皮质激素在风湿病中的应用-医院的巡回演讲1(2)

1、束状带束状带：糖皮质激素：糖皮质激素 / 氢化可的松氢化可的松 球状带：盐皮质激素球状带：盐皮质激素/醛固酮醛固酮 网状带：性激素网状带：性激素 CRF=促皮质释放素促皮质释放素ACTH=促肾上腺皮质激素促肾上腺皮质激素皮质类固醇的作用机理皮质类固醇的作用机理皮质类固醇皮质类固醇皮质类固醇皮质类固醇皮质类固醇受体皮质类固醇受体皮质类固醇受体皮质类固醇受体皮质类固醇基因皮质类固醇基因炎症因子表达下降炎症因子表达下降炎症因子表达下降炎症因子表达下降细胞核细胞核细胞核细胞核细胞膜细胞膜细胞膜细胞膜基因基因基因基因 ( (DNA)DNA)抗炎分子表达增加抗炎分子表达增加抗炎分子表达增加抗炎分子表达增加

2、APAP=Actived Protein激活蛋白Erik Langhoff et al. Int J Immunopharmac, 1987,9(4):469-473免疫抑免疫抑制强度制强度 常用的激素分类常用的激素分类C11C11位的酮基羟化位的酮基羟化肝功能严重障碍肝功能严重障碍急性或严重应激急性或严重应激可的松在肝转化为氢化可的松可的松在肝转化为氢化可的松2315467911121514161819211081720肝脏转化均为肝脏转化均为C11位的酮基羟化位的酮基羟化正作用正作用 副作用副作用 糖皮质激素活性糖皮质激素活性 盐皮质激素活性盐皮质激素活性 抑制炎症抑制炎症所需剂量大所需剂

3、量大 正常代谢功能正常代谢功能扩大扩大内源性激素内源性激素 人工合成糖皮质激素优势人工合成糖皮质激素优势: :正正作用增加作用增加, ,副作用降低副作用降低糖皮质激素作用低糖皮质激素作用低盐皮质激素作用高盐皮质激素作用高HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3CH3F外源性糖皮质激素的外源性糖皮质激素的4 4处结构改造处结构改造C6C6甲基化甲基化- 亲脂性亲脂性, ,快速到达作用靶快速到达作用靶位位- 组织渗透组织渗透, , 靶器官浓度高靶器官浓度高 迅速起效、增加抗炎活性迅速起效、增加抗炎活性C1=C2C1=C2双键结构双键结构- 糖皮质激素作用糖皮质激素作用

4、- 盐皮质激素作用盐皮质激素作用 加强抗炎活性加强抗炎活性C11C11位羟基化位羟基化- 抗炎作用抗炎作用 - 若为酮基则需在肝脏内转化若为酮基则需在肝脏内转化- 肝功能不全时则不能转化肝功能不全时则不能转化无需经肝脏转化直接起效无需经肝脏转化直接起效C9C9位氟化位氟化- 抗炎活性抗炎活性- 对对HPAHPA轴的抑制轴的抑制- 肌肉毒性肌肉毒性 同时增加疗效和副作同时增加疗效和副作用用除强的松外除强的松外所有人工激素所有人工激素甲基强的松龙甲基强的松龙地塞米松和倍他米松地塞米松和倍他米松2121碳四环甾核碳四环甾核外外源源性性糖糖皮皮质质激激素素糖皮质激素活性糖皮质激素活性 4 4盐皮质激素

5、活性盐皮质激素活性 0.80.8C1=C2C1=C2双键结构双键结构无需肝代谢活化无需肝代谢活化亲脂性增加亲脂性增加糖皮质活性糖皮质活性 2020盐皮质活性盐皮质活性 0 0糖皮质活性糖皮质活性盐皮质活性盐皮质活性亲脂性增加亲脂性增加糖皮质活性糖皮质活性5 5盐皮质活性盐皮质活性0.50.5231105467891711121513141618192021 强的松与强的松龙对比强的松与强的松龙对比肝功能严重障碍肝功能严重障碍药理功能药理功能( (糖皮质激素和盐皮质激素活性糖皮质激素和盐皮质激素活性):):相似相似抗炎抗炎: : 倍他米松较地塞米松稍强倍他米松较地塞米松稍强等效剂量等效剂量: 0

