脑损伤患者的护理

1、第五章 颅脑损伤患者的护理 头皮损伤患者的护理头皮损伤的类型是多样的，大体可以概括分为闭合性头皮损伤和开放性头皮损伤两大类。前者主要指头皮血肿，具体包括皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿；而后者主要指头皮裂伤和头皮撕脱伤等。一、头皮血肿一头皮损伤的临床根底与特点1.临床根底 头皮血肿(scalp hematoma)多由钝器伤所致，按血肿出现于头皮的层次分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿。皮下血肿常见于产伤或碰伤，血肿位于皮肤表层与帽状腱膜之间。帽状腱膜下血肿是由于头部受到斜向暴力，头皮发生剧烈滑动，撕裂位于该层中的血管所致。骨膜下血肿常由于颅骨骨折引起或产伤所致。头颅X线摄片可了解有无

2、合并颅骨骨折。2.临床特点1临床表现的特点1皮下血肿(subcutaneous hematoma)：出血局限在皮下，不易扩散，血肿体积小、张力高、压痛明显，有时周围组织肿胀隆起，中央反而凹陷，造成颅骨凹陷性骨折的假象。2帽状腱膜下血肿(subgaleal hematoma)：出血弥散在帽状腱膜下的疏松结缔组织，血肿可迅速扩散，有的甚至使整个头部明显变形，谓“牛头症，头皮触之软，有波动感，疼痛较轻。小儿及体弱者，可因此导致休克或贫血。3骨膜下血肿(subperiosteal hematoma)：多伴有颅骨线性骨折，血肿局限在颅骨外膜和各颅骨缝线连接的区域之间，一般不跨越骨缝线，触之可有波动感，疼

3、痛显著。2临床治疗的特点 较小的头皮血肿可在12周内自行吸收，无需特殊处理；假设血肿较大，那么应在严格皮肤准备和消毒下，分次穿刺抽吸后加压包扎，经一次或几次治疗可痊愈，但抽吸不可过于频繁。假设穿刺治疗无效，血肿不消或继续增大时，可切开去除血肿并止血。凡已经感染的血肿，均应尽早作切开引流，同时全身应用抗菌药物药物治疗。特别注意骨膜下血肿者切忌强力加压包扎，以免血液沿骨折缝流入颅腔，引发颅内血肿；但婴幼儿骨膜下血肿者，应及时穿刺抽吸后加压包扎，以免时间过长形成骨性包块，难以消散。二护理常规与要点1.护理评估要点1评估血肿部位、范围、张力及血肿波动情况，以判断血肿类型。2评估疼痛的部位、性质、程度。

4、3了解生命体征是否平稳，特别是婴幼儿巨大帽状腱膜下血肿可引发休克。2.主要护理问题1疼痛 与头皮血肿有关。2潜在并发症 感染、出血性休克。3.护理措施1减轻疼痛：早期冷敷，减少出血和疼痛，2448h后改用热敷，促进血肿吸收。局部患者，在必要时，可遵医嘱合理使用止痛剂，但禁止使用吗啡类止痛药，以免掩盖病情。2预防并发症：勿用力揉搓，以免增加出血。注意观察患者的意识状况、瞳孔、生命体征以及体温的变化情况，对于合并有颅骨骨折的患者，应警惕并发颅内血肿的可能。婴幼儿帽状腱膜下血肿者，做好预防休克的观察和护理。二、头皮裂伤一头皮裂伤的临床根底与特点1.临床根底头皮裂伤(scalp laceration)

5、 是指累及头皮表层或全层且无组织缺损的损伤，是常见的开放性头皮损伤，多为锐性切割或较大的钝力直接作用所致。2.临床特点1临床表现的特点 头皮的擦伤和挫伤，伤面常不规那么，有少量出血和血清渗出及不同程度的头皮肿胀或伴有皮下淤青，局部有压痛。简单的头皮损伤因锐性切割伤而致伤口整齐或因钝性损伤导致在头皮裂开的边缘呈锯齿状并有头皮的挫伤和擦伤。由于头皮血管极为丰富，皮下组织致密、伸缩性小，故一旦头皮断裂，血管不容易收缩，出血甚多且不易自行停止。头皮裂口较大时，常可在短时内因大量失血造成失血性休克。头皮损伤较浅时，因断裂血管受头皮纤维隔的牵拉，断端不能收缩，出血量反较帽状腱膜全层裂伤者多。由于出血多，常

6、引起患者紧张，使血压升高，加重出血。2临床治疗的特点1头皮裂伤在紧急处理时主要是止血。最常用的方法是加压包扎，随后争取在24h内施行清创后做一期缝合。无明显感染者，在伤后23d内仍可进行清创后做一期缝合。感染明显者需等肉芽组织形成后再做二期缝合。清创时要将帽状腱膜下的毛发等异物完全去除，防止引发伤口及颅内感染。2伤后常规使用抗菌素和破伤风抗毒素TAT预防感染。二护理常规与要点1.护理评估要点1了解致伤原因，伤口的大小、部位及有无污染、异物。2评估疼痛的部位、性质和程度。3评估出血情况和生命体征的变化，以判断有无血容量缺乏。2.主要护理问题。1疼痛 与头皮裂伤有关。2潜在并发症 感染、出血性休克

