第三十章 急性腹膜炎

1、1急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎2【教学目的和要求教学目的和要求】（一）了解急性腹膜炎的病因、病一）了解急性腹膜炎的病因、病理，腹腔脓肿的分类。理，腹腔脓肿的分类。（二）掌握急性腹膜炎的临床表现（二）掌握急性腹膜炎的临床表现与诊断要点。与诊断要点。（三）熟悉急性弥漫性腹膜炎的外（三）熟悉急性弥漫性腹膜炎的外科处理原则。科处理原则。3壁腹膜壁腹膜脏腹膜脏腹膜腹膜腔腹膜腔一、腹膜概述一、腹膜概述腹膜腹膜: :4小网膜小网膜大网膜大网膜网网 膜膜网膜：与胃小弯和胃大弯网膜：与胃小弯和胃大弯相连的双层腹膜皱襞相连的双层腹膜皱襞。二、腹膜形成的各种结构二、腹膜形成的各种结构5网膜孔网膜孔腹腔腹腔 网膜

2、囊网膜囊 腹膜腔腹膜腔大腹腔大腹腔小腹腔小腹腔腹腔腹腔网膜囊网膜囊经由网膜孔相通经由网膜孔相通二、腹膜形成的各种结构二、腹膜形成的各种结构6腹膜内位器官腹膜内位器官腹膜间位器官腹膜间位器官腹膜外位器官腹膜外位器官三、腹膜与腹盆腔脏器的关系三、腹膜与腹盆腔脏器的关系7神经支配：神经支配： 壁腹膜壁腹膜体神经体神经( (肋间神经和腰神经的分肋间神经和腰神经的分支支) )的支配，对各种刺激敏感，定位准确。的支配，对各种刺激敏感，定位准确。 腹前壁腹膜在炎症时，可引起局部疼痛、腹前壁腹膜在炎症时，可引起局部疼痛、压痛和反射性的腹肌紧张，是诊断腹膜炎主要压痛和反射性的腹肌紧张，是诊断腹膜炎主要的临床依据

3、。的临床依据。 膈肌中心部分的腹膜受到刺激时，通过膈膈肌中心部分的腹膜受到刺激时，通过膈神经的反射可引起肩部放射性痛或打嗝。神经的反射可引起肩部放射性痛或打嗝。四、腹膜的神经支配四、腹膜的神经支配四、腹膜的神经支配四、腹膜的神经支配 脏腹膜脏腹膜自主神经支配，来自交感神经和迷自主神经支配，来自交感神经和迷走神经末梢。走神经末梢。 对牵引、胃肠腔内压力增加或炎症、压迫等刺对牵引、胃肠腔内压力增加或炎症、压迫等刺激较为敏感，其性质常为钝痛而定位较差，多感激较为敏感，其性质常为钝痛而定位较差，多感觉局限于脐周腹中部。重刺激时常可引起心率变觉局限于脐周腹中部。重刺激时常可引起心率变慢、血压下降和肠麻痹

4、。慢、血压下降和肠麻痹。 壁层腹膜对刀割、针刺、火烧敏感；定位准壁层腹膜对刀割、针刺、火烧敏感；定位准确，反应迅速。确，反应迅速。 脏层腹膜对牵拉、膨胀、压迫、位移敏感；脏层腹膜对牵拉、膨胀、压迫、位移敏感；定位不准，反应较慢。定位不准，反应较慢。9五、腹膜的功能五、腹膜的功能1. 1. 分泌功能（润滑）分泌功能（润滑）2. 2. 吸收功能吸收功能3. 3. 支持和固定脏器支持和固定脏器4. 4. 防御功能防御功能5. 5. 修复和再生功能修复和再生功能 在正常情况下，腹腔内有在正常情况下，腹腔内有75100ml75100ml黄色澄清液体，起润滑作用。在病变时，黄色澄清液体，起润滑作用。在病变

