复杂性腹腔感染-关注外科问题

1、复杂性腹腔感染 关注外科问题 北京大学第三医院危重医学科北京大学第三医院危重医学科 朱朱 曦曦内容复杂性腹腔感染定义及分类复杂性腹腔感染定义及分类腹膜炎腹膜炎病原学与细菌学特性病原学与细菌学特性治疗原则及抗生素疗法治疗原则及抗生素疗法感染源控制感染源控制复杂性腹腔感染定义复杂性腹腔感染定义属于继发性感染范畴，是指感染致病菌超越原发属于继发性感染范畴，是指感染致病菌超越原发受累的器官进入腹腔，引起腹膜炎或腹腔脓肿。受累的器官进入腹腔，引起腹膜炎或腹腔脓肿。此概念的提出是基于此类感染对抗感染药物的治此概念的提出是基于此类感染对抗感染药物的治疗有更高的要求，并非单纯手术就能解决。疗有更高的要求，并非

2、单纯手术就能解决。复杂复杂性腹腔感染包括：性腹腔感染包括： 1）弥漫性或局限性化脓腹膜炎）弥漫性或局限性化脓腹膜炎 2）阑尾穿孔或周围脓肿）阑尾穿孔或周围脓肿 3）胃十二指肠穿孔（）胃十二指肠穿孔（24h内未手术）内未手术） 4）外伤性小肠穿孔（）外伤性小肠穿孔（12h内未手术）内未手术） 5）非外伤性小肠结肠穿孔）非外伤性小肠结肠穿孔 6）腹腔脓肿）腹腔脓肿 7）腹部手术后腹腔内感染）腹部手术后腹腔内感染IAI分类Intra-abdominal infectionHealthcare acquiredCommunity acquireduncomplicatedcomplicatedPost

3、oprativeNon-postoprativeHealthcare acquiredLocalized（ 1 abcess）Diffuse（peritonitis）PrimaryperitonitisSecondaryperitonitisTertiaryperitonitisIntra-abdominal infections are classified based on the circumstance of origin and the extent of infectionCircumstance of originExtent of infection内容复杂性腹腔感染定义及分类

4、复杂性腹腔感染定义及分类腹膜炎腹膜炎病原学与细菌学特性病原学与细菌学特性治疗原则及抗生素疗法治疗原则及抗生素疗法感染源控制感染源控制腹腔感染的流行病学由感染原因致死的由感染原因致死的ICU患者中，患者中，IAI占第二位占第二位IAI的病死率的病死率1% 70%腹腔源性腹腔源性 severe sepsis 或或septic shock 的病的病死率约为死率约为2535% ，最高可超过，最高可超过70%腹膜炎的病死率是腹腔脓肿的腹膜炎的病死率是腹腔脓肿的2倍倍Barie PS, Hydo LJ, Shou J, Eachempati SR. Surg Infect 2006;7 Suppl 2:S

5、7780Garcia-Sabrido Jl, Tallado JM, Christou Nv, et al: Arch Surg 1988;123:152156腹膜炎病原学与细菌学特性通常发生在肝硬化腹水的人群通常发生在肝硬化腹水的人群10 30% 的人群发生腹腔感染的人群发生腹腔感染 肠源性致病菌大约占肠源性致病菌大约占2/3E coli最常见最常见Klebsiella pneumoniae S. pneumoniaeStaphylococciEnterococcianaerobes 不常见：不常见：Microaerophilic 75%的需氧菌感染中合并有菌血症的需氧菌感染中合并有菌血症原

6、发性腹膜炎（原发性腹膜炎（ Primary peritonitis）腹膜炎病原学与细菌学特性继发性腹膜炎通常由胃肠道或泌尿生殖系微生物进入继发性腹膜炎通常由胃肠道或泌尿生殖系微生物进入腹腔所致腹腔所致一般为内源性感染一般为内源性感染胃肠道、泌尿生殖道完整性受损胃肠道、泌尿生殖道完整性受损消化道穿孔消化道穿孔吻合口破裂吻合口破裂肠系膜血管疾病肠系膜血管疾病胆道胆道胰腺炎胰腺炎Gooszen AW, et al. Br J Surg 2001; 88:693697.继发性腹膜炎继发性腹膜炎(Secondary peritonitis)术后弥漫性腹膜炎的病死率超过术后弥漫性腹膜炎的病死率超过60%腹