7、。3.护理措施1预防感染：即使是一个很小的头皮裂伤也有可能引起头皮感染、颅骨骨髓炎、脑膜炎及脑脓肿等并发症，因此应遵医嘱及时准确地使用抗菌药物，预防感染。2防止休克：对于出血较多及疼痛剧烈者，加强生命体征的监测，观察神志和瞳孔的变化，及时使用止痛药物，缓解疼痛，防止休克的发生。3伤口护理：1观察伤口，查看有无渗血、渗液以及红肿热痛等感染征象；2彻底清洗伤口及周围皮肤，保持清洁，协助医生及早行清创缝合；3对出血不止、量较大者行加压包扎，予以止血，必要时行补液、输血处理；4遵医嘱及时使用破伤风抗毒素。三、头皮撕脱伤和头皮缺损一头皮撕脱伤的临床根底与特点1.临床根底 头皮撕脱伤scalp avuls

8、ion是一种严重的头皮缺损，常因发辫受机械力牵拉，使大块头皮自帽状腱膜下层或连同骨膜一并撕脱。损伤的程度视撕脱的范围而定，严重者可将额肌、枕肌或耳上肌一并撕脱，有的甚至将一侧或双侧局部或全部外耳、眉毛或上眼睑一并撕脱。2.临床特点1临床表现的特点 剧烈疼痛和大量失血可导致疼痛性和失血性休克。此外，对于一些损伤特别严重者，还常伴有颈椎和脑组织的损伤。2临床治疗的特点 根本原那么：镇痛、止血、抗炎、防休克。由于损伤范围太广，常常伴有头皮缺损，处理时应注意以下几点：1局部撕脱伤的患者，要确认尚存的蒂部是否有足够的血流供给撕脱的皮瓣，如假设不然那么应按完全性撕脱伤处理，但不要切断尚存的联系，否那么术后

9、常发生大片的头皮坏死。2完全性撕脱伤时，应将撕下的头皮彻底清洗、消毒不用碘酊后，切除皮下组织制成皮片越薄越好，紧贴于创口周边稀疏缝合复原注意修复耳廓和眉毛。3头皮撕脱伤同时伴有头皮缺损时，可根据情况作减张切口或弧形皮瓣转移，然后再行身体其他部位如腹部或大腿内侧取皮覆盖伤口。4头皮全层撕脱，无法取回再植时，颅骨大面积暴露而无组织覆盖，可于清创后及时行颅骨间隔钻孔术，骨孔深及板障，间隔约cm，待板障生出肉芽组织后，再行植皮手术。5注意有无颈椎损伤，如有同时按颈椎损伤处理。二护理常规与要点1.护理评估要点1评估出血量、意识及生命体征是否正常，以判断有无休克发生及休克的类型。2评估疼痛的部位、范围及性

10、质。3评估受伤时间、头皮创面情况以及有无颅骨暴露。2.主要护理问题1疼痛 与头皮撕脱有关。2潜在并发症 感染、出血性休克。3自我形象紊乱。3.护理措施 一般护理措施参见上一节头皮裂伤的相关内容。本节强调两点：1创面的护理：1在无菌、无水和低温密封环境下保存撕脱的头皮；2伤后应立即用大块无菌棉垫、纱布压迫创面，加压包扎，防止失血性休克；3协助医生迅速处理创面将被撕脱头皮的毛发剃尽，争取手术时间，尽快完善术前准备，行头皮再植术；4常规注射破伤风抗毒素，遵医嘱合理使用抗菌药物。2心理护理：患者多为女性，伤后对容貌影响较大，直接影响患者的家庭生活和社交活动，造成患者的心理创伤，多表现为焦虑、抑郁、悲观

11、或情绪多变。1认真倾听患者主诉，耐心解释所提出的问题；2加强沟通，指导并帮助患者进行装饰自己，保持较好的自我形象；3主动把可能给患者带来的痛苦和威胁作适当说明，并给予平安暗示和保证。 第二节 颅骨损伤患者的护理一、颅骨损伤的临床根底与特点一临床根底 颅骨骨折skull fracture是颅骨受外力作用所致的颅骨结构改变，骨折的形式通常与外力作用的方式和程度有关。外力的作用面积越大，速度越快，颅骨的损伤越重。骨折的临床意义不在于骨折本身，而在于骨折所引起的脑膜、脑组织、血管和神经的损伤，可合并脑脊液漏、颅内血肿以及颅内感染等。 颅骨骨折按骨折的部位可分为颅盖骨折fracture of skull