5、时，腹膜腔可容纳数升液体或气体。腹膜腔可容纳数升液体或气体。五、腹膜的功能五、腹膜的功能 大网膜自横结肠下垂遮盖其下的大网膜自横结肠下垂遮盖其下的脏器。脏器。 大网膜有丰富的血液供应和大量大网膜有丰富的血液供应和大量的脂肪组织，活动度大，能够移动到的脂肪组织，活动度大，能够移动到所及的病灶处将其包裹、填塞，使炎所及的病灶处将其包裹、填塞，使炎症局限，有修复病变和损伤的作用。症局限，有修复病变和损伤的作用。11急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎12急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎 概念：腹膜炎是腹腔脏层腹膜和壁层概念：腹膜炎是腹腔脏层腹膜和壁层腹膜的炎症。腹膜的炎症。1. 1.按病因分类：按病因分

6、类： 细菌性和非细菌性细菌性和非细菌性 2. 2.按临床经过分类：按临床经过分类： 急性、亚急性和慢性急性、亚急性和慢性 3. 3.按发病机制分类：按发病机制分类： 原发性和继发性原发性和继发性 4. 4.按累及范围分类：按累及范围分类： 弥漫性和局限性弥漫性和局限性13原发性腹膜炎原发性腹膜炎 定义：腹腔内无原发病症或病因不明之腹定义：腹腔内无原发病症或病因不明之腹膜炎称原发性腹膜炎。细菌进入腹腔的途径：膜炎称原发性腹膜炎。细菌进入腹腔的途径： 血行播散；血行播散； 上行性感染；上行性感染； 直接扩散；直接扩散； 透壁性感染。透壁性感染。 病原菌：多为溶血性链球菌、肺炎双球菌、病原菌：多为溶

7、血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌。大肠杆菌。 特点：感染范围大特点：感染范围大 脓液稀薄无臭味。脓液稀薄无臭味。14 急性继发性腹膜炎急性继发性腹膜炎 定义：继发于腹腔内脏器穿孔、损伤破定义：继发于腹腔内脏器穿孔、损伤破裂、炎症的腹膜急性炎症称继发性腹膜炎。裂、炎症的腹膜急性炎症称继发性腹膜炎。 病原菌：主要为肠道内常驻菌群，病原菌：主要为肠道内常驻菌群，大肠大肠杆菌最多见，杆菌最多见，其次是链球菌，变形杆菌，厌其次是链球菌，变形杆菌，厌氧拟杆菌。氧拟杆菌。 特点：多为混合感染，毒性强，脓汁稠特点：多为混合感染，毒性强，脓汁稠而有臭味。而有臭味。一、病一、病 因因 （1 1）腹腔内器官穿孔，损

8、伤引起的）腹腔内器官穿孔，损伤引起的腹壁或内脏破裂；腹壁或内脏破裂； （2 2）腹内脏器炎症扩散；）腹内脏器炎症扩散； （3 3）腹部手术中污染腹腔，胃肠）腹部手术中污染腹腔，胃肠道、胆管、胰管吻合口漏，腹前、后道、胆管、胰管吻合口漏，腹前、后壁的严重感染均可引起腹膜炎。壁的严重感染均可引起腹膜炎。 17 急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎18急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎19急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎20急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎21二、病理生理二、病理生理 腹腔内进入细菌或胃肠内容物后，机腹腔内进入细菌或胃肠内容物后，机体立即产生反应，腹膜充血、水肿并失去体立即产生反应，腹膜充

9、血、水肿并失去原有的光泽。接着产生大量清晰的浆液性原有的光泽。接着产生大量清晰的浆液性渗出液，以稀释腹腔内的毒素；并出现大渗出液，以稀释腹腔内的毒素；并出现大量巨噬细胞、中性粒细胞，加以坏死组织、量巨噬细胞、中性粒细胞，加以坏死组织、细菌和凝固的纤维蛋白，使渗出液变混浊细菌和凝固的纤维蛋白，使渗出液变混浊而成为脓液。而成为脓液。 22二、病理生理二、病理生理 23腹膜炎的结局腹膜炎的结局 1. 1. 脱水和电解质紊乱、休克、脱水和电解质紊乱、休克、多器官衰竭和死亡；多器官衰竭和死亡； 2. 2. 局限性腹膜炎；局限性腹膜炎； 3. 3. 局限性脓肿；局限性脓肿； 4. 4. 腹腔内粘连。腹腔内

