体优点：1.扩容有效（静脉输注后即达扩容有效（静脉输注后即达高峰）高峰）2.能更好保护肾功能能更好保护肾功能3.万一过量能很快在组织和血万一过量能很快在组织和血管之间充分布管之间充分

15、布4.价格低廉价格低廉胶体缺点：胶体缺点：1.降低肾小球率过滤降低肾小球率过滤2.干扰凝血功能干扰凝血功能3.万一过量，可造成长时间静万一过量，可造成长时间静水压性肺水肿水压性肺水肿胶体优点：胶体优点：1.1.扩容效果好（静脉后扩容效果好（静脉后5min5min达高峰）达高峰）2.2.血管内容量维持时间较长血管内容量维持时间较长（数小时）（数小时）3.3.白蛋白有利于改变白蛋白有利于改变sepsissepsis的抗氧化状态的抗氧化状态晶体缺点：晶体缺点：1.1.大量才能满足扩容效果大量才能满足扩容效果2.2.导致组织、器官水肿导致组织、器官水肿（一）液体复苏（一）液体复苏目前尚无证据表明某种液

16、体的复苏效果优目前尚无证据表明某种液体的复苏效果优于其他液体。于其他液体。3 3、液体管理、液体管理早期复苏完成后通常还需要进一步的液体治疗（主早期复苏完成后通常还需要进一步的液体治疗（主要是要是24h24h内），同时应进行补液试验；内），同时应进行补液试验；对于疑有低容量状态的严重感染患者对于疑有低容量状态的严重感染患者, ,应行应行快速补快速补液试验液试验, ,即在即在30min30min内给予至少内给予至少1000ml1000ml晶体液或晶体液或300300500ml500ml胶体液胶体液, ,同时根据患者反应性同时根据患者反应性( (血压升高血压升高和尿量增加和尿量增加) )和耐受性和

17、耐受性( (血管内容量负荷过多血管内容量负荷过多) )来决来决定是否再次给予快速补液试验；定是否再次给予快速补液试验；（一）液体复苏（一）液体复苏对于脓毒性休克患者，可能需要更快的补液对于脓毒性休克患者，可能需要更快的补液速度及更大的补液量；速度及更大的补液量；当患者心脏充盈压增高而血流动力学无改善当患者心脏充盈压增高而血流动力学无改善时，应该减慢补液速度。时，应该减慢补液速度。（二）控制感染（二）控制感染1 1、细菌培养、细菌培养使用抗生素之前应尽快针对性留取标本送使用抗生素之前应尽快针对性留取标本送细菌培养。细菌培养。至少要获得两份血培养，其中至少一份来至少要获得两份血培养，其中至少一份来

18、自外周静脉，另一份经每个留置导管的血自外周静脉，另一份经每个留置导管的血管内抽取（导管留置时间管内抽取（导管留置时间48h48h）；）；对于可能是感染源的其他部位，也应该获对于可能是感染源的其他部位，也应该获取标本进行培养，如尿液、脑脊液、伤口取标本进行培养，如尿液、脑脊液、伤口分泌物、呼吸道分泌物或者其他体液。分泌物、呼吸道分泌物或者其他体液。（二）控制感染（二）控制感染2 2、抗生素的使用、抗生素的使用一旦确定严重症脓毒症或脓毒症休克的最初一旦确定严重症脓毒症或脓毒症休克的最初1 1小时内应尽早输注抗生素；小时内应尽早输注抗生素；初始的经验性抗生素治疗应该包括一种或多初始的经验性抗生素治疗

19、应该包括一种或多种药物，且对所有可能的病原体（细菌和种药物，且对所有可能的病原体（细菌和/ /或或真菌）有效，而且可直达病灶；真菌）有效，而且可直达病灶；每日重新评估抗生素疗效，尽量提高效能，每日重新评估抗生素疗效，尽量提高效能，防止耐药，避免副作用，减少费用；防止耐药，避免副作用，减少费用；（二）控制感染（二）控制感染假单胞菌感染时考虑抗生素联合治疗；假单胞菌感染时考虑抗生素联合治疗；中性粒细胞减少的病人考虑经验治疗；中性粒细胞减少的病人考虑经验治疗；使用联合治疗使用联合治疗3-53-5天，根据药敏结果决定天，根据药敏结果决定使用时间；使用时间；一般抗生素使用不超过一般抗生素使用不超过7-1