12、 vault和颅底骨折fracture of skull base；按骨折的形态分为线性骨折linear fracture包括骨缝别离、凹陷性骨折depressed fracture、粉碎性骨折broken fracture以及穿入性骨折penetrated fracture；按骨折与外界是否相通，分为开放性骨折open fracture与闭合性骨折(closed fracture)，开放性骨折和累及鼻窦的颅底骨折有合并骨髓炎和颅内感染的可能。生理状态下，颅骨具有一定的弹性，也有相当的抗压缩和抗牵拉能力。当颅骨受到外力作用时，首先发生颅骨的变形，可出现颅骨暂时向内弯曲；外力作用消失以后，颅骨借

13、助自身的弹力回复原形。如果外力的强度过大，持续作用于颅骨，超过了颅骨的弹性限度，便发生了骨折。其发生率以顶骨和额骨为多，枕骨和颞骨次之。二颅骨损伤的临床特点1.临床表现的特点1颅盖骨折1线性骨折：是最为常见的颅骨骨折，约占颅盖骨折的2/3。局部多因有头皮的挫伤或血肿形成而伴有压痛和肿胀。对于跨越大血管如静脉窦，脑膜中动脉等的线形骨折要注意观察病情变化，警惕硬脑膜外下血肿的发生。2凹陷性骨折：多发生于额颞部，一般为全层凹陷，局部可扪及局限性下陷区，局部患者可仅有内板凹陷，骨折常伴有头皮的血肿，故可有局部的压痛和肿胀。如果骨折损坏脑重要功能浅表区，常可出现偏瘫、失语、癫痫等神经系统定位体征。3小儿

14、颅骨骨折：小儿颅骨骨折具有显著的特殊性。婴幼儿颅骨薄而软，有纤维隔，弹性大，缓冲力大，因此，颅骨虽有凹陷，但未断裂，无骨折线，形成所谓的“乒乓球样凹陷骨折。2颅底骨折 颅底骨折约占颅骨骨折的1/3，且绝大局部为线性骨折。颅底与硬脑膜粘连紧密，骨折时易使硬脑膜撕裂；颅底与鼻窦相邻，骨折后极易使蛛网膜下腔与外界相通，形成内开放式骨折，而出现脑脊液外漏。很多患者因脑脊液外漏而被确诊。颅底分为前、中、后三个颅窝，因而部位不同，骨折所带来的临床表现也有所不同。1颅前窝骨折：骨折线多为纵形，累及额骨的眶板和筛骨，出血可经前鼻孔流出，或流入眶内，后者在眼睑中或球结膜下形成瘀血斑，出血多时那么在眶周广泛瘀血形

15、成所谓“熊猫眼征。硬脑膜和蛛网膜被撕裂时，脑脊液可经额窦或筛窦经前鼻孔流出，成为脑脊液鼻漏。空气经此途径进颅腔成为外伤性气颅或颅内积气。筛板、视神经孔骨折或当骨折累及眶上裂时，可出现相应的嗅觉、视觉和眼球运动神经的损害病症。2颅中窝骨折：骨折线多为横形，骨折部位累及蝶骨或蝶窦，出血或脑脊液可经蝶窦由鼻孔流出形成脑脊液漏或颅内积气。累及颞骨岩部，脑膜，骨膜和鼓膜均有破裂时，出血或脑脊液漏那么经外耳孔流出，形成脑脊液耳漏；假设鼓膜完整，脑脊液那么经咽鼓管流往鼻咽部，可误认为是鼻漏；累及蝶骨或颞骨的内侧部，可损伤垂体或第IIVI脑神经；累及颈动脉海绵窦段，可造成颈动脉海绵窦瘘形成，出现搏动性突眼和颅

16、内杂音；破裂孔和颈动脉管处的损伤，可造成致命性鼻出血和耳出血。3颅后窝骨折：骨折线多为纵形。骨折累及颞骨岩部后侧时，多在伤后12d内出现乳突部皮下瘀血Battle征；累及枕骨基底部，出现颈下部肌肉肿胀或皮下淤血。当骨折累及舌下神经和颈静脉孔后，可导致舌下、舌咽、迷走及副神经的损伤，出现相应的临床病症。当骨折累及枕骨大孔时，那么相应出现脑干和小脑损伤的病症。2.临床治疗的特点1颅盖骨折1单纯线性骨折：本身无需特殊处理， 但应警惕继发性脑损伤，尤其是硬脑膜外血肿。2凹陷性骨折：凹陷性骨折出现以下情况者需手术治疗：骨折凹陷深度大于1cm；骨折位于重要脑功能区；骨片刺入脑内或压迫脑重要部位，引起神经功

17、能障碍者，如癫痫、失语、偏瘫等；颅内压持续升高，CT示中线结构移位，有脑疝可能者；开放性颅骨凹陷骨折者。2颅底骨折：颅底骨折本身无须特殊治疗，重要的是它的并发症。脑脊液漏者应视为开放性颅脑损伤来处理，漏口严禁堵塞，不宜做腰椎穿刺，尽可能防止擤鼻，咳嗽和打喷嚏，这些都可能造成颅内积气加重和逆行感染。伤者取头高卧位休息，给予抗菌药物治疗，绝大多数漏口可在伤后周内自行愈合。如果个月后仍未停止漏液，可考虑手术修补硬脑膜。颅内积气者，多数不必处理，气体可在周内完全吸收；个别情况伤后气体不断增加，有颅内压增高时，可行开颅钻孔放气或直接行瘘口的修补手术。脑神经损伤者，可用神经营养药物或血管扩张药物治疗，不完