10、粘连。24（一）症状：（一）症状： 1. 1. 腹痛腹痛 一般都很剧烈，不能忍受，呈持续性。深一般都很剧烈，不能忍受，呈持续性。深呼吸、咳嗽、转动身体时疼痛加剧。病人多不愿改变体呼吸、咳嗽、转动身体时疼痛加剧。病人多不愿改变体位。位。 2. 2. 恶心、呕吐恶心、呕吐 早期为腹膜受到刺激，引起反射性早期为腹膜受到刺激，引起反射性恶心。晚期为发生溢出性呕吐。恶心。晚期为发生溢出性呕吐。 3. 3. 体温、脉搏体温、脉搏 开始正常，以后即逐渐升高。年老开始正常，以后即逐渐升高。年老体弱的病人体温可不升高。脉搏多加快；如脉搏快体温体弱的病人体温可不升高。脉搏多加快；如脉搏快体温反而下降，这是病情恶化

11、征象之一。反而下降，这是病情恶化征象之一。 4. 4.感染中毒症状感染中毒症状 严重时出现高热、脉速、呼吸浅快严重时出现高热、脉速、呼吸浅快大汗、口干。后期重度缺水、代谢性酸中毒及休克。大汗、口干。后期重度缺水、代谢性酸中毒及休克。 三、临床表现三、临床表现 25 （二）腹部体征：（二）腹部体征： 视：视：明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失。明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失。 触：触：压痛和反跳痛是腹膜炎的主要标志，始终压痛和反跳痛是腹膜炎的主要标志，始终 存在，通常遍及全腹，但在原发病灶部最为明存在，通常遍及全腹，但在原发病灶部最为明显。腹肌紧张，其程度随病因与病人全身情况不同显。腹肌紧张，其程度随病

12、因与病人全身情况不同而轻重不一。而轻重不一。 叩：叩：鼓音鼓音胃肠胀气胃肠胀气, ,肝浊音界缩小或消失肝浊音界缩小或消失穿孔穿孔. .腹腔内积液较多时可叩出移动性浊音。腹腔内积液较多时可叩出移动性浊音。 听：听：肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音消失。肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音消失。 直肠指检：直肠指检：直肠前窝饱满及触痛，这表示盆腔已直肠前窝饱满及触痛，这表示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿。有感染或形成盆腔脓肿。26（三）辅助检查（三）辅助检查 1. 1.血液分析：血液分析： 白细胞计数及中性粒细胞比例增高。白细胞计数及中性粒细胞比例增高。病情险恶或机体反应能力低下的病人，白病情险恶或机体反应能力低下的

13、病人，白细胞计数不增高，仅中性粒细胞比例增高，细胞计数不增高，仅中性粒细胞比例增高，甚至有中毒颗粒出现。甚至有中毒颗粒出现。 2. 2.腹部立位平片：腹部立位平片： 小肠普遍胀气并有多个小液平面的肠小肠普遍胀气并有多个小液平面的肠麻痹征象。麻痹征象。 胃肠穿孔时多数可见有隔下游离气体。胃肠穿孔时多数可见有隔下游离气体。（三）辅助检查（三）辅助检查 3.B 3.B超检查：超检查： 可查出腹内有液体。可查出腹内有液体。 4. 4.腹穿腹穿 5.CT 5.CT 6. 6.直肠指诊直肠指诊 7. 7.阴道检查或后穹隆穿刺阴道检查或后穹隆穿刺28腹腹 腔腔 穿穿 刺刺（三）辅助检查（三）辅助检查 29

