产后出血的防治.

1、产后出血的综合防治定义 postpartum hemorrhage胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者称为产后出血。目前此定义暂适用于剖宫产和平产，但存在争议。发生率 incidence发生率占分娩总数的23。（因出血量估计均较实际出血量少很多，所以实际的产后出血率比统计数高很多）80.46%发生在产后2小时以内，尤以胎儿娩出至胎盘娩出之间出血量最多，故产后2小时是防治产后出血的黄金时间，需留产房严密观察。目前是我国孕产妇死亡首位因素产后出血妊高征妊娠合并心脏病产褥感染或妊娠合并肝脏疾病产后出血四大病因子宫收缩乏力（70%90%） 胎盘因素（10%） 软产道损伤（20%） 凝血功能障碍（

2、1%）宫缩乏力原因全身因素：产妇精神紧张、产程延长或滞产、试产失败等 导致产妇体力衰竭。临产前后过多使用麻醉或镇静剂、宫缩抑制剂等药物。局部因素：羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等导致子宫过度膨胀。多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除后等等导致肌壁损伤。双子宫、双角子宫、残角子宫等子宫先天发育异常。产科因素：合并产科并发症如子痫前期、宫腔感染导致子宫肌层水肿、渗血，影响子宫收缩。子宫收缩乏力临床表现产程中已存在宫缩乏力产程延长胎盘剥离延缓阴道流血过多，间歇性、暗红、有血块休克表现：面色苍白、头晕、脉搏细弱、血压下降体征：宫底高；子宫软，轮廓不清；按压宫底有血流出子宫收缩乏力诊断根据宫缩乏力表现、症状和体征尽

3、量正确估计出血量估测出血量常为（目测法估计的产后出血量约为实际出血量的一半）排除其他产后出血因素检测出血量称重法（1.05g=1ml）容积法（具体测量）面积法：血液浸湿面积按10 x10cm为10ml。即1cm为1ml。 监测生命体征等估计失血量占血容量 脉搏 呼吸 收缩压 脉压差 毛细血管 尿量 中枢神经系统 （%） （次） （次） 再充盈 （ml/h） 30) 正常 20-30 100 20-30 稍下降 偏低 延迟 减少(20-30) 不安 30-40 120 30-40 下降 低 延迟 少尿(40 140 40 显著下降 低 缺少 无尿 嗜睡或昏迷注：妊娠末期血容量（L）=孕期体重（k

4、g）7 % 或非孕期体重（kg）10%Company Logo 血红蛋白估计失血量 血红蛋白每下降10g/L，失血约400500ml。但是在产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值不能准确反映实际出血量。 休克指数估计失血量休克指数 估计失血量（ml） 占血容量（%） 0.60.9 500750 20 1.01.5 10001500 2030 1.52.0 15002500 3050 2.0 25003500 5070休克指数=心率/收缩压（mmHg） （正常值）Company Logo某孕妇体重70kg，足月分娩后阴道出血多，产妇稍烦躁，测脉搏126/min，呼吸24/min，血压90/65m

5、mHg，估计此时出血量约为： A. 500ml B. 1000ml C. 1500ml D. 2000ml子宫收缩乏力治疗加强宫缩是最有效的止血方法按摩子宫 按摩子宫经腹壁按摩子宫：一手放在子宫底部，拇指在前壁，另4指在后壁做均匀有节律的按摩。腹部-阴道两手按摩子宫：在外阴消毒后，一手握拳伸入阴道置于前穹窿，另一手在腹壁按压子宫体背部。Company Logo药物剂量副作用禁忌症缩宫素10U/im，以后1020U静脉滴注，250ml/h。静脉滴注能立即起效，但半衰期短（16min），24h总量60U内。高血压、水钠潴留和心血管系统副作用；快速静脉注射未稀释的缩宫素，可导致低血压、心律失常。对此

6、药物过敏者卡前列素氨丁三醇（欣母沛）250ugim，3min起作用， 30min达到作用高峰，可维持2h；重复使用，总量不超过2000ug潮红,腹泻,恶心,呕吐,支气管痉挛,躁动,氧饱和度降低哮喘、心脏病和青光眼患者禁用，高血压患者慎用卡孕栓（卡前列甲酯）卡孕栓1mg含服、塞肛或塞阴道，10分钟起作用，持续23小时，因起效慢，需提前给药口服给药胃肠道反应重活动性心脏疾病,肺脏疾病或肝脏疾病,对此药物过敏者血管加压素20加入生理盐水100ml稀释(0.2u/ml),出血部位1ml注射,避免血管内直接注射急性高血压,支气管痉挛,恶心,呕吐 腹部绞痛,头痛,眩晕,血管内直接注射可致患者死亡冠心病 对

7、此药物过敏者Company Logo宫腔纱布填塞（或宫腔水囊压迫） “Z”字形填塞，不留空隙，以免照成假象。2436小时取出，不超过48小时。取时速度要慢，取出前先肌注宫缩剂，作好输血、手术准备，加强抗感染。Company LogoCompany Logo 宫腔水囊压迫 子宫动脉结扎 按摩失败或按摩半小时仍不能使子宫收缩恢复时，可实行阴道双侧子宫动脉上行支结扎。若无效则应迅速开腹，结扎子宫动脉。Company Logo髂内动脉结扎 髂内动脉结扎术手术操作困难，需要对盆底手术熟练的妇产科医师操作。适用于宫颈或盆底渗血、宫颈或阔韧带出血、腹膜后血肿、保守无效的产后出血，结扎前后准确辨认髂外动脉和股

