心脏评估(新)

1、编辑课件心血管评估心血管评估编辑课件重点重点编辑课件难点难点编辑课件心脏评估心脏评估编辑课件1. 1. 视视 诊诊v检查方法：视诊时患者仰卧位，检查者站在患者的右侧，视线与胸廓同高，切线位观察。v视诊内容： 心前区 心尖搏动 心前区异常搏动编辑课件心前区隆起与凹陷心前区隆起与凹陷1 1l心前区隆起胸骨下段与胸骨左缘3、4、5肋间隆起见于：法洛四联症肺动脉瓣狭窄风湿性二尖瓣狭窄心包积液编辑课件l心前区隆起胸骨左缘2肋间隆起，见于：主动脉弓动脉瘤升主动脉扩张l心前区扁平，见于：扁平胸l鸡胸漏斗胸心前区隆起与凹陷心前区隆起与凹陷2 2编辑课件心尖搏动心尖搏动l概念：左室收缩时，心尖向前冲击前胸壁使肋

2、间软组织向外搏动l正常心尖搏动:位于第五肋间，左锁骨位于第五肋间，左锁骨中线内中线内0.5-1.0cm0.5-1.0cm搏动范围为2.0-2.5cm编辑课件心尖搏动心尖搏动 l生理变化：l矮胖矮胖向外上方移位向外上方移位l瘦长瘦长向下移位向下移位l左侧卧位左侧卧位左移左移23cml右侧卧位右侧卧位右移右移1.02.5cm。编辑课件心尖搏动心尖搏动 l心脏疾病：心脏疾病：l左心室增大左心室增大左下移位；左下移位；l右心室增大右心室增大向左移位；向左移位；编辑课件心尖搏动心尖搏动 2.胸部疾病：胸部疾病：l胸腔积液或气胸胸腔积液或气胸移向健移向健侧侧l肺不张或胸膜粘连肺不张或胸膜粘连移向移向患侧患

3、侧3.腹部疾病：腹部疾病：l大量腹水或腹腔巨大肿瘤大量腹水或腹腔巨大肿瘤向上移位向上移位 4.其他部位异常搏动其他部位异常搏动编辑课件心尖搏动心尖搏动l心尖搏动强度变化心尖搏动增强运动、激动发热、贫血、甲亢左室肥大编辑课件心尖搏动心尖搏动心尖搏动减弱扩心病、AMI心包积液、缩窄性心包炎肺气肿、胸腔积液、气胸l负性心尖搏动粘连性心包炎重度右心室肥大（顺钟转向）编辑课件心前区异常搏动心前区异常搏动l胸骨左缘第3、4肋间搏动右心室肥大l剑突下搏动肺气肿、右心室肥大腹主动脉瘤编辑课件l心底部搏动胸骨左缘第2肋间肺动脉扩张、肺动脉高压l胸骨右缘第2肋间l主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张心前区异常搏动心前区异

4、常搏动编辑课件2. 2. 触触 诊诊l触诊应与视诊相互应证l触诊的手法l右手全手掌l手掌掌侧（小鱼际）震颤l示指、中指的指腹心尖搏动编辑课件触诊内容触诊内容l心尖与心前区搏动l心尖部抬举性搏动：心尖部抬举性搏动：l左心室肥厚特征性体征l震荡（shock）：一种短促的拍击感l心音亢进或奔马律、开瓣音等l震颤（震颤（thrill）l心包摩擦感编辑课件震震 颤颤l是器质性心血管病的特征性体征之一器质性心血管病的特征性体征之一l机制：与杂音相同l一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差成正比编辑课件心前区震颤的临床意义心前区震颤的临床意义时 相部 位常 见 疾 病收缩期胸骨右缘第二肋间