18、全损伤者多数可以自愈；伤后早期出现视力下降者，经拍片证实为碎骨片压迫时评估，应尽早施行视神经孔的减压手术。面神经麻痹超过个月无恢复时，可考虑作面副神经或面舌下神经吻合术。二、护理常规与要点一护理评估要点1.评估有无局部软组织挫伤、压痛、肿胀或血肿，有无骨片凹陷。2.评估患者有无癫痫、偏瘫和其他神经系统阳性体征。3.了解有无脑脊液漏、皮下瘀斑等。4.了解影像学检查结果，评估是否有合并颅内血肿的危险。二主要护理要点1.疼痛 与颅骨骨折有关。2.有感染的危险 与脑脊液漏有关。3.潜在并发症 脑脊液漏、颅内出血、颅内压增高、颅内低压综合征等。三护理措施1.加强心理护理，缓解疼痛：遵医嘱合理使用镇静及止

19、疼药物，观察用药效果。做好患者的解释和抚慰工作，以积极的态度和言语鼓励患者，增强信心，战胜病痛。2.明确有无脑脊液漏: 观察脑脊液漏，与耳鼻道损伤相鉴别，具体方法有：1将血性液体滴于白色滤纸上，如果血迹周围出现淡红色浸渍圈，那么为脑脊液；2行红细胞计数并与周围血的红细胞计数相比拟，以明确诊断；3使用尿糖试纸，结果呈阳性，提示为脑脊液漏。3.加强脑脊液漏的护理，预防颅内感染:1绝对卧床休息，抬高床头1530，头下垫无菌巾，保持枯燥、清洁。耳漏患者头偏向患侧，维持到脑脊液漏停止后35d。2及时去除鼻前庭或外耳道污垢，用生理盐水棉球擦洗，酒精棉球消毒，并保持液体流出通畅，防止逆流。3体温观察至脑脊液

20、停止后3d，如体温仍然异常，应积极查找原因。4遵医嘱按时使用抗菌素，并观察用药效果。5加强口腔护理，防止继发性颅内感染。6积极观察患者有无颅内感染的征象，如头痛、发热等。7正确估算脑脊液外漏量:于鼻孔或外耳道处放置干棉花，浸透后及时更换，24h计算棉球数，估计脑脊液量。8禁忌：1禁忌做耳鼻道填塞、冲洗、滴药，脑脊液鼻漏者严禁经鼻腔插胃管或经鼻吸痰，禁忌做腰穿。2指导患者防止拧鼻涕、打喷嚏、屏气、剧烈咳嗽或用力排便，以免脑脊液压力骤升后又降低从而使脑脊液逆流。4.积极预防继发性损伤: 应严密观察患者的生命体征、意识、瞳孔以及肢体功能的变化情况，尤其是后颅窝骨折的患者应注意观察呼吸的变化，防止继发

21、性颅内血肿，条件允许时，可动态监测颅内压，及早发现脑疝征象，为患者赢得救治时间。5.颅内低压综合征的处理: 脑脊液大量外流时，患者表现为剧烈头痛、眩晕、呕吐、血压降低等，而且头痛与体位的改变相关，站位时加重，卧位时缓解。具体措施如下：(1)绝对卧床休息；(2)取头低脚高位，抬高床尾2030；(3)多饮用温开水，20004000ml/d；(4)遵医嘱快速补液以缓解病症；(5)遵医嘱合理使用止痛药物。 第三节 脑损伤患者的护理一、脑损伤的临床根底脑损伤是指脑膜、脑组织、脑血管以及脑神经在受到外力作用后所发生的损伤。1. 临床分型：1根据脑损伤病理改变的先后分为原发性和继发性脑损伤。原发性脑损伤是指

22、脑组织受到外力作用的当时发生的损伤，损伤以后立刻出现相应的临床病症和体征，如脑震荡、脑挫裂伤和原发性脑干损伤等。继发性脑损伤是指脑组织受到外力作用以后，经过一段时间，由于脑的出血、水肿或血肿造成的损伤。2根据受伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性脑损伤。开放性脑损伤多由锐器或火器直接造成，常伴有头皮裂伤、颅骨骨折和硬脑膜破裂，有脑脊液漏。闭合性脑损伤为头部接触钝性物体或间接暴力所致，脑膜完整，无脑脊液漏。2.临床发病机制 颅脑损伤通常是多种压力共同作用的结果，因此，其损伤的程度和类型也多种多样。引起颅脑损伤的外力可直接导致颅骨变形，同时还可使头颅产生加速或减速运动，从而使脑组织受到压迫、