20、07-10天，如果机体天，如果机体反应差，或者存在引流不畅的感染病灶或反应差，或者存在引流不畅的感染病灶或者免疫缺陷，可适当延长抗生素使用时间；者免疫缺陷，可适当延长抗生素使用时间；非感染立即停止抗生素的使用。非感染立即停止抗生素的使用。（二）控制感染（二）控制感染3 3、清除感染源、清除感染源临床症状出现临床症状出现6h6h内（内（1D1D）尽早确定感染源；）尽早确定感染源；根据感染病灶来确定治疗方案（引流，清根据感染病灶来确定治疗方案（引流，清创）；创）；成功早期复苏（成功早期复苏（1C1C）来增加控制感染源措）来增加控制感染源措施施( (感染性胰腺坏死，最好延迟外科手术感染性胰腺坏死，最

21、好延迟外科手术) )；选择对机体影响最小、最有效的控制方案；选择对机体影响最小、最有效的控制方案；拔除可能感染的静脉导管。拔除可能感染的静脉导管。（三）血管活性药物和正性肌力药物（三）血管活性药物和正性肌力药物常用药物：常用药物：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲多巴胺、多巴酚丁胺、去甲 肾上腺素肾上腺素等。等。（三）血管活性药物和正性肌力药物（三）血管活性药物和正性肌力药物多巴胺：多巴胺：51010ugug/kg/min /kg/min 1 1受体受体周围及内脏血管收缩，心周围及内脏血管收缩，心率明显增快率明显增快（三）血管活性药物和正性肌力药物（三）血管活性药物和正性肌力药物多巴酚丁胺：多巴酚丁胺：

22、主要兴奋心脏的主要兴奋心脏的1 1受体受体对对2 2受体和受体和受体微弱兴奋作用受体微弱兴奋作用作用：作用：增加心肌收缩力增加心肌收缩力 增加心率的作用较多巴胺弱增加心率的作用较多巴胺弱 轻度的外周血管扩张作轻度的外周血管扩张作剂量：剂量：从从2 2ugug/kg/min/kg/min开始开始不超过不超过1515ugug/kg/min/kg/min（三）血管活性药物和正性肌力药物（三）血管活性药物和正性肌力药物在低血容量尚未纠正时在低血容量尚未纠正时, ,就应使用血管加压就应使用血管加压类药物以保证低血压时的血流灌注灌注；类药物以保证低血压时的血流灌注灌注；在制定在制定MAPMAP治疗目标时应

23、考虑到患者以前存治疗目标时应考虑到患者以前存在的并发症；在的并发症；去甲肾上腺素和多巴胺是纠正感染性休克去甲肾上腺素和多巴胺是纠正感染性休克低血压的首选升压药；若前两者效果不明显，低血压的首选升压药；若前两者效果不明显，将肾上腺素作为首选药物；将肾上腺素作为首选药物；小剂量多巴胺对严重感染患者无肾脏保护小剂量多巴胺对严重感染患者无肾脏保护作用作用（三）血管活性药物和正性肌力药物（三）血管活性药物和正性肌力药物条件许可的情况下条件许可的情况下, , 应用升压药的患应用升压药的患者均应留置动脉导管者均应留置动脉导管, , 监测有创血压。监测有创血压。在出现心脏充盈压升高、心输出量降在出现心脏充盈压

24、升高、心输出量降低提示心肌功能障碍时，应静脉输注多低提示心肌功能障碍时，应静脉输注多巴酚丁胺，不主张使用增加心指数达到巴酚丁胺，不主张使用增加心指数达到超常水平的疗法。超常水平的疗法。（三）血管活性药物和正性肌力药物（三）血管活性药物和正性肌力药物当患者左心室充盈压及当患者左心室充盈压及MAPMAP足够高（充分液体足够高（充分液体复苏后）仍然存在低心排量复苏后）仍然存在低心排量, , 多巴酚丁胺多巴酚丁胺是首是首选的心肌收缩药物选的心肌收缩药物若没有监测心输出量，推荐联合应用使用一种若没有监测心输出量，推荐联合应用使用一种心肌收缩药物和血管加压药如去甲肾上腺素和心肌收缩药物和血管加压药如去甲肾

25、上腺素和多巴胺多巴胺能够监测心输出量及血压时，可单独使用一种能够监测心输出量及血压时，可单独使用一种血管加压药如去甲肾上腺素，以达到目标血管加压药如去甲肾上腺素，以达到目标MAPMAP和和心输出量。心输出量。（四）、皮质激素（四）、皮质激素脓毒症和脓毒性休克患者往往存在肾上腺脓毒症和脓毒性休克患者往往存在肾上腺皮质功能不全，血清游离皮质醇正常或升皮质功能不全，血清游离皮质醇正常或升高，机体对促肾上腺皮质激素（高，机体对促肾上腺皮质激素（ACTHACTH）释）释放反应改变，并失去对血管活性药物的敏放反应改变，并失去对血管活性药物的敏感性。感性。近年研究表明，即使没有近年研究表明，即使没有ACTH