5、AS胸骨左缘第二肋间PS胸骨左缘第3-4肋间VSD心尖区重度MR舒张期心尖区MS连续性胸骨左缘第二肋间PDA编辑课件心包摩擦感心包摩擦感l部位：心前区胸骨左缘第4肋间为主l时相：收缩期、舒张期双相l触诊：粗糙磨擦感收缩期坐位前倾呼气末为甚编辑课件3.3.叩诊叩诊l心浊音界l正常心浊音界l心浊音界各部的组成编辑课件心脏边界与肺脏重叠关系心脏边界与肺脏重叠关系示意图示意图叩诊叩诊编辑课件叩诊叩诊心脏的绝对浊音界和相对浊音界心脏的绝对浊音界和相对浊音界编辑课件叩诊叩诊编辑课件右（cm）肋间左（cm）2323233.54.5345679正常成人心脏相对浊音界正常成人心脏相对浊音界叩诊叩诊编辑课件心浊音

6、界改变心浊音界改变l心脏移位l横膈位置上移：肥胖、小儿、妊娠、腹水等l一侧胸膜增厚、肺不张心界移向患侧l一侧胸腔积液、气胸 心界移向健侧l心脏本身因素编辑课件心脏本身因素心脏本身因素1 1l左心室增大 表现：心界向左下增大，心腰加深，靴形心 见于：主动脉瓣病变及高血压心脏病l右心室增大 表现：心界向两侧增大，心尖左上翘 见于：单纯二尖瓣狭窄、肺心病l左、右心室增大 表现：心界向两侧增大，称普大心 见于：扩张型心肌病、克山病编辑课件l左心房及肺动脉段增大 表现：心界在胸骨左缘2、3肋间增大 心腰丰满或膨出，梨形心 见于： 二尖瓣狭窄l心包积液 表现：坐位时呈烧瓶样 卧位时心底部浊音界增宽l升主动

7、脉瘤或主动脉扩张 表现：心界在胸骨右缘1、2肋间增宽心脏本身因素心脏本身因素2 2编辑课件靴形心编辑课件4梨形心编辑课件3普大心编辑课件5心包积液编辑课件 ： 编辑课件听诊听诊-听诊区听诊区编辑课件编辑课件听诊听诊-心率心率l正常成人心率: l60100次minl窦性心动过速：l成人100；l婴幼儿150bpml窦性心动过缓：l心率60次min编辑课件听诊听诊-心律心律l窦性心律不齐l早搏：期前收缩：l在规则心律基础上提前出现的心脏搏动l随后常有一个较长的间歇。l二联律、三联律二联律、三联律l心房颤动：听诊特点：听诊特点：l心律不规则心律不规则l心音强弱不等心音强弱不等脉搏短绌脉搏短绌编辑课件

8、听诊听诊-心音心音l心音有四个l通常只能听到S1、S2l儿童和青少年可听到S3lS4听到多数为病理性l第一心音:l二、三尖瓣关闭引起l心室收缩期的开始l第二心音：l主、肺动脉瓣关闭产生l心室舒张期的开始编辑课件听诊听诊-心音心音l第一心音与第二心音的比较区别点区别点 第一心音第一心音 第二心音第二心音最响部位最响部位 心尖部心尖部 心底部心底部音调音调 较低较低 较高较高强度强度 较强较强 较弱较弱持续时间持续时间 较长，较长，0.1s 0.1s 较短，较短，0.08s0.08s与心尖搏动的关系与心尖搏动的关系 同时出现同时出现 在其后出现在其后出现编辑课件听诊听诊-心音心音l第三心音l出现在

9、心室快速充盈期之末(即舒张早期)l距第二心音之后0.120.18s，l血流冲击室壁振动室壁振动产生l第四心音l心房收缩编辑课件听诊听诊心音的改变及其临床意义心音的改变及其临床意义 l心音强度改变：lS1变化：l心肌收缩力l舒张期回心血量lS2变化：l动脉压：A2P2编辑课件听诊听诊心音的改变及其临床意义心音的改变及其临床意义 l额外心音 l奔马律奔马律l在在S2之后出现的额外心音，当心率增加时，之后出现的额外心音，当心率增加时，与原有的与原有的S1 、 S2构成类似马奔跑时的蹄声构成类似马奔跑时的蹄声l心肌严重损害心肌严重损害的体征。 l开瓣音 -二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 l心包叩击音-缩窄性心包