6、.6 mg: 0.6 mg倍他米松倍他米松=0.75 mg=0.75 mg地塞米松地塞米松位位: : -位位: :倍他米松倍他米松地塞米松地塞米松差向异构体差向异构体糖皮质活性糖皮质活性5 5盐皮质活性盐皮质活性0.50.5抗炎活性增加抗炎活性增加受体亲和力增加受体亲和力增加组织穿透性强组织穿透性强生物半衰期生物半衰期( (用药常参考用药常参考) ): :药物从体内消除一半的时间药物从体内消除一半的时间血浆半衰期血浆半衰期( (常说的半衰期常说的半衰期):):血药浓度下降一半的时间血药浓度下降一半的时间清除率与年龄间呈负相关清除率与年龄间呈负相关, ,非非裔裔美国人清除率慢于高加索人美国人清除

7、率慢于高加索人Erik Langhoff et al. Int J Immunopharmac, 1987,9(4):469-473甲强龙甲强龙水钠潴留水钠潴留强度稍低于强的松龙强度稍低于强的松龙氢化可的松氢化可的松泼尼松泼尼松泼尼松龙泼尼松龙甲泼尼龙甲泼尼龙去炎松去炎松比塞米松比塞米松22状态下胎儿肺细胞中激素受体亲和力状态下胎儿肺细胞中激素受体亲和力受体亲和力10052201190190710必必须与细胞内胞浆和胞核中的须与细胞内胞浆和胞核中的GCGC受体结合后才能激活受体受体结合后才能激活受体, ,发挥疗效发挥疗效1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 40 4

8、3 46 49 52 55 58 61 64 67 70 73 76 790MethylprednisolonePrednisolone时间(天)药物清除百分比药物清除百分比%甲强龙的甲强龙的药物清除率药物清除率比强的松龙稳定比强的松龙稳定神经外科杂志学 1996J Allergy Clin Immunol 1989 Am Rev Resp Dis 1991等效剂等效剂量量 ( (mgmg) )相当抗相当抗炎作用炎作用受体亲和受体亲和力力与白蛋白与白蛋白亲和力亲和力血浆半衰血浆半衰期期( (分分) )生物半衰生物半衰期期( (小时小时)

9、)HPAHPA抑制时抑制时间间 ( (天天) )盐皮质激素盐皮质激素 作用作用氢化可的松氢化可的松201.0100100908-121.25-1.502强的松强的松54.05686018-361.25-1.501强的松龙强的松龙54.02206120018-361.25-1.501甲强龙甲强龙45.011907418018-361.25-1.500去炎松去炎松45.019030018-362.250倍他米松倍他米松0.752554010020036-543.250地塞米松地塞米松0.752571010030036-542.750HOHOO OOHOHC=OC=OCHCH2 2OHOHCHCH3

10、 3甲强龙甲强龙 / /美卓乐美卓乐 更快C6甲基化 增强亲脂性,快速到达作用靶位迅速穿透细胞膜,易穿透血脑屏障(亲脂性)更安全更安全C C1111羟基化羟基化无需肝脏转换无需肝脏转换C C1 1=C=C2 2双键双键 盐皮质激素活性减弱盐皮质激素活性减弱, ,水钠潴留少水钠潴留少线性药代动力学特点线性药代动力学特点可更好的预测体内药物有效浓度可更好的预测体内药物有效浓度C C9 9未氟化未氟化对对HPAHPA轴抑制作用弱轴抑制作用弱, ,肌肉毒性少肌肉毒性少合适的生物半衰期合适的生物半衰期隔日给药体内糖皮质激素分泌节律与生理状况下基本一致隔日给药体内糖皮质激素分泌节律与生理状况下基本一致C

