抗心绞痛药本PPT学习教案

1、会计学1抗心绞痛药本抗心绞痛药本第1页/共36页第2页/共36页供血多3/4心率加快由于心动周期的缩短主要是心室舒张期缩短 故冠脉血流量第3页/共36页心绞痛概述心绞痛概述第4页/共36页1 1 劳累性心绞痛劳累性心绞痛：稳定型：稳定型 初发型初发型 恶化型恶化型3 混合性心绞痛：混合性心绞痛：心绞痛概述心绞痛概述临床分型临床分型2 2 自发性心绞痛自发性心绞痛 ：卧位型：卧位型 中间综合征中间综合征 变异型变异型 梗死后心绞痛梗死后心绞痛 不稳定型不稳定型心绞痛心绞痛第5页/共36页耗氧量耗氧量供氧量供氧量冠脉病变：冠脉病变：冠脉痉挛冠脉痉挛冠脉粥样硬化冠脉粥样硬化血栓形成血栓形成三大因素：

2、三大因素：心室壁张力心室壁张力心肌收缩力心肌收缩力心率心率无氧代谢产物乳酸无氧代谢产物乳酸丙酮酸、组胺丙酮酸、组胺k+k+等聚积等聚积刺激神经末梢刺激神经末梢 心心 绞绞 痛痛第6页/共36页 影响心肌耗氧的因素影响心肌耗氧的因素心率和收缩力心率和收缩力：心率：心率，收缩力，收缩力 ，耗氧增，耗氧增加加心室壁肌张力心室壁肌张力：影响最大影响最大。与心室容积和室腔。与心室容积和室腔内压力成正比，张力越高耗氧越大内压力成正比，张力越高耗氧越大射血时间射血时间：每搏射血时间与心率的乘积，射血：每搏射血时间与心率的乘积，射血 时室壁张力最高，射血时间越久时室壁张力最高，射血时间越久， 耗氧越多耗氧越多

3、第7页/共36页冠冠脉脉痉痉挛挛硬硬化化或或血血栓栓冠冠脉脉狭狭窄窄心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧耗耗氧氧量量增增加加室壁张室壁张力增加力增加收缩收缩力增强力增强心率心率增快增快无氧代谢产物乳酸、丙酮酸、组无氧代谢产物乳酸、丙酮酸、组胺、胺、k+k+等聚积，刺激神经末梢等聚积，刺激神经末梢 心心 绞绞 痛痛治疗原则：治疗原则：1 1 增加心肌的氧供增加心肌的氧供：冠脉病变：冠脉病变-扩张有限扩张有限2 2 降低心肌的耗氧降低心肌的耗氧：主要措施：主要措施第8页/共36页如何治疗如何治疗？1 舒张血管，舒张血管，降低心脏前降低心脏前 后负荷，降低室壁张力后负荷，降低室壁张力2 减慢心率和减弱收缩力减慢

4、心率和减弱收缩力3 舒张冠脉或促进侧枝循舒张冠脉或促进侧枝循 环形成环形成而增加供血而增加供血 4 抑制血小板聚积和抗抑制血小板聚积和抗 血血 栓形成栓形成第9页/共36页 硝酸酯类硝酸酯类： 硝酸甘油硝酸甘油 受体阻断药受体阻断药：普萘洛尔普萘洛尔 钙拮抗药：钙拮抗药： 硝苯地平硝苯地平 抗心绞痛药物抗心绞痛药物抗血小板药抗血小板药 抗血栓药抗血栓药第10页/共36页第二节第二节 硝酸酯类硝酸酯类 硝酸酯类硝酸酯类 硝酸甘油硝酸甘油 硝酸异山梨醇酯硝酸异山梨醇酯第11页/共36页硝酸酯硝酸酯类药物类药物 NOSMC or ECSMC or EC中鸟苷酸环化酶（中鸟苷酸环化酶（GCGC） cG