10、炎缩窄性心包炎 l人工瓣膜音：编辑课件听诊听诊心脏杂音心脏杂音 l心音与额外心音之外持续时间较长的音 编辑课件杂音听诊要点杂音听诊要点l杂音听诊要点l部位：l时期：l收缩期/ 舒张期/连续性/双期杂音l舒张期和连续性杂音是器质性的 l性质：性质：l传导：传导：l强度强度：l体位、呼吸、运动对杂音的影响体位、呼吸、运动对杂音的影响有震颤必有杂音；必有器质性心脏病有震颤必有杂音；必有器质性心脏病编辑课件杂音强度分级杂音强度分级 级别级别 响度响度 听诊特点听诊特点 震颤震颤 1 1 最轻最轻 很弱，须在安静环境下仔细听诊才能听到很弱，须在安静环境下仔细听诊才能听到 无无 2 2 轻度轻度 较易听到

11、，杂音柔和较易听到，杂音柔和 无无 3 3 中度中度 明显的杂音，较响亮明显的杂音，较响亮 可能有可能有 4 4 响亮响亮 杂音响亮杂音响亮 有有 5 5 很响很响 杂音很强，向周围及背部传导杂音很强，向周围及背部传导 明显明显 6 6 最响最响 杂音极响、震耳，听诊器稍离开胸壁也能听到杂音极响、震耳，听诊器稍离开胸壁也能听到 强烈强烈返回返回2级以下的收缩期杂音为功能性 3/6级以上杂音多为器质性心脏病编辑课件杂音的临床意义杂音的临床意义 l生理性与器质性收缩期杂音的鉴别鉴别点 生理性 器质性 年龄年龄 儿童、青少年多见儿童、青少年多见 不定不定 部位部位 肺动脉瓣区或心尖区肺动脉瓣区或心尖

12、区 不定不定 性质性质 柔和，吹风样柔和，吹风样 粗糙，风吹样，常呈高调粗糙，风吹样，常呈高调 持续时间持续时间 短促短促 较长，多为全收缩期较长，多为全收缩期 强度强度 2 26 6级级 3 36 6级级 震颤震颤 无无 常伴有震颤常伴有震颤 传导传导 局限局限 沿血流方向传导较远沿血流方向传导较远 心脏大小心脏大小 正常正常 有心房或心室增大有心房或心室增大编辑课件收缩期杂音收缩期杂音l二尖瓣区：l功能性杂音l26级以下l相对性杂音：l器质性杂音l二尖瓣关闭不全l粗糙，吹风样，高调、响亮，36级以上，时限长，可全收缩期l向左腋下传导。编辑课件收缩期杂音收缩期杂音l主动脉瓣区：l主动脉瓣狭主

13、动脉瓣狭l粗糙，喷射样，向颈部传导粗糙，喷射样，向颈部传导l常伴震颤常伴震颤l 肺动脉瓣区：l功能性多见功能性多见l肺动脉高压肺动脉高压肺动脉瓣相对关闭不全。肺动脉瓣相对关闭不全。l器质性杂音见于肺动脉瓣狭窄器质性杂音见于肺动脉瓣狭窄l收缩中期杂音，呈喷射性，粗糙，收缩中期杂音，呈喷射性，粗糙，36级以上级以上l常伴震颤及肺动脉瓣区第二心音减弱常伴震颤及肺动脉瓣区第二心音减弱 编辑课件收缩期杂音收缩期杂音l胸骨左缘第3、4肋间l室间隔缺损室间隔缺损响亮而粗糙的收缩期杂音，常伴震响亮而粗糙的收缩期杂音，常伴震颤。颤。编辑课件舒张期杂音舒张期杂音 l二尖瓣区：l器质性：器质性：l二尖瓣狭窄；二尖瓣

14、狭窄；l相对性相对性l主动脉瓣关闭不全时，称主动脉瓣关闭不全时，称Austin Flint杂音杂音 l主动脉瓣区:l关闭不全：叹气样，于胸骨左缘第关闭不全：叹气样，于胸骨左缘第3肋间最清晰。肋间最清晰。l肺动脉瓣区：l相对关闭不全：常见于二尖瓣狭窄、肺心病等。相对关闭不全：常见于二尖瓣狭窄、肺心病等。l连续性杂音：动脉导管未闭。又称机器样杂音。连续性杂音：动脉导管未闭。又称机器样杂音。编辑课件异常脉搏的特点与临床意义异常脉搏的特点与临床意义缓脉缓脉6060次次/ /分分颅内压增高、病综合症、颅内压增高、病综合症、甲低等甲低等速脉速脉100100次次/ /分分甲亢、心肌炎、发热、心甲亢、心肌炎、