11、C9 9 未氟化未氟化C C6 6甲基化甲基化 C C1 1=C=C2 2双键双键C C1111羟基化羟基化更强受体亲和力更强更易进入细胞内C6甲基化糖皮质激素活性增加增加组织渗透,靶器官浓度高美卓乐美卓乐仿制品仿制品强的松强的松种类种类增加激素清除增加激素清除%甲强龙甲强龙卡马西平卡马西平苯巴比妥苯巴比妥苯妥英苯妥英利福平利福平208341478强的松强的松 龙龙 利福平利福平抗酸药抗酸药(减少生物利用度减少生物利用度)卡马西平卡马西平苯巴比妥苯巴比妥苯妥英苯妥英417976有效性有效性安全性安全性具有较短的生物半衰期具有较短的生物半衰期无盐皮质激素作用无盐皮质激素作用对对HPA轴抑制作用小

12、轴抑制作用小较强抗炎活性较强抗炎活性治疗指数高治疗指数高起效快起效快药效平稳药效平稳肝功不全是否适用肝功不全是否适用严重水肿严重水肿:胃肠道水肿影响吸收胃肠道水肿影响吸收,静脉用药静脉用药Ann Rheum Dis 2007,66(12) 1560-67Ann Rheum Dis 2007,66(12) 1560-67Gorter SL, et al. Ann Rheum Dis. 2010,69(6):1010-4.Joint Bone Spine, 2010,77(5):451-7己酸丙炎松己酸丙炎松= =己曲安奈德己曲安奈德Joint Bone Spine, 2010,77(5):451

13、-7粟粒性肺结核粟粒性肺结核有有1项以上风险项以上风险因素或因素或FRAX评评估为低骨折风险估为低骨折风险GC7.5mg/d,使用使用3个月个月调整生活方式调整生活方式补钙补钙补维生素补维生素DGC7.5mg/d,使用使用3个月个月有有2项以上风险项以上风险因素或因素或FRAX评评估为中骨折风险估为中骨折风险骨密度检查无骨量减少或骨密度检查无骨量减少或骨质疏松且无脆性骨折史骨质疏松且无脆性骨折史了解骨质疏松骨折的风险因素了解骨质疏松骨折的风险因素调整生活方式调整生活方式 补钙补钙 补维生素补维生素D 双膦酸盐双膦酸盐根据根据GC量和疗程定期监量和疗程定期监测骨密度测骨密度(推荐推荐612个月个

14、月1次次),调整方案调整方案有有3项以上风险项以上风险因素或因素或FRAX评评估为高骨折风险估为高骨折风险任何剂量任何剂量GC,使用任何时间使用任何时间骨密度检查有骨量减少骨密度检查有骨量减少或骨质疏松或有脆性骨或骨质疏松或有脆性骨折史折史排除继发因素排除继发因素按照原发骨质疏松按照原发骨质疏松治疗治疗,尽量减少尽量减少GC量和疗程量和疗程根据根据GC量和疗程定量和疗程定期监测骨密度期监测骨密度(推荐推荐612个月个月1次次),调整调整方案方案欲给患者欲给患者GCGC治疗治疗基本条件基本条件年龄年龄性别性别体重体重身高身高骨折风险因素骨折风险因素 父母髋骨骨折史父母髋骨骨折史是否吸烟是否吸烟服

15、用激素量服用激素量是否患是否患RA是否有继发是否有继发OP疾病疾病每日饮酒量每日饮酒量股骨颈骨密度股骨颈骨密度综合评估综合评估,计算出计算出骨折风险骨折风险FRAX=骨折风险预测简易工骨折风险预测简易工具具(Fracture Risk Assessment Tool)(http:/www.shef.ac.uk/FRAX)皮质激素皮质激素对对HPA 轴的抑制作用轴的抑制作用HPA 轴抑制时间轴抑制时间(天天)激素类型选择激素类型选择:中效激素中效激素内源性糖皮质激素的昼夜节律内源性糖皮质激素的昼夜节律刺激内源性糖皮质激素合成和分泌最低 清晨顿服激素后：到凌晨血药浓度最低,对HPA的影响最小多数风