7、膜炎病原学与细菌学特性定义：超过一次以上的控制感染源程序失败后，仍存在持续性定义：超过一次以上的控制感染源程序失败后，仍存在持续性腹膜炎腹膜炎特点：往往在疾病的晚期才认识到，继发性腹膜炎治疗后出现特点：往往在疾病的晚期才认识到，继发性腹膜炎治疗后出现局灶性腹膜炎局灶性腹膜炎延长的延长的Sepsis持续或再发性持续或再发性 MODSMDR感染的可能性增加感染的可能性增加腹腔分离不到病原菌，或分离到低级别病原菌和腹腔分离不到病原菌，或分离到低级别病原菌和MDR通常分离到的病原体通常分离到的病原体凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌肠球菌肠球菌念珠菌属念珠菌属分离出的病原体致病力低分离出的病原体致病

8、力低病死率超过病死率超过 50% 第三腹膜炎（第三腹膜炎（Tertiary peritonitis）除自发性腹膜炎外，其他均为厌氧菌和需氧菌的混合感染除自发性腹膜炎外，其他均为厌氧菌和需氧菌的混合感染 CA-IAI vs HA-IAI微生物学差异微生物学差异Roehrborn A, Thomas L, Potreck O, et al. Clin Infect Dis 2001; 33:15131519.常见病原菌小结复杂性腹腔感染大都是多菌种混合感染。在上消化道以肠杆菌科细菌为主，大肠埃希菌最常见，铜绿和不动较少，厌氧菌的参与并不突出。下消化道穿孔或破裂细菌污染要严重的多，厌氧菌参与的机会很

9、大。内容复杂性腹腔感染定义及分类复杂性腹腔感染定义及分类腹膜炎腹膜炎病原学与细菌学特性病原学与细菌学特性治疗原则及抗生素疗法治疗原则及抗生素疗法感染源控制感染源控制复杂性IAI的管理程序Initial diagnostic evaluationFluid resustationTiming of initiation of antimicrobial therapyAppropriate interventionMicrobiologic evaluation Management of complicated IAISolomkin,et al. Diagnosis and Manageme

10、nt of Complicated Intra-abdominal Infection in Adults and Children: Guidelines by the Surgical Infection Societyand the Infectious Diseases Society of America. CID 2010;50 (1) :133-164.初始恰当经验性使用抗生素外科干预是治疗腹腔感染的关键手段，抗菌药物治疗也是不可缺少的重要措施。初始恰当治疗的标准：能够覆盖腹腔感染最常见的病原菌，即肠杆菌科细菌和厌氧类杆菌，必要时还要兼顾非发酵菌，有足够强的杀菌活性，并且掌握恰当

11、的用药时机和剂量。.初始恰当经验性使用抗生素Outcome of patients with postoprative peritonitis found subsequently to receive inappropriate or appropriate therapyMontravers P, Gauzit R, Muller C, et al. Clin Infect Dis 1996;23:486494.初始恰当经验性使用抗生素Sturkenboom MCJM,et al. Br J Clin Pharmacol 2005;60(4):438-443.初始不恰当使用抗生素增加了继发

12、性初始不恰当使用抗生素增加了继发性IAI治疗失败的风险和费用治疗失败的风险和费用初始恰当经验性使用抗生素联合抗需氧菌和厌氧联合抗需氧菌和厌氧菌治疗降低了病死率菌治疗降低了病死率和残余脓肿的发生率和残余脓肿的发生率 针对针对IAI危重患者危重患者初始恰当抗生素应用初始恰当抗生素应用hit hard and hit early目标性更换抗生素目标性更换抗生素降阶梯治疗降阶梯治疗靶向靶向约约40%的腹膜炎发展为腹部的腹膜炎发展为腹部sepsisPlotkin l: Epidemiology of abdominal sepsis. vestn Khir Im I I Grek 2006;165:23