8、动脉，必须小心勿损伤髂内静脉，否则可导致严重的盆底出血。子宫切除适用于各种保守性治疗方法无效者。一般为次全子宫切除，如前置胎盘或部分胎盘植入宫颈时行全子宫切除。 操作注意：由于子宫切除时仍有活动性出血，故需以最快的速度“钳夹、切断、下移”,直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后缝合打结，注意避免损伤输尿管 。子宫切除后如盆腔广泛渗血，用纱条填塞止血并积极纠正凝血功能。 胎盘因素病因胎盘剥离不全胎盘剥离后滞留胎盘嵌顿胎盘粘连胎盘植入胎盘胎膜残留胎盘因素临床表现胎盘娩出前阴道出血量多胎盘部分剥离而流血不止，考虑胎盘粘连或植入胎盘娩出前伴宫缩乏力有阴道出血时，考虑胎盘滞留或剥离不全下段缩窄环，表明胎盘嵌顿

9、胎盘因素诊断根据临床表现人工剥离胎盘常规胎盘检查胎盘娩出后，阴道血止注意与产道损伤出血鉴别胎盘因素治疗胎盘滞留：按摩子宫，牵拉胎盘胎盘剥离不全或粘连：人工剥离胎盘胎盘植入保守治疗，RU486， MTX子宫切除胎盘胎膜残留：刮宫胎盘嵌顿：松解缩窄环软产道裂伤病因宫缩过强产程过快胎儿过大接生保护会阴不当阴道手术助产软产道裂伤的临床表现、诊断胎儿娩出后持续不断流血不止，色鲜红会阴裂伤I、II、III度其他还包括会阴血肿、阴道血肿、后腹膜血肿度：会阴皮肤及阴道入口粘膜撕 裂，未达肌层，出血不多。度：裂伤达会阴体肌层，累及阴道 后壁，裂伤处不规则，失去原解剖 结构，出血多。度：指肛门外括约肌撕裂。可累及

10、 阴道直肠隔及部分直肠前壁，病情 严重。软产道损伤治疗及时准确修补裂伤止血会阴血肿阴道壁血肿后腹膜血肿宫颈裂伤修补阴道前壁裂伤修补会阴II度裂伤修补会阴III度裂伤修补凝血功能障碍病因合并血液系统疾病白血病再障血小板减少症妊娠导致凝血功能障碍重度妊高征妊娠合并重症肝炎胎盘早剥羊水栓塞死胎滞留凝血功能障碍临床表现孕前或妊娠期有出血倾向子宫大量或少量持续出血，不凝身体其他部位出血凝血功能障碍诊断临床表现实验室检查血常规血小板计数凝血酶原时间Fb、FDP、D二聚体凝血功能障碍治疗对因治疗产科对症治疗产后出血的应急处理产后出血的应急处理流程产后出血的处理可分为预警期、处理期和危重期，分别启动一级、二级

11、和三级急救方案，见图。产后出血处理的2：1：1原则：产时出血量200ml（胎儿娩出至胎盘娩出结束），产后在产房观察期间100ml；回病房100ml。剖宫产的病人按同样方法处理。积极处理第三产程产后2h内出血400ml求助建立两条可靠的静脉通道吸氧监测生命体征、尿量检查血常规、凝血功能，交叉配血积极寻找原因并处理出血量：5001500 ml预警线：一级急救处理处理线：二级急救处理抗休克治疗扩容、给氧监测出血量、生命体征和尿量、血氧饱和度、生化指标等病因治疗宫缩乏力产道损伤胎盘因素凝血功能障碍按摩子宫使用宫缩剂宫腔水囊或纱条填塞B-Lynch及其他子宫缝合术子宫血管结扎缝合裂伤清除直径3cm血肿恢

12、复子宫解剖位置人工剥离刮宫等补充凝血因子：新鲜冰冻血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物、血小板等出血量：1500ml危重线：三级急救处理继续抗休克和病因治疗呼吸管理容量管理DIC的治疗使用血管活性药物纠正酸中毒应用抗生素必要时子宫动脉栓塞或子宫切除术重要脏器功能保护：心、脑、肺、肾等重症监护（麻醉科、血液科、ICU等）产后出血的处理流程图产后出血的处理原则一般处理应在寻找出血原因的同时进行一般处理，包括向有经验的助产士、上级产科医师、麻醉医师和血液科医师求助，通知血库和检验科做好准备；建立23根静脉通道，其中一根为深静脉通道，积极补充血容量；保持气道通畅，给氧，必要时加压给氧，维持血氧饱和度在93%以

13、上；监测生命体征：体温、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度。留置尿管，记录尿量；交叉配血；进行基础的实验室检查（血常规、凝血功能、肝肾功能检查等）并行动态监测。产后出血的处理原则抗休克补液原则输液量通常为出血量的23倍。液体顺序：先晶体后胶体及/或成分血。急性失血时的输血产后出血的处理原则急性失血时的输血1520%血容量，输液以晶体为主辅以胶体；2040%血容量失血，输液以晶体为主辅以胶体液+红细胞，胶体液24小时内总量不超过1000ml；40%血容量失血，输液（晶体及胶体液）+红细胞+血浆及凝血物质，如纤维蛋白原、凝血酶原复合物等。失血量在2000ml以上时，一般输血量为失血量的70%左右。产后出血的处理原则输液的速度 20分钟先输入晶体液1000ml，第一个小时内输入2000ml左右。然后根据生命体征、血化验结果调整输血量及其它液体量，最好用中心静脉压指导输液速度和输液量。休克纠正的指标收缩压100mmHg心率100次/分脉压差30mmHg