23、牵张、滑动或负压吸引等多种压力。由于暴力作用的部位不同，使脑组织在颅腔内产生的超常运动各异，其运动方式可以是直线性也可以是旋转性。此外，当胸部突然遭受巨大压力冲击时，胸腔内压力急剧增高，由于头部静脉无静脉瓣，致使上腔静脉血流逆流入颅，脑组织淤血水肿，出现点状出血甚至小血管破裂，引起蛛网膜下腔出血，甚至癫痫和昏迷的发生。一、脑震荡的护理一脑震荡的临床根底与特点1.临床根底 脑震荡(brain concussion)是指头部受到外力作用之后，即刻发生的一过性脑功能障碍。短暂的意识障碍和无肉眼可见的病理变化是脑震荡的主要特点。脑震荡是脑损伤中程度最轻的一种，可单发也可与其他脑损伤并存。检查脑脊液，无

24、红细胞；CT检查亦无阳性表现。2.临床特点1临床表现的特点1意识障碍：程度轻，有短暂意识丧失或仅仅只是一过性的神志恍惚，清醒后恢复正常。2遗忘症：多表现为逆行性遗忘症retrograde amnesia，即伤员在清醒后不能回忆起受伤前及当时的情况。3头痛、头昏：在受伤后数日内明显，以后逐渐减轻。4恶心、呕吐：多数较轻，12d内消失。小儿常较明显，有的甚至可以成为主要病症。5其他：可出现植物神经功能紊乱病症，表现为情绪不稳、易冲动、不耐烦、注意力不集中、耳鸣、心悸、多汗、失眠或恶梦等。2临床治疗特点 脑震荡的伤员一般不需住院，卧床休息，约12周可自愈。有的患者自觉病症很重时，可针对性的进行镇静、

25、止痛等药物处理。有条件的地方对脑震荡的伤员最好能够保持35d的医疗联系或观察，这样常可以发现一些有并发症的伤员，尤其是合并迟发性颅内血肿者，常需要进行紧急医疗处理。(二)护理常规与要点1.护理评估要点(1)评估有无意识障碍及意识障碍的持续时间，单纯脑震荡者意识障碍一般不超过30 min。(2)评估患者的记忆力，了解有无近事遗忘现象。2.主要护理问题(1)焦虑 与缺乏脑震荡相关知识，担忧疾病预后有关。(2)潜在并发症：脑震荡后遗症。3.护理措施(1) 心理护理: 给患者及家属耐心细致地讲解疾病相关的知识，缓解其紧张情绪。对少数病症迁延者，应加强心理护理，帮助正确认识疾病，更好地应对。(2)镇痛、

26、镇静:头痛患者，遵医嘱使用止痛药物，休息，光线宜暗，环境安静，饮食清淡。(3)加强并发症观察:局部患者可能发生颅内继发性病变或者其他的并发症，因此应入院留观，密切观察患者的生命体征，神志、瞳孔和神经系统体征的变化，以及早发现并处理问题。二、脑挫裂伤的护理一脑挫裂伤的临床根底与特点1.临床根底 脑挫裂伤(brain contusion and laceration)是指头部外伤后脑组织发生的器质性损伤，按其病理形态改变可分为脑挫伤和脑裂伤。前者在脑皮质的外表仅有散在的出血点、局部静脉扩张、脑组织肿胀及水肿；后者那么在损伤的局部还可见到软脑膜和血管的断裂和出血，有时甚至是破碎的脑组织。临床上常无法

27、区分脑挫伤和脑裂伤，加之两者多数都是同时并存，所以常统称为脑挫裂伤。脑挫裂伤的好发部位为颅底。颅底面凸凹不平，损伤过程中脑组织的移动、摩擦和撞击，首先造成与颅底紧密接触的额叶和颞叶底面的挫裂伤图5-3-1。除了直接损伤以外，脑挫裂伤的另一好发部位为头部受力的对侧，主要机制为所谓“对冲性脑损伤图5-3-2。脑挫裂伤除了大脑皮质的弥漫性损伤以外，还常合并脑干网状结构的损伤。图5-3-1闭合性脑损伤时脑挫裂的形成机制与好发部位箭头示外力的方向和作用部位，黑区示伤灶1.前额受力所致的额颞叶伤灶；2. 颞部受力所致的对侧颞叶伤灶；3. 枕部受力所致的额颞叶伤灶；4. 颞枕部受力所致的额颞叶伤灶；5. 顶

28、盖部受力所致的颞枕叶内侧伤灶图5-3-2头部作减速运动时的脑损伤机制 粗箭头表示头部运动的方向，细箭头表示头部受到外界物体的阻止 2.临床特点1临床表现特点 脑挫裂伤的临床表现较之脑震荡严重，主要有：1意识障碍：脑挫裂伤的意识障碍一般比拟严重，昏迷程度和持续时间与损伤程度和部位有关。昏迷可由数分钟至数十分钟不等，有的甚至长达数日或长期昏迷。2头痛：脑挫裂伤造成的蛛网膜下腔出血、脑水肿和脑肿胀，可引起较为严重的头痛并且持续时间较长。头痛的性质主要为全头的胀痛或跳痛，咳嗽时加重。3恶心、呕吐：脑挫裂伤时脑脊液对第四脑室的冲击、脑血管运动功能的紊乱、颅内压力的改变、以及蛛网膜下腔出血的刺激等，都可引