13、26.Anaya DA, Nathens AB. Surg Infect 2003;4:355362.复杂性复杂性IAI的初始经验性抗生素治疗的初始经验性抗生素治疗CA-IAI (2010 IDSA与与SIS指南指南) Single agentImipenem-cilastatinMeropenemDoripenemPiperacillin-tazobactamCombination：+metronidazoleaCefepimeCeftazidimeCiprofloxacin or LevofloxacinSolomkin,et al. Diagnosis and Management of

14、 Complicated Intra-abdominal Infection in Adults and Children: Guidelines by the Surgical Infection Societyand the Infectious Diseases Society of America. CID 2010:50 (1) :133-164.定义危重定义危重IAI-高危或高疾病严重程度：高危或高疾病严重程度：严重生理紊乱、高龄、免疫抑制状态严重生理紊乱、高龄、免疫抑制状态复杂性复杂性IAI的初始经验性抗生素治疗的初始经验性抗生素治疗HA-IAI (2010 IDSA与与SIS指

15、南指南)Solomkin,et al. Diagnosis and Management of Complicated Intra-abdominal Infection in Adults and Children: Guidelines by the Surgical Infection Societyand the Infectious Diseases Society of America. CID 2010:50 (1) :133-164.综 上当感染症状体征得到有效控制但尚未完全消除时，不能过早停药。但也没有必要一直使用最强有力的方案，要仔细分析，根据药敏结果减少用药品种，调低用药

16、档次。还可以用口服药替代静脉用药，以减少不良反应，避免耐药的产生，菌群紊乱，节省资源。内容复杂性腹腔感染定义及分类复杂性腹腔感染定义及分类腹膜炎腹膜炎病原学与细菌学特性病原学与细菌学特性治疗原则及抗生素疗法治疗原则及抗生素疗法控制感染源控制感染源控制感染源清除感染组织，恢复清除感染组织，恢复GI解剖和功能解剖和功能初次手术控制感染源不恰当将增加初次手术控制感染源不恰当将增加IAI的病死率的病死率IAI并发感染性休克并发感染性休克单次手术常不足以控制感染源，往往需要再次剖腹探查单次手术常不足以控制感染源，往往需要再次剖腹探查手术方式手术方式腹部开放式（腹部开放式（open-abdomen） 计划

17、性再次剖腹探查（计划性再次剖腹探查（planned re-laparotomy）按需再次剖腹探查（按需再次剖腹探查（on-demand re-laparotomy ,ODR）Wacha H, Hau T, Dittmer R, Ohmann C. Arch Surg 1999; 384:2432.Barie PS, Williams MD, McCollam JS, et al. Am J Surg 2004;188:212220.腹部开放手术暂时覆盖腹腔内容物暂时覆盖腹腔内容物羟乙酸乳酸聚酯网孔羟乙酸乳酸聚酯网孔( Polyglactin mesh )治疗巾治疗巾( towels)腹部拉链腹

18、部拉链(abdominal zipper)真空辅助关腹装置真空辅助关腹装置(vacuum-assisted closure)适用于适用于避免避免ACS不能缝合腹壁筋膜不能缝合腹壁筋膜感染源控制不明确或不恰当时感染源控制不明确或不恰当时Mughal MM, Bancewicz J, Irving MH. Laparostomy? Br J Surg 1986; 73:253-259.开放式腹部手术开放式腹部手术正常腹部正常腹部CTCT 下腔静脉下腔静脉正常腹腔呈正常腹腔呈卵形卵形正常肾脏形态正常肾脏形态腹膜后血肿腹膜后血肿腹腔呈腹腔呈圆形圆形肾脏受压肾脏受压患者无尿患者无尿开放式腹部手术开放式腹

19、部手术ACSACS状态下腹部状态下腹部CTCT下腔静脉受压下腔静脉受压开放式腹部手术开放式腹部手术腹腔感染伴腹腔感染伴ACSACSACS腹壁张力高腹壁张力高 开腹探查减压术开腹探查减压术 开放式腹部手术开放式腹部手术腹腔感染伴腹腔感染伴ACSACS术后敷料覆盖术后敷料覆盖术后第术后第5天天腹部开放手术腹部开放手术的益处腹部开放手术的益处降低降低IAP更彻底地引流感染灶更彻底地引流感染灶早期检测到其它的吻合口瘘或新的脓肿早期检测到其它的吻合口瘘或新的脓肿易化再次手术（包括在易化再次手术（包括在ICU进行续贯的剖腹探查）进行续贯的剖腹探查）最小化附加的腹壁创伤最小化附加的腹壁创伤不利之处不利之处液