5、MPcGMP Ca2+内流内流 MLCK- MLCKP血管平滑肌舒张血管平滑肌舒张作作 用用 机机 制制第12页/共36页 体内过程体内过程 口服首关消除明显口服首关消除明显 舌下含服舌下含服，也可经皮给药，也可经皮给药 2 25 5分钟出现作用，维持分钟出现作用，维持20203030分钟分钟 肝内代谢，肾脏排出肝内代谢，肾脏排出硝酸甘油硝酸甘油第13页/共36页 药理作用药理作用-血管舒张效应血管舒张效应1.降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量耗氧耗氧室壁张力室壁张力静脉扩张静脉扩张回心血量回心血量舒张末心舒张末心室容积室容积动脉扩张动脉扩张射血阻力射血阻力收缩末心收缩末心室容积室容积硝酸甘油硝酸甘

6、油第14页/共36页硝酸甘油硝酸甘油冠脉血管扩张冠脉血管扩张供供 血血扩张侧支血管扩张侧支血管第15页/共36页4.4.保护缺血的心肌细胞保护缺血的心肌细胞 硝酸酯类释放硝酸酯类释放NONO，促进内源性，促进内源性PGIPGI2 2、降钙素基、降钙素基因相关肽（因相关肽（CGRPCGRP）等物质释放）等物质释放5.5.抗血栓形成抗血栓形成 NONO还能抑制血小板聚集和黏附，具还能抑制血小板聚集和黏附，具 有抗血栓形成的作用有抗血栓形成的作用硝酸甘油硝酸甘油第16页/共36页冠脉血管扩张冠脉血管扩张供血扩张侧枝血管血压下降血压下降反射性心率反射性心率收缩力收缩力耗氧耗氧( (治疗矛盾治疗矛盾)

7、)耗氧耗氧小动脉扩张射血阻力收缩末心室容积小静脉扩张小静脉扩张回心血量回心血量舒张末心室容积舒张末心室容积室壁张力室壁张力第17页/共36页 【临床应用临床应用】 防治各型心绞痛防治各型心绞痛预防发作：皮肤贴剂预防发作：皮肤贴剂控制急性发作：舌下含服或气雾吸控制急性发作：舌下含服或气雾吸重症心绞痛：首选硝酸甘油静滴重症心绞痛：首选硝酸甘油静滴硝酸甘油硝酸甘油优点：缩小心室容积优点：缩小心室容积心室壁肌张力心室壁肌张力缺缺点：反射性心率点：反射性心率，合用普萘洛尔可，合用普萘洛尔可避免避免第18页/共36页【临床应用临床应用】 急性心肌梗死急性心肌梗死 早期应用可缩小心室容积，缩小梗塞面积早期应

8、用可缩小心室容积，缩小梗塞面积 心衰的治疗心衰的治疗 降低前后负荷，降低前后负荷，CHFCHF需与强需与强 心苷合用心苷合用 硝酸甘油硝酸甘油第19页/共36页 不良反应不良反应 血管扩张效应血管扩张效应：搏动性头痛、皮肤潮红、心悸、升高颅内压、眼内压、直立性低血压：搏动性头痛、皮肤潮红、心悸、升高颅内压、眼内压、直立性低血压加重心绞痛发作加重心绞痛发作剂量大剂量大, ,反射性心率反射性心率 连续用药产生耐受性：与生成连续用药产生耐受性：与生成NO NO 过程过程 中巯基耗竭有关中巯基耗竭有关 高铁血红蛋白血症高铁血红蛋白血症：呕：呕 吐，紫绀吐，紫绀 硝酸甘油硝酸甘油第20页/共36页普萘洛

9、尔（普萘洛尔（心得安心得安） 美托洛尔美托洛尔 、阿替洛尔、阿替洛尔醋丁洛尔醋丁洛尔 、吲哚洛尔、吲哚洛尔 受体阻断药受体阻断药第21页/共36页阻断阻断11 受体受体心率心率收缩力收缩力耗氧耗氧受体阻断药受体阻断药第22页/共36页2 2、改善缺血区供血、改善缺血区供血 耗氧耗氧非缺血区心肌的血管阻力非缺血区心肌的血管阻力缺血区代谢产物使冠脉扩张缺血区代谢产物使冠脉扩张血流流向缺血区血流流向缺血区舒张期延长舒张期延长血流从心外血流从心外流入内膜流入内膜心率心率供供氧氧受体阻断药受体阻断药第23页/共36页 5 5、抑制血小板聚集、抑制血小板聚集减减 少血栓形成少血栓形成4 4、抑制脂肪分解、