29、起恶心和呕吐。大多伤后立即出现，呕吐为喷射性，假设伤员处于昏迷状态，常造成严重的误吸。4癫痫：脑挫裂伤的早期癫痫发作多见于儿童，一般发生于伤后数小时或数日内，有的甚至发生在外伤的当时。发作形式多以大发作和局限性发作为主；晚发和局限性癫痫常要警惕颅内血肿的可能。5脑膜刺激征：脑挫裂伤造成蛛网膜下腔出血，后者引起颈项强直、直腿抬高试验阳性。蛛网膜下腔出血一般57d可被逐渐吸收。颈强直可随脑脊液中含血量的减少而逐渐减轻。6局灶性神经系统体征：依脑挫裂伤的发生部位而定，假设损伤累及脑的功能区时，常于伤后即刻出现相应肢体的单瘫、偏瘫、或偏一侧的感觉障碍、失语、或偏盲等。7脑脊液：脑挫裂伤的伤者早期腰椎穿

30、刺即可发现肉眼或显微镜下血性脑脊液；压力一般高于正常，压力过高时不宜过多地放出脑脊液。2临床治疗特点 以非手术治疗为主，预防并发症。1非手术治疗：一般处理:卧床休息23周，取侧卧位，抬高床头1530；保持呼吸道通畅，必要时协助行气管插管或气管切开；加强营养支持，维持水及电解质平衡，呕吐频繁者禁食，每日静脉补充液体20002500ml；使用抗菌药物，预防感染；给予止痛、镇静及抗癫痫等对症处理；严密观察患者血压、脉搏、呼吸、瞳孔和意识的变化，以便早期发现颅内血肿。防止脑水肿：可用脱水、激素及过度通气等方法对抗脑水肿降低颅内压；吸氧、限制液体入量；给予冬眠低温疗法降低脑代谢等。促进脑功能恢复：应用营

31、养神经药物，如三磷酸腺苷、辅酶A、细胞色素C等，以供给能量、改善细胞代谢，促进脑细胞功能恢复。2手术治疗 重度脑挫裂伤致颅内压增高明显甚至脑疝时，应尽早做脑室穿刺术或开颅局部病灶去除术。二护理常规与要点1.护理评估要点1了解受伤的详细经过，有无其他合并伤，如骨折、脏器损害等。2评估有无颅内压增高表现，如出现Cushing征。3评估有无继发性脑损害，如脑水肿、颅内血肿等。2.主要护理问题1清理呼吸道无效 与脑损伤后意识不清有关。2营养失调：低于机体需要量 与脑损伤后机体高代谢、呕吐及高热等有关。3潜在并发症：颅内压增高、脑疝、蛛网膜下腔出血、癫痫发作、消化道出血等。4潜在废用综合症的危险 与脑损

32、伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关。3.护理措施1保持呼吸道通畅：1体位：昏迷患者取侧卧位或侧俯卧位，利于口腔分泌物排出。2及时去除呼吸道分泌物：颅脑损伤患者常有不同程度的意识障碍，减弱或丧失了正常的吞咽及咳嗽反射，不能有效地自主排出呼吸道分泌物。呼吸道内的血液、脑脊液以及呕吐物常可引起误吸，因此应及时去除，预防误吸的发生。3畅通气道：对于昏迷的患者可肩下垫软枕或放置口咽通气导管以开放气道，防止舌根后坠阻碍呼吸。根据患者病情，必要时行气管插管或气管切开，予呼吸机辅助呼吸。对于建立了人工气道的患者，应积极做好气道的护理。4积极预防感染：遵医嘱合理使用抗菌药物，预防呼吸道感染。2加强营养支持：

33、创伤后的应激反响可产生严重分解代谢，使血糖增高、乳酸堆积，后者可加重脑水肿。因此，须及时地补充能量和蛋白质以减轻机体损耗。1)肠内、外营养：早期可采用肠外营养，待肠蠕动恢复后，可过渡到肠内营养。无消化道出血的患者尽早恢复肠内营养更有利于康复。当肌张力增高或癫痫发作时，应积极预防肠内营养液反流致呕吐甚至是误吸。2)定期评估患者的营养状况：如体重、血糖、血浆蛋白、电解质以及氮平衡等，以便及时调整营养素的搭配和供给量。3并发症的预防和护理：患者可并发多种并发症，应积极做好观察、护理及预防工作。1)压疮：保持皮肤清洁枯燥，定时翻身，尤其是骶尾部、足跟、耳廓等易受压部位，切忌不可无视敷料覆盖的部位；加强