16、湿病是有效的，但多数风湿病是有效的，但RARA常不能忍受常不能忍受总总 结结目标目标: :减少副作用减少副作用, ,发挥正能量发挥正能量第三届全国风湿病第三届全国风湿病(疑难重症病诊治专题疑难重症病诊治专题)暨首届发热及相关疑难暨首届发热及相关疑难病的临床诊治思路培训班病的临床诊治思路培训班内容内容 讲讲 者者 单单 位位时时 间间 主持主持继续报到继续报到07:3008:00 赵赵 金金霞霞致欢迎辞致欢迎辞院领导院领导刘湘源刘湘源北京大学第三医院北京大学第三医院08:0008:10合影留念合影留念(组织者组织者：全体风湿科大夫：全体风湿科大夫)08:1008:30我的从医之路我的从医之路施桂

17、英施桂英解放军解放军301医院医院08:3009:00赵赵 金金霞霞慢性复发性多灶骨髓炎慢性复发性多灶骨髓炎鲍春德鲍春德上海交通大学附属仁济医院上海交通大学附属仁济医院09:0009:20结缔组织病合并颅内感染的诊治结缔组织病合并颅内感染的诊治左晓霞左晓霞中南大学湘雅医院中南大学湘雅医院09:2009:40少见病诊治一例少见病诊治一例毕黎琦毕黎琦中日联谊医院中日联谊医院09:4010:00茶歇及交流茶歇及交流10分钟分钟DMARDs周期联合免疫调节周期联合免疫调节李小峰李小峰山西医科大学第二医院山西医科大学第二医院10:1010:30刘刘蕊蕊少见风湿病一例少见风湿病一例刘刘 毅毅四川大学华西医

18、院四川大学华西医院10:3010:50疑难病例分享疑难病例分享方勇飞方勇飞第三军医大学西南医院第三军医大学西南医院10:5011:10病例分享：发热、蛋白尿、肺部空洞病例分享：发热、蛋白尿、肺部空洞赵赵 铖铖广西医科大学第一附属医院广西医科大学第一附属医院11:1011:30午餐及休息午餐及休息少见病诊治一例少见病诊治一例古洁若古洁若中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院13:3013:50孙孙琳琳一个狼疮孕妇的经历一个狼疮孕妇的经历赵赵 岩岩北京协和医院北京协和医院13:5014:10内分泌性疾病与发热内分泌性疾病与发热尹士男尹士男解放军解放军304医院医院14:1014:30疑难病例分享

19、疑难病例分享王国春王国春中日友好医院中日友好医院 14:3014:50茶歇及交流茶歇及交流10分钟分钟误诊为韦格纳肉芽肿的病例误诊为韦格纳肉芽肿的病例黄慈波黄慈波北京医院北京医院15:0015:20徐徐宁宁疑难危重狼疮诊治疑难危重狼疮诊治张张 烜烜北京协和医院北京协和医院15:2015:40肺间质性疾病肺间质性疾病郑郑 毅毅北京朝阳医院北京朝阳医院 15:4016:00AS疾病活动性判断疾病活动性判断伍沪生伍沪生北京积水潭医院北京积水潭医院16:0016:20发热相关诊断及鉴别诊断分析发热相关诊断及鉴别诊断分析李胜光李胜光解放军解放军304医院医院 16:2016:40感染性发热的鉴别要点和抗

20、生素治疗规范感染性发热的鉴别要点和抗生素治疗规范文仲光文仲光解放军解放军304医院医院 16:4017:00晚晚 宴宴(17:30) 培训班培训班+ +高研班日程高研班日程(6-29)(6-29)内容内容 讲讲 者者 单单 位位时时 间间 主持主持弥漫性自身免疫病弥漫性自身免疫病一种独立疾病还是一种独立疾病还是综合征？综合征？栗占国栗占国北京大学人民医院北京大学人民医院8:008:30张张警警丰丰以多饮多尿起病的原发性中枢神经血管炎以多饮多尿起病的原发性中枢神经血管炎一例一例张奉春张奉春北京协和医院北京协和医院8:308:50成人成人stills病与嗜血综合征病与嗜血综合征苏苏 茵茵北京大学人