14、不凝血不凝血 内出血内出血 血血 性性 急性胰腺炎急性胰腺炎 肠坏死肠坏死 脓脓 性性 阑尾穿孔阑尾穿孔 继发感染继发感染 胆胆 汁汁 胆囊穿孔胆囊穿孔 胆汁漏胆汁漏 浑浊含消化液浑浊含消化液 胃十二指肠穿孔胃十二指肠穿孔 粪粪 性性 结肠或下段回肠破裂结肠或下段回肠破裂腹腔抽出液观察腹腔抽出液观察30 1. 1. 腹部疾患诊断已明确者不宜盲目腹部疾患诊断已明确者不宜盲目地滥用腹腔穿刺术；地滥用腹腔穿刺术； 2. 2.腹内广泛粘连和重度鼓肠应列为禁腹内广泛粘连和重度鼓肠应列为禁忌证。忌证。腹腔穿刺注意事项腹腔穿刺注意事项31经肛门直肠指诊经肛门直肠指诊（三）辅助检查（三）辅助检查 32四、诊断

15、与鉴别诊断四、诊断与鉴别诊断1 1诊断诊断 （1 1）持续性腹痛病史；）持续性腹痛病史； （2 2）腹部明显的压痛、反跳痛、肌紧）腹部明显的压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜刺激征；张等腹膜刺激征； （3 3）WBCWBC计数及分类，腹部计数及分类，腹部X X线检查、线检查、B B超检查或超检查或 CTCT检查等。检查等。 （4 4）腹腔穿刺）腹腔穿刺 （5 5）直肠指检）直肠指检 （6 6）后穹窿穿刺检查。）后穹窿穿刺检查。33 2. 2. 鉴别诊断：鉴别诊断：（1 1）内科疾病）内科疾病（2 2）急性肠梗阻）急性肠梗阻（3 3）化脓性阑尾炎穿孔）化脓性阑尾炎穿孔（4 4）胃十二指肠溃疡穿孔）胃十二

16、指肠溃疡穿孔（5 5）急性胆道感染和胆石病）急性胆道感染和胆石病（6 6）宫外孕破裂）宫外孕破裂 四、诊断与鉴别诊断四、诊断与鉴别诊断341非手术疗法非手术疗法 适应症：适应症：病情较轻、或病史较长超过病情较轻、或病史较长超过2424小小时，且腹部体征已减轻或有减轻趋势者。时，且腹部体征已减轻或有减轻趋势者。 （1 1）体位：）体位： （2 2）禁食、胃肠减压：）禁食、胃肠减压： （3 3）纠正水电解质紊乱：）纠正水电解质紊乱： （4 4）抗生素：）抗生素： （5 5）补充热量和营养：）补充热量和营养： （6 6）镇定、止痛、吸氧：）镇定、止痛、吸氧：五、治五、治 疗疗352. 2. 手术治疗

17、手术治疗 （1 1）手术适应证：）手术适应证： 经上述非手术治疗经上述非手术治疗6868小时后，腹膜炎小时后，腹膜炎症及体征不缓解反而加重者；症及体征不缓解反而加重者； 腹腔内原发病严重；腹腔内原发病严重； 腹腔内炎症较重，有大量积液，出现腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者；表现者； 腹膜炎病因不明，无局限趋势。腹膜炎病因不明，无局限趋势。五、治五、治 疗疗362. 2. 手术治疗手术治疗 （2 2）麻醉方法：）麻醉方法： 多选择全身麻醉或硬膜外麻醉，个别多选择全身麻醉或硬膜外麻醉，个别危重休克病人可用局部麻醉。危重休

18、克病人可用局部麻醉。（3 3）手术方法）手术方法 1 1）处理原发病灶；）处理原发病灶； 2 2）彻底清洁腹腔；）彻底清洁腹腔； 3 3）充分引流。）充分引流。 4 4）术后处理。）术后处理。 清理腹腔清理腹腔 开腹后立即用吸引器吸净腹腔内的脓液及开腹后立即用吸引器吸净腹腔内的脓液及液体，清除食物残渣、粪便、异物等。脓液多液体，清除食物残渣、粪便、异物等。脓液多积聚在病灶附近、隔下、两侧结肠旁沟及盆腔积聚在病灶附近、隔下、两侧结肠旁沟及盆腔内。内。 可用甲硝唑可用甲硝唑(1.5%(1.5%的过氧化氢的过氧化氢) )及生理盐水灌洗及生理盐水灌洗腹腔至清洁。病人高热时可用腹腔至清洁。病人高热时可用