20、体和蛋白丢失液体和蛋白丢失瘘管形成瘘管形成腹壁疝腹壁疝Adkins AL, Robbins J, Villalba M, et al. Am Surg 2004; 70:137140.Cheatham ML, Safcsak K, Lube MW. Crit Care Med 2007; 35:127131.计划性与按需再次剖腹探查控制感染源时必须权衡控制感染源时必须权衡出血、水肿内脏或腹壁损伤的发病率出血、水肿内脏或腹壁损伤的发病率刺激额外的炎症反应刺激额外的炎症反应van Goor H, Hulsebos RG, Bleichrodt RP. Eur J Surg 1997; 163:61

21、66.Sautner T, Gotzinger P, Redl-Wenzl EM, et al. Arch Surg 1997; 132:250255. International integrated database for the evaluation of severe sepsis and drotrecogin alfa (activated) therapy: analysis of efficacy and safety data in a large surgical cohort. Surgery 2006; 140:726739.计划性：事先已决定再次剖腹探查，不管临床状

22、况如何计划性：事先已决定再次剖腹探查，不管临床状况如何适应于初次手术感染源没有明确得到恰当控制的患者适应于初次手术感染源没有明确得到恰当控制的患者按需：仅在并发感染的情况下实施再次开腹探查按需：仅在并发感染的情况下实施再次开腹探查通常适应于临床状况恶化或衰竭的患者，尽管经历过通常适应于临床状况恶化或衰竭的患者，尽管经历过恰当的感染源控制程序和抗生素治疗恰当的感染源控制程序和抗生素治疗计划性再次剖腹探查女性，女性，79岁岁因因“急性胰腺炎、肝急性胰腺炎、肝内外胆管扩张、胆囊内外胆管扩张、胆囊结石伴胆囊炎结石伴胆囊炎”在外在外院行院行PTCD拔除拔除PTCD引流管后一引流管后一直高热，直高热，se

23、psis表现表现术后第术后第17天转入我院天转入我院计划性再次剖腹探查入院第入院第2天行天行“肝周血肝周血肿清除，胆囊切除，肿清除，胆囊切除，胆总管探查取石，胆总管探查取石，T管管引流术引流术”肝周血肿为脓血性肝周血肿为脓血性脾周血肿、左侧结肠旁沟积血均为感染性，脾周血肿、左侧结肠旁沟积血均为感染性，需要按计划再次手术清除需要按计划再次手术清除继发性腹膜炎“计划性” vs “按需”再次剖腹探查的荟萃分析再次外科干预的目的：彻底清除或引流感染灶再次外科干预的目的：彻底清除或引流感染灶病例1男性，男性，20岁，车祸岁，车祸诊断：诊断：“闭合性腹部损闭合性腹部损伤，胰腺损伤伤，胰腺损伤”开腹探查：胰

24、腺被膜广开腹探查：胰腺被膜广泛挫伤，胰体尾置管引泛挫伤，胰体尾置管引流术流术术后一直高热，多次腹术后一直高热，多次腹部部B超提示超提示“多部位腹腔多部位腹腔积液积液”，肝下穿刺置管，肝下穿刺置管引流，病情继续进展引流，病情继续进展因因“腹膜炎腹膜炎”体征不明体征不明显，临床以显，临床以“肺部感染肺部感染”相继或同时给予抗杆菌、相继或同时给予抗杆菌、球菌、真菌治疗球菌、真菌治疗患者逐渐出现顽固性患者逐渐出现顽固性ARDS、急性肝衰、急性、急性肝衰、急性肾衰、意识障碍肾衰、意识障碍术后第术后第28天天 病例病例1术后第术后第28天天 思考：寻找感染源的时机？思考：寻找感染源的时机？CT的的重要性？