34、营养，增强皮肤的弹性及抵抗力；合理使用减压器具等。2)泌尿系统感染：脑外伤患者常因有排尿功能紊乱，而给予长期留置导尿。因此，在留置导尿时，应严格无菌操作；置管期间，加强常规护理，锻炼膀胱贮尿功能；尿管留置时间不宜过长，一般位35d，如要长期导尿，那么建议行耻骨上膀胱造瘘术，以减少泌尿系感染。3)肺部感染： 患者长期卧床加之颅脑损伤的患者其咳嗽反射功能较差，致使痰液淤积在肺内，排出不畅，最终引发肺部感染。因此应加强气道护理，定时翻身扣背，及时吸痰，保持呼吸道通畅，防止呕吐物误吸引起窒息和气道感染。4)暴露性角膜炎：眼睑闭合不全者，应给予眼膏保护；无需观察瞳孔时，可用清洁干纱布或凡士林纱布盖上眼睑

35、，必要时可做眼睑缝合术。5废用综合征：脑损伤患者因意识不清或肢体功能障碍，可发生关节挛缩和肌肉萎缩。应保持患者肢体良肢位，早期行康复训练，预防肢体挛缩和畸形。4消除脑水肿，预防和处理颅内压增高和脑疝。1体位：抬高床头1530，利于脑静脉回流，减轻脑水肿。2病情观察和记录：损伤后的72h内，护理的重点是密切观察病情，及时发现继发性病变。意识：不仅要了解患者有无意识障碍，而且要注意意识障碍的程度和变化。生命体征：患者伤后可出现持续的生命体征紊乱。检测时，为防止患者躁动影响结果的准确性，应先测呼吸，再测脉搏，最后测血压。瞳孔：可因动眼神经、视神经以及脑干部位的损伤引起。观察双侧睑裂大小是否相等，有无

36、上眼睑下垂，注意比照双侧瞳孔的形状、大小及对光反响。伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪、意识障碍，提示脑受压或脑疝；双侧瞳孔散大、对光反响消失、眼球固定伴深昏迷或去皮质强直，多为原发性脑干损伤或临终表现；双侧瞳孔大小形状多变、对光反响消失，伴眼球别离或异位，多为中脑损伤；有无间接对光反响可以鉴别视神经损伤和动眼神经损伤。眼球不能外展且有复视者，多为外展神经受损；双眼同向凝视提示脑中回后份损伤；眼球震颤常见于小脑或脑干损伤。锥体束征：伤后立即出现的一侧上下肢运动障碍且相对稳定，多系对侧大脑皮层运动区损伤所致；伤后一段时间才出现一侧肢体运动障碍且进行性加重者，多为幕上血肿引起的小脑幕切迹疝使中脑

37、受压、锥体束受损所致。其他：观察有无脑脊液漏、呕吐及呕吐物的性质，有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增高表现或脑疝先兆。注意CT复查结果及颅内压监测情况。3治疗脑水肿：遵医嘱积极降低颅内压，如脱水，激素，过度换气或低温冬眠治疗等。4防止造成颅内压骤然升高的因素：躁动、高热、呼吸道梗阻、剧烈咳嗽、用力排便，屏气、癫痫发作等。5其他并发症的观察和处理：1蛛网膜下腔出血：因脑裂伤所致。患者可有头痛、发热、颈项强直等表现。遵医嘱给予解热镇痛药对症处理。2外伤性癫痫：任何部位的脑损伤均可导致癫痫的发生，遵医嘱使用抗癫痫药物预防发作。3消化道出血：一般是因为创伤性应激或大量使用皮质激素而引起。遵医嘱补充血容量

38、、停用激素，同时使用止血药及减少胃酸分泌的药物。及时清理呕吐物，防止发生误吸。6颅脑损伤后遗症的观察与护理：1心理指导：轻型颅脑损伤的患者鼓励其尽早自理生活，对于在恢复的过程中出现头痛、耳鸣、记忆力下降的患者应给予适当解释和抚慰，使其树立信心。2外伤性癫痫：指导患者应定期服用抗癫痫的药物，不可突然中断服药。不能单独外出、登高、游泳等，以防意外。3功能障碍：脑损伤后遗留的语言、运动或智力障碍在伤后12年内有局部恢复的可能，应鼓励患者，树立信心；协助患者制定康复方案，进行废损功能训练，如语言、记忆力等方面的训练，以提高生活自理能力及社会适应能力。4颅骨缺如综合征：是指颅骨较大缺损引起的一系列不适的

39、感觉。如脑组织可随颅压及体位的改变而膨出或凹陷，使患者感到恐惧，并有头痛、头晕等病症。应向患者详细解释疾病发生的相关知识，理解其心理，给予及时地的关心及体贴；随时观察缺损区情况，如膨出大小、硬度等；同时观察有无头痛、呕吐等颅内压增高表现，必要时给予降压处理；应指导其取健侧卧位，防止脑组织受压；改变体位时防止过于剧烈，防止劳累。伤后36个月可做颅骨修补术。三、颅内血肿一颅内出血的临床根底与特点1.临床根底继发性脑损伤主要是指脑损伤以后并发的颅内血肿和脑水肿。脑水肿主要依靠药物治疗，而颅内出血量大却应争分夺秒地进行手术抢救，它是颅脑损伤中最多见、最危险、却又是可逆的继发性病变。颅脑损伤伤及颅内血管