19、4 41010生理盐水生理盐水灌洗，有助于降温。灌洗，有助于降温。 腹内有脓苔、假膜和纤维蛋白分隔时，应予清腹内有脓苔、假膜和纤维蛋白分隔时，应予清除以利引流。除以利引流。 关腹是否向腹腔内放入适量抗生素，尚有争议关腹是否向腹腔内放入适量抗生素，尚有争议 。40腹腹 腔腔 脓脓 肿肿41一、膈下脓肿一、膈下脓肿二、盆腔脓肿二、盆腔脓肿三、肠间脓肿三、肠间脓肿腹腔脓肿好发部位腹腔脓肿好发部位42一、膈下脓肿一、膈下脓肿（一）临床表现（一）临床表现 全身症状：发热，初为弛张热。全身症状：发热，初为弛张热。脓肿形成以后持续高热脓肿形成以后持续高热 。逐渐出现乏力、逐渐出现乏力、衰弱、盗汗、厌食、消瘦

20、、白细胞计数衰弱、盗汗、厌食、消瘦、白细胞计数升高、中性粒细胞比例增加。升高、中性粒细胞比例增加。 局部症状：脓肿部位可有持续钝局部症状：脓肿部位可有持续钝痛，深呼吸时加重。脓肿可以向胸部发痛，深呼吸时加重。脓肿可以向胸部发展。季肋部（腰背部）水肿、压痛，右展。季肋部（腰背部）水肿、压痛，右侧脓肿可以使肝浊音界变大。侧脓肿可以使肝浊音界变大。43一、膈下脓肿一、膈下脓肿（二）诊断和鉴别诊断（二）诊断和鉴别诊断 急性腹膜炎或腹腔内脏器的炎性疾急性腹膜炎或腹腔内脏器的炎性疾病经治疗好转后、或腹部手术数日后出病经治疗好转后、或腹部手术数日后出现发热、腹痛者，均应想到本病，并作现发热、腹痛者，均应想到

21、本病，并作进一步检查。进一步检查。X 线透视可见患侧膈肌升线透视可见患侧膈肌升高，随呼吸活动度受限或消失，肋膈角高，随呼吸活动度受限或消失，肋膈角模糊，积液。模糊，积液。B超引导下穿刺可以确诊。超引导下穿刺可以确诊。49 1经皮穿刺置管引流术经皮穿刺置管引流术 2切开引流术切开引流术 （1）经前腹壁肋缘下切口）经前腹壁肋缘下切口 （2）经后腰部切口）经后腰部切口 一、膈下脓肿一、膈下脓肿（三）治疗（三）治疗50二、盆腔脓肿二、盆腔脓肿（一）临床表现（一）临床表现 急性腹膜炎治疗过程中、阑尾穿孔急性腹膜炎治疗过程中、阑尾穿孔或结直肠手术后，出现或结直肠手术后，出现体温升高、典型体温升高、典型的直

22、肠或膀胱刺激症状的直肠或膀胱刺激症状、如里急后重、如里急后重、大便频而量少、有粘液便、尿频、排尿大便频而量少、有粘液便、尿频、排尿困难等，应考虑到本病的可能。困难等，应考虑到本病的可能。51二、盆腔脓肿二、盆腔脓肿（一）临床表现（一）临床表现 腹部检查多无阳性发现。腹部检查多无阳性发现。直肠指检直肠指检可发现肛管括约肌松弛，在直肠前壁触可发现肛管括约肌松弛，在直肠前壁触及直肠腔内膨出，有触痛，有时有波动及直肠腔内膨出，有触痛，有时有波动感。感。腹部腹部B超超或直肠或直肠B超检查可帮助明确超检查可帮助明确脓肿的诊断、脓肿的大小及位置等。必脓肿的诊断、脓肿的大小及位置等。必要时作要时作CT检查，进