10、抑制脂肪分解 抑制脂肪水解酶，脂肪分解抑制脂肪水解酶，脂肪分解第24页/共36页耗氧耗氧非缺血区心非缺血区心肌的血管阻肌的血管阻力力缺血区代谢产缺血区代谢产物使冠脉扩张物使冠脉扩张血流流血流流向缺血向缺血区区舒张期延长舒张期延长血流从心外血流从心外流入内膜流入内膜心率心率供氧供氧阻断阻断11受体受体心率心率收缩力收缩力耗氧耗氧心室容积心室容积射血时间射血时间室壁张力室壁张力耗氧耗氧( (治疗矛盾治疗矛盾) )第25页/共36页 临床应用临床应用 稳定型和不稳定型心绞痛稳定型和不稳定型心绞痛对伴高血压及心律失常者更适用。对心梗能缩小对伴高血压及心律失常者更适用。对心梗能缩小梗死范围梗死范围不适用

11、于变异型心绞痛不适用于变异型心绞痛 冠脉冠脉-R-R阻断，能使阻断，能使-R-R占优势，易占优势，易 致冠脉收缩致冠脉收缩 心肌梗死心肌梗死 应用时能缩小梗死范围应用时能缩小梗死范围, ,但但 抑制心力应慎用抑制心力应慎用 受体阻断药受体阻断药第26页/共36页优点：减慢心率优点：减慢心率缺点：缺点：心室容积增大心室容积增大受体阻断药受体阻断药 硝酸甘油与普萘洛尔合用可增效硝酸甘油与普萘洛尔合用可增效两药均可降低心肌耗氧量两药均可降低心肌耗氧量普萘洛尔可纠正硝酸甘油反射性引起的心率加快普萘洛尔可纠正硝酸甘油反射性引起的心率加快硝酸甘油可纠正普萘洛尔引起的心室容积增大硝酸甘油可纠正普萘洛尔引起的

12、心室容积增大第27页/共36页 不良反应及注意事项不良反应及注意事项 注意心血管的抑制作用注意心血管的抑制作用个体差异大，宜从小剂量开始个体差异大，宜从小剂量开始不宜突然停药不宜突然停药心动过缓、严重心功能不全、低血压、心动过缓、严重心功能不全、低血压、 血脂异常、房室传导阻滞和支哮禁用血脂异常、房室传导阻滞和支哮禁用受体阻断药受体阻断药第28页/共36页硝苯地平硝苯地平维拉帕米维拉帕米地尔硫卓地尔硫卓钙通道阻滞药钙通道阻滞药第29页/共36页1 1、降低心肌耗氧量、降低心肌耗氧量2 2、改善缺血区供血、改善缺血区供血 扩张外周血扩张外周血管管心脏负荷心脏负荷耗氧耗氧心收缩力心收缩力心率心率冠

13、脉扩张冠脉扩张耗氧耗氧【药理作用药理作用】钙通道阻滞药钙通道阻滞药第30页/共36页3 3、保护缺血心肌、保护缺血心肌 心肌缺血心肌缺血Ca2+在细在细胞内聚集胞内聚集钙超负荷钙超负荷线粒体肿大线粒体肿大心肌细胞损害心肌细胞损害钙拮抗药钙拮抗药（一（一）钙通道阻滞药钙通道阻滞药第31页/共36页钙通道阻滞药钙通道阻滞药第32页/共36页临床上钙拮抗药与临床上钙拮抗药与 受体阻断药合用治疗心绞痛，特别是受体阻断药合用治疗心绞痛，特别是硝苯地平与普萘洛尔合用硝苯地平与普萘洛尔合用更为安全，对心绞痛伴高血压及心率加快者最为适宜更为安全，对心绞痛伴高血压及心率加快者最为适宜普萘洛尔可消除硝苯地平普萘洛尔可消除硝苯地平引起的反射性心动过速引起的反射性心动过速 硝苯地平可抵消普萘洛尔收缩血管的作用硝苯地平可抵消普萘洛尔收缩血管的作用 两者合用对降低心肌耗两者合用对降低心肌耗 氧