25、外科医生咋想的？重要性？外科医生咋想的？病例2术后腹腔感染男性男性，66岁，因岁，因“上腹部上腹部不适半月余，伴呕血一次不适半月余，伴呕血一次” 入院入院高血压高血压病病10余年余年初步初步诊断诊断胃窦占位胃窦占位高血压病高血压病2009年年12月月29日在全麻下日在全麻下行行“开腹探查，毕开腹探查，毕I氏部氏部分胃切除术分胃切除术+空肠造口术空肠造口术”术后返回普通病房术后返回普通病房术后第术后第8天出现快速房颤喘憋天出现快速房颤喘憋明显腹胀，全腹无明显压痛明显腹胀，全腹无明显压痛反跳痛反跳痛血气血气分析分析（鼻导管吸氧）（鼻导管吸氧）FiO2：33%，PH：7.520，PO2 ：67.4m

26、mHg，PCO2 ：19.4mmHg 24小时尿量小时尿量480ml术后第术后第9天天CT示腹腔积液示腹腔积液转入转入SICU病例2术后腹腔感染T：39.6，RR 35次次/分分，HR：110次次/分，分，BP： 130/80mmHg左左上腹压痛，反跳痛不上腹压痛，反跳痛不明显明显肠鸣肠鸣音音弱弱吻合口处吻合口处腹腔引流量少腹腔引流量少引流液常规：大量白细胞吞引流液常规：大量白细胞吞噬颗粒噬颗粒血血Lac：1.3mmol/L血气血气（Venturi 面罩）面罩）FiO2： 50%，PH ：7.436，PO2 ： 71.3mmHg，PCO2 ： 27.4mmHg血常规血常规WBC： 22.8 1

27、09/L，中性：中性：89%，Plt：110 109/L生化生化ALB ：24.2g/LCr ：297.4mmol/LTBIL：17 umol/LAPACHE-II ：19分分气管插管，呼吸机辅助呼吸气管插管，呼吸机辅助呼吸FiO2 ：50%，PEEP ：8cmH2O，PS ：15cmH2O；PH ： 7.455，PO2 ： 91.4mmHg，PCO2 ： 24.2mmHg病例2术后腹腔感染 急诊在全麻下行开腹探查急诊在全麻下行开腹探查术中见左肝下、左肝前、右术中见左肝下、左肝前、右肝下、小肠肠管之间有大量肝下、小肠肠管之间有大量浑浊黄色脓性液体浑浊黄色脓性液体胃十二指肠吻合口完整胃十二指肠吻

28、合口完整空肠空肠管管周围可见少量渗漏周围可见少量渗漏拨除空肠营养管，间断缝合拨除空肠营养管，间断缝合修补修补空场空场造口之小肠造口之小肠壁壁大量温盐水冲洗腹腔大量温盐水冲洗腹腔于右肝膈面、右肝下、左脾于右肝膈面、右肝下、左脾外侧、盆腔置引流管外侧、盆腔置引流管术后第术后第10天（入天（入SICU第第2天），天），在在B超引导下超引导下于于脾周穿刺抽出脾周穿刺抽出大量大量黄色黄色浑浊液体浑浊液体术后第术后第9 9天天入入SICUSICU二次手二次手术当天术当天二次术二次术后第后第1 1天天二次术二次术后第后第2 2天天二次术二次术后第后第3 3天天二次术二次术后第后第4 4天天二次术二次术后第后

29、第5 5天天二次术二次术后第后第6 6天天最高体温(C)39.539.638.938.939.239.037.638.0WBC(109/L)23.8121.7817.3318.9815.139.599.948.42PCT14.1220.602.180.89备注深静脉置管腹腔穿刺引流拔除深静脉管深静脉置管抗生素降阶梯二次术后当天：FiO2 50%，PEEP 10 cmH2O，PS 18 cmH2O；血气：PO2 149.6mmHg，PCO2 36.9mmHg；二次术后第2天：FiO2 60%，PEEP 8cmH2O，PS 18cmH2O；血气：PO2 75.7mmHg，PCO2 22.5mmHg；二次术后第4天：二次术前B超引导下穿刺，穿刺液病原学检查结果回报为泛耐药的鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌及对万古霉素、替考拉宁、斯沃均敏感的屎肠球菌屎肠球菌，痰培养为泛耐药的鲍曼不动杆菌；第三腹膜炎？第三腹膜炎？二次术二次术后第后第7 7天天二次术二次术后第后第8 8天天二次术二次术后第后第9 9天天二次术二次术后第后第1010天天二