23、一步明确诊断。检查，进一步明确诊断。52（二）治（二）治 疗疗二、盆腔脓肿二、盆腔脓肿 盆腔脓肿较小或未形成时，可以采盆腔脓肿较小或未形成时，可以采用非手术治疗。应用抗生素，辅以热水用非手术治疗。应用抗生素，辅以热水坐浴，温热水灌肠及物理透热等疗法。坐浴，温热水灌肠及物理透热等疗法。有些病人经过上述治疗，脓液可自行完有些病人经过上述治疗，脓液可自行完全吸收。脓肿较大者，须手术治疗。全吸收。脓肿较大者，须手术治疗。55三、肠间脓肿三、肠间脓肿（一）临床表现（一）临床表现 病人出现病人出现化脓感染的症状化脓感染的症状，并有，并有腹腹胀、腹痛、腹部压痛或扪及包块。胀、腹痛、腹部压痛或扪及包块。如脓如

24、脓肿自行穿破入肠管或膀胱则形成内瘘，肿自行穿破入肠管或膀胱则形成内瘘，脓液随大小便排出。脓液随大小便排出。 X线检查时发现肠壁间距增宽及局线检查时发现肠壁间距增宽及局部肠管积气。部肠管积气。 B超、超、CT检查检查可探到较大的脓肿。可探到较大的脓肿。 57三、肠间脓肿三、肠间脓肿（二）治疗（二）治疗 应用抗生素、物理透热及全身支持应用抗生素、物理透热及全身支持治疗。如非手术治疗无效或发生肠梗阻治疗。如非手术治疗无效或发生肠梗阻时，考虑剖腹探查并行引流术。如时，考虑剖腹探查并行引流术。如 B超超或或CT检查提示脓肿较局限且为单房，检查提示脓肿较局限且为单房，并与腹壁紧贴，也可采用并与腹壁紧贴，也

25、可采用B超引导下经超引导下经皮穿刺插管引流术。皮穿刺插管引流术。 59 急性腹膜炎是外科常见的严重疾病，临床以继发急性腹膜炎是外科常见的严重疾病，临床以继发性腹膜炎最为多见。区分弥漫性和局限性腹膜炎比较性腹膜炎最为多见。区分弥漫性和局限性腹膜炎比较重要。病因为腹腔内脏器重要。病因为腹腔内脏器穿孔穿孔、损伤、损伤破裂破裂、炎症炎症扩散扩散及手术后继发；可导致腹膜严重充血、广泛水肿并渗及手术后继发；可导致腹膜严重充血、广泛水肿并渗出大量液体，引起出大量液体，引起脱水和电解质紊乱，休克，导致多脱水和电解质紊乱，休克，导致多器官衰竭和死亡。器官衰竭和死亡。亦可形成膈下、肠间、盆腔脓肿及亦可形成膈下、肠

26、间、盆腔脓肿及肠粘连。诊断依据为持续性腹痛病史及腹部明显的压肠粘连。诊断依据为持续性腹痛病史及腹部明显的压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜刺激征典型体征，白细胞痛、反跳痛、肌紧张等腹膜刺激征典型体征，白细胞计数及分类，腹部计数及分类，腹部X线检查、线检查、B超检查或超检查或 CT检查等。检查等。继发性腹膜炎绝大多数需要手术治疗。继发性腹膜炎绝大多数需要手术治疗。 小结小结601. 急性弥漫性腹膜炎的主要体征为：急性弥漫性腹膜炎的主要体征为： A 腹式呼吸减弱或消失腹式呼吸减弱或消失 B 腹胀腹胀 C 腹部压痛和反跳痛及腹肌紧张腹部压痛和反跳痛及腹肌紧张 D 脉搏加快脉搏加快复习题复习题612. 急性弥漫性腹膜炎的主要临床表现急性弥漫性腹膜炎的主要临床表现为为。 A. 持续性腹痛持续性腹痛 B. 恶心、呕吐恶心、呕吐 C. 发烧发烧 D. 全身感染中毒全身感染中毒复习题复习题623、原发性腹膜炎与继发性腹膜炎的鉴