26、ACTH试验，只要试验，只要机体对血管活性药物反应不佳就可考虑应机体对血管活性药物反应不佳就可考虑应用小剂量的糖皮质激素。用小剂量的糖皮质激素。一般糖皮质激素可选用氢化可的松，在严一般糖皮质激素可选用氢化可的松，在严重脓毒症或脓毒性休克患者每日糖皮质激重脓毒症或脓毒性休克患者每日糖皮质激素量大于氢化可的松素量大于氢化可的松300mg300mg量。量。（五）、血糖的控制（五）、血糖的控制u静脉给予胰岛素控制静脉给予胰岛素控制ICUICU重症脓毒症重症脓毒症稳定期病人的高血糖水平稳定期病人的高血糖水平u有效调整胰岛素剂量维持血糖有效调整胰岛素剂量维持血糖150mg/dl(8.3mmol/L)4mm

27、ol/L4mmol/L，立即进行液体，立即进行液体复苏（复苏（20mg/kg20mg/kg），如低血压不能纠正，加用血），如低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持管活性药物，维持MAPMAP65mmHg65mmHg；持续性低血压；持续性低血压或乳酸或乳酸4mmol/L4mmol/L，采取液体复苏使，采取液体复苏使CVPCVP8hhHg8hhHg，ScvO2ScvO270%70%；集束化治疗集束化治疗血流动力学监测和治疗是早期集束化治疗的血流动力学监测和治疗是早期集束化治疗的重要组成部分，应该在重要组成部分，应该在1-21-2小时内放置中心静小时内放置中心静脉导管，监测脉导管，监测CVPCVP和

28、和ScvO2ScvO2，开始积极液体复，开始积极液体复苏，苏，6 6小时达上述标准，并通过监测和调整治小时达上述标准，并通过监测和调整治疗维持血流动力学稳定；疗维持血流动力学稳定；早期集束化治疗还包括：积极血糖控制、糖早期集束化治疗还包括：积极血糖控制、糖皮质激素应用、机械通气患者平台压皮质激素应用、机械通气患者平台压30mmHg30mmHg及小潮气量等肺保护性通气策略，有条件可及小潮气量等肺保护性通气策略，有条件可使用活化蛋白使用活化蛋白C C。早期集束化治疗早期集束化治疗脓脓毒毒症症 1 12 h2 h监测监测CVPCVP和和ScvOScvO2 2 血乳酸测定血乳酸测定 抗生素使用前抗生素

29、使用前留取病原学标本留取病原学标本 1 h内开始广谱内开始广谱抗生素抗生素 如有低血压如有低血压或血乳酸或血乳酸4 4 mmolmmol/L,/L,即液体即液体复苏复苏积极血糖控制积极血糖控制皮质激素应用皮质激素应用肺保护性机械肺保护性机械通气通气早期集束化早期集束化 早期目标治早期目标治疗疗！多巴胺多巴胺dopamine剂量依赖性：剂量依赖性：一一多巴胺受体：多巴胺受体：10ug/kg/min周围及内脏血管收缩，心率明显增快周围及内脏血管收缩，心率明显增快多巴胺多巴胺多数研究者认为：多数研究者认为：一一正性肌力作用可以增加心输出量和肾正性肌力作用可以增加心输出量和肾脏灌注压；脏灌注压；二二直

30、接的利尿作用。直接的利尿作用。 尚无证据表明小剂量多巴胺能够保护或尚无证据表明小剂量多巴胺能够保护或损害肾脏功能。损害肾脏功能。多巴酚丁胺多巴酚丁胺dobutamine 一一主要兴奋心脏的主要兴奋心脏的1受体受体二二对对2受体和受体和受体微弱兴奋作用受体微弱兴奋作用增加心肌收缩力增加心肌收缩力增加心率的作用较多巴胺弱增加心率的作用较多巴胺弱 轻度的外周血管扩张作用轻度的外周血管扩张作用多巴酚丁胺多巴酚丁胺一一肾脏保护：在感染性休克患者血压和心排肾脏保护：在感染性休克患者血压和心排出量明显增加，尿量和尿钠排泄分数无明出量明显增加，尿量和尿钠排泄分数无明显增加，但肾脏灌注改善，肾小球滤过率显增加，