15、发热、心衰早期衰早期水冲脉水冲脉起落急促有力起落急促有力脉压差增大致脉压脉压差增大致脉压6.7kpa6.7kpa交替脉交替脉强弱交替强弱交替心室肌肉严重受损心室肌肉严重受损奇脉奇脉吸气时吸气时P P明显减弱或消明显减弱或消失失见于左室排血量减少所致见于左室排血量减少所致绌脉绌脉脉率低于心率脉率低于心率心输出量减少心输出量减少编辑课件血压血压正常正常BpBp90-140/60-90mmHg(12.0-18.6/8.0-12.0kpa)90-140/60-90mmHg(12.0-18.6/8.0-12.0kpa)高血压高血压140/90mmHg(18.6/12.0kpa)140/90mmHg(18

16、.6/12.0kpa)低血压低血压BP90/60mmHg(12.0/8.0kpa)BP40mmHg(5.3kpa)40mmHg(5.3kpa)脉压减少脉压减少脉压脉压30mmHg (4.0kpa)30mmHg (4.0kpa)编辑课件周围血管征、肝颈静脉回流征周围血管征、肝颈静脉回流征l周围血管征：周围血管征：定义l枪击音lDuroziez杂音l毛细血管搏动征l水冲脉l肝颈静脉回流征l方法l意义：心源性肝肿大心源性肝肿大l右心衰、右心衰、心包积液、心包炎心包积液、心包炎编辑课件EE编辑课件BB编辑课件CB编辑课件BE编辑课件AD编辑课件154肝一颈静脉回流征阳性提示 A肝硬化 B右心衰竭 C左

17、心衰竭 D慢性肝炎 E急性肝炎 155某病人心前区较饱满。查体：有奇脉，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。应考虑为 A先天性心脏病 B右心功能不全 C左心功能不全 D心包积液 E纵隔肿瘤 156男性，60岁，双下肢水肿、肝大，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，应考虑 A心肌炎 B慢性肝炎 C慢性肾炎 D左心功能不全 E右心功能不全BDE编辑课件 158正常心尖搏动位于 A左锁骨中线第4肋间内侧0.51cm B左锁骨中线第5肋间内侧0.51cm C左锁骨中线第4肋间外侧0.51cm D左锁骨中线第5肋间外侧0.51cm E左锁骨中线第4肋间隙处 159心尖搏动最强点为哪个瓣膜听诊区 A主动脉瓣第一听

18、诊区 B二尖瓣听诊区 C主动脉瓣第二听诊区 D肺动脉瓣听诊区 E三尖瓣听诊区l BB编辑课件l(160-162题共用备选答案)l A左锁骨中线内侧第5肋间隙处 B胸骨右缘第2肋间处 C胸骨左缘第3、4肋间处 D胸骨左缘第2肋间处 E胸骨下缘近剑突处l160二尖瓣听诊区位于 l161主动脉瓣第二听诊区位于 l162主动脉瓣第一听诊区位于 ABC编辑课件l163左心衰竭的重要体征是lA交替脉 B奇脉 C脉搏短绌 D水冲脉 E缓脉l164体检某病人，心率92次min，吸气时心率增快，呼气时心率减慢，心尖部有舒张期杂音，心底部第二心音亢进。反映有病理变化的特征是lA心率 B心律 C呼吸 D杂音 E第二心音AD编辑课件l165心脏听诊闻及每两个正常心脏搏动出现一次过早搏动，称为lA二联律 B三联律 C二音律 D奔马律 E偶发期前收缩l166听诊心律绝对规则的是lA房性期前收缩 B室性期前收缩 C室上性心动过速 D心房扑动 E心房颤动l167患者心尖部听诊第一心音减弱，舒张期奔马律，考虑为lA心肌炎 B高热 C心室肥大 D甲状腺功能亢进 E二尖瓣狭窄BCA编辑课件l（168