21、民医院北京大学人民医院8:509:10肌酐升高的背后肌酐升高的背后邓晓莉邓晓莉北京大学第三医院北京大学第三医院 9:109:30多关节肿痛、皮疹、腕管综合症一例多关节肿痛、皮疹、腕管综合症一例姚中强姚中强北京大学第三医院北京大学第三医院9:309:50 茶歇及交流茶歇及交流10分钟分钟发热、头痛、皮肤包块发热、头痛、皮肤包块血管炎还是感血管炎还是感染？染？吴华香吴华香十堰市人民医院十堰市人民医院10:0010:20姚姚中中强强免疫球蛋白升高、胸痛、肺结节免疫球蛋白升高、胸痛、肺结节刘晓敏刘晓敏北京顺义医院北京顺义医院10:2010:40发热伴血液系统疾病的鉴别要点发热伴血液系统疾病的鉴别要点吴

22、晓雄吴晓雄解放军解放军304医院医院10:4011:00腹痛腹痛关节痛关节痛癫痫癫痫赵金霞赵金霞北京大学第三医院北京大学第三医院11:0011:20从脊柱关节炎的误诊谈起从脊柱关节炎的误诊谈起刘湘源刘湘源北京大学第三医院北京大学第三医院11:2011:40致闭幕词致闭幕词李胜光李胜光304医院医院12:00 前撤离前撤离 培训班培训班+ +高研班日程高研班日程(6-30)(6-30)周周1上午上午 门诊观摩门诊观摩第一组：跟刘湘源出专家门诊第一组：跟刘湘源出专家门诊(门诊门诊楼楼4层层6号诊室号诊室)第二组：跟邓晓莉出专家门诊第二组：跟邓晓莉出专家门诊(门诊门诊楼楼4层层7号诊室号诊室)下午下

23、午授授 课课(科研楼科研楼123教室教室)13:3014:00 风湿免疫科如何迅猛发展风湿免疫科如何迅猛发展 刘湘源刘湘源14:0014:30 类风湿关节炎的诊断治疗及进展类风湿关节炎的诊断治疗及进展 赵金霞赵金霞14:3015:00 关节炎的诊断和鉴别诊断关节炎的诊断和鉴别诊断 刘湘源刘湘源15:0015:30 如何有效检索医学文献和行统计学分析如何有效检索医学文献和行统计学分析 孙孙 琳琳15:3016:00 如何申报课题、写论著和申报奖项如何申报课题、写论著和申报奖项 赵金霞赵金霞16:0016:30 难治性痛风的诊治难治性痛风的诊治 刘湘源刘湘源16:3017:30 超声在风湿病中的应

24、用及具体操作超声在风湿病中的应用及具体操作 张警丰张警丰晚上晚上重点查房和读书报告重点查房和读书报告(地点：先地点：先在三病区八层医生办公室在三病区八层医生办公室,后去后去科研楼科研楼123教室教室)17:3018:00 三病区八层集体吃盒饭三病区八层集体吃盒饭 赵金霞赵金霞18:0018:30 带所有人看查房病人带所有人看查房病人 姚中强姚中强18:3019:30 组织科室中英文重点大查房组织科室中英文重点大查房 刘湘源刘湘源(组织组织), 金银姬金银姬(主持主持)19:3020:10 读书报告读书报告 李常虹和郑晓娟李常虹和郑晓娟(题目自选题目自选)周周2上午上午授授 课课(科研楼科研楼123教室教室)8:008:30 狼疮的诊断治疗及进展狼疮的诊断治疗及进展 邓晓莉邓晓莉8:309:00 血管炎的诊疗及进展血管炎的诊疗及进展 刘湘源刘湘源9:009:30 从美国医疗体制所学到的从美国医疗体制所学到的 邓晓莉邓晓莉9:309:50 重度血小板减少狼疮怀孕的护理体会重度血小板减少狼疮怀孕的护理体会 管燕玲管燕玲9:5010:20 如何有效行临床基础相结合的科学研究如何有效行临床基础相结合的科学研究 孙孙 琳琳10:2011:00 10个风湿病疑难病例展示及启发个风湿病疑难病例展示及启发 邓晓莉邓晓莉 11:0011:30 免疫吸附和间充质