40、导致颅内出血，血液聚积在颅腔到达一定体积时可以引起急性脑受压的临床病症；一般认为幕上20ml以上或幕下10ml以上积血即可称之为颅内血肿。脑受压的初期，颅内压处于代偿阶段，主要表现为颅内血管收缩，脑血流量减少，脑脊液产生速度减慢，脑室排空等。此时脑的体积相应缩小，颅内压力得到缓冲。血肿进一步开展，颅内压代偿功能失调，脑组织明显移位形成脑疝，压迫脑干，最终导致生命中枢衰竭而死亡。颅内血肿常以以下方式进行临床分类：1根据血肿形成的时间分为急性、亚急性、慢性三种。急性者见于外伤后三天以内形成的颅内血肿；亚急性见于三天至三周以内者；慢性那么通常为三周以上者。有时外伤后首次CT未见血肿，之后再次CT出现

41、血肿，称为迟发性颅内血肿。2根据血肿在颅内的解剖层次，可以分为硬脑膜外epidural hematoma, EDH、硬脑膜下(subdural hematoma, SDH)、脑内血肿(intracerebral hematoma, ICH)和脑室内血肿(intracerebral hematoma, ICH)。如颅内同时有两个以上的部位出现血肿那么称为多发血肿。1硬脑膜外血肿：血肿位于颅骨内板之下和硬脑膜之间。急性者为主。血肿多发生在头部的着力部位，出血来源主要是脑膜中动脉、静脉，其他尚有静脉窦、板障静脉等。脑膜中动脉的主干在颞部颅骨内板的血管沟局部形成骨管中走行，骨折时易于受伤。动脉性的出血

42、十分凶猛，常于外伤后数小时内形成血肿出现脑受压病症。静脉窦或板障静脉受伤后的出血一般比拟缓和，血肿常常是在缓慢出血的根底上，加之硬脑膜与颅骨内板之间不断别离的过程中逐渐形成的。硬脑膜外血肿95以上都合并有颅骨骨折。2硬脑膜下血肿：硬脑膜下血肿发生在硬脑膜与软脑膜之间，是最为常见的颅内血肿。根据血肿病症出现的早晚，可以分为急性、亚急性和慢性硬脑膜下血肿。急性和亚急性硬脑膜下血肿多见于额颞部，常继发于对冲性脑挫裂伤。出血多来自搓裂的脑实质血管。慢性硬膜下血肿的出血来源及发病机制尚不完全清楚；多好发于老年人，大多有轻微的头部外伤史，有的患者伴有脑萎缩、血管性或出血性疾病。3脑内血肿：脑内血肿是指头部

43、外伤以后在脑实质内出血形成的血肿。多数伴有脑挫裂伤，常与硬脑膜下血肿并发；少数因凹陷骨折刺伤脑组织所致；局部因外伤时脑组织在颅内动乱引发脑内血管破裂出血。浅部出血均来自脑挫裂伤，多伴有颅骨凹陷性骨折或严重的脑挫裂伤，好发于额叶和颞叶，常与硬膜下血肿和硬膜外血肿并存。深部血肿多见于老年人，由脑受力变形或剪切力作用使深部血管撕裂导致，血肿位于白质深处，脑外表可无明显挫伤。 2.临床特点1临床表现特点 1硬脑膜外血肿：主要表现为急性脑受压病症，病症出现的急缓与出血的速度、部位以及人体的代偿能力有关。出血越快，颅内代偿能力越差，急性脑受压的病症越重。血肿的部位与脑疝形成的关系：位于颞部者，可以早期表现

44、为小脑幕切迹疝的病症；位于额叶或顶枕叶者，脑疝病症出现得较晚；位于颅后窝者，少量出血常导致枕骨大孔疝，后果严重。意识障碍：分原发性和继发性意识障碍，前者的意识障碍发生于受伤的当时，此后意识可以完全清醒，即进入所谓“中间清醒期，以后随着血肿的出现和增大，再次出现意识障碍；后者的意识障碍发生于伤后的一段时间内，表现为进行性加深，直至开展为脑疝甚至死亡。中间清醒期的长短取决于血肿形成的速度，约90的病例发生于外伤后的818h。急性硬脑膜外血肿的患者约70表现有中间清醒期。头痛、恶心和呕吐：随着血肿的增大，颅内压力进行性增高，患者出现头痛、恶心和呕吐病症。有的患者头痛剧烈，在继发昏迷之前甚至出现频繁的

45、躁动。一般成人幕上血肿大于20ml，或幕下血肿大于10ml，即可出现颅内压增高病症。瞳孔改变：在受伤的当时，有的可以出现双侧瞳孔扩大，以后在中间清醒期恢复正常；在脑疝前期时，可以出现血肿侧的瞳孔稍有缩小，对光反响迟钝，此为动眼神经受刺激病症；出现脑疝时，血肿侧的瞳孔明显扩