31、但肾脏灌注改善，肾小球滤过率提高，肌酐清除率明显增加。提高，肌酐清除率明显增加。二二肠道功能：增加全身氧输送，改善肠系膜肠道功能：增加全身氧输送，改善肠系膜血流灌注。通过兴奋血流灌注。通过兴奋1受体增加心排出量受体增加心排出量和氧输送，改善肠道灌注，而和氧输送，改善肠道灌注，而2受体激动受体激动则导致血流从肠壁向肠粘膜重新分布，进则导致血流从肠壁向肠粘膜重新分布，进一步改善肠道缺氧。一步改善肠道缺氧。 多巴酚丁胺多巴酚丁胺一一心源性休克心源性休克二二感染性休克的二线用药（与去甲肾上感染性休克的二线用药（与去甲肾上腺素联用）腺素联用）剂量：剂量：从从2ug/kg/min开始开始不超过不超过15u

32、g/kg/min去甲肾上腺素Norepinephrine主要兴奋主要兴奋受体受体，对，对1受体作用较弱受体作用较弱血管收缩血管收缩不表现出增加心输出量和加快心率不表现出增加心输出量和加快心率兴奋兴奋受体受体，通过提升，通过提升MAPMAP而改善组织灌注；而改善组织灌注；对对1受体兴奋为中度，可提高心率和增加心受体兴奋为中度，可提高心率和增加心脏做功，但由于其增加静脉回流充盈和对脏做功，但由于其增加静脉回流充盈和对右心压力感受器的作用，可部分抵消心率右心压力感受器的作用，可部分抵消心率和心肌收缩力的增加，从而减少心肌氧耗。和心肌收缩力的增加，从而减少心肌氧耗。去甲肾上腺素有研究表明：有研究表明：

33、一一与多巴胺相比，去甲肾上腺素能够提高氧与多巴胺相比，去甲肾上腺素能够提高氧输送和氧耗，并改善器官灌注。只要患者输送和氧耗，并改善器官灌注。只要患者接受了充分的液体复苏治疗，去甲肾上腺接受了充分的液体复苏治疗，去甲肾上腺素对肾脏灌注的改善作用与多巴胺相同素对肾脏灌注的改善作用与多巴胺相同 二二与肾上腺素相比，去甲肾上腺素降低血清与肾上腺素相比，去甲肾上腺素降低血清乳酸水平。这提示去甲肾上腺素能够对内乳酸水平。这提示去甲肾上腺素能够对内脏灌注产生有益的作用。脏灌注产生有益的作用。去甲肾上腺素主要用于感染性休克主要用于感染性休克剂量：剂量：0.03-0.15ug/kg/min，超过，超过1.0，可

34、由于对，可由于对b手手提的兴奋加强而增加心肌做功与氧耗提的兴奋加强而增加心肌做功与氧耗肾上腺素Epinephrine很强的很强的 1、 2和和 1肾上腺能受体兴奋作用肾上腺能受体兴奋作用一一心脏正性肌力作用：心肌收缩力增强，心脏正性肌力作用：心肌收缩力增强，心率增快，心肌耗氧量增加心率增快，心肌耗氧量增加 （ 1受体）受体）二二皮肤粘膜血管和内脏血管收缩（皮肤粘膜血管和内脏血管收缩（ 1受受体）体）三三冠状动脉和骨骼肌血管舒张；支气管冠状动脉和骨骼肌血管舒张；支气管平滑肌扩张。（平滑肌扩张。（ 2受体）受体）肾上腺素一一增加心肌氧耗；增加心肌氧耗；二二导致某些组织的灌注恶化，或因产热效应导致某

35、些组织的灌注恶化，或因产热效应（促进葡萄糖的释放和厌氧降解）增加血（促进葡萄糖的释放和厌氧降解）增加血清乳酸水平；清乳酸水平；三三肾上腺素对内脏血流有不良影响。肾上腺素对内脏血流有不良影响。Meier-Hellmann及其同事对肾上腺素与联合应用及其同事对肾上腺素与联合应用多巴酚丁胺和去甲肾上腺素的效果进行比多巴酚丁胺和去甲肾上腺素的效果进行比较。两种治疗方案对全身血流动力学和氧较。两种治疗方案对全身血流动力学和氧输送的影响相似，但肾上腺素能够减少内输送的影响相似，但肾上腺素能够减少内脏氧输送和氧耗，降低胃粘膜脏氧输送和氧耗，降低胃粘膜pH值，并增值，并增加血清乳酸水平。加血清乳酸水平。肾上腺素一一心跳骤停或过敏性休克心跳骤停或过敏性休克二二在用多巴胺、去甲肾上腺素或多巴酚在用多巴胺、去甲肾上腺素或多巴酚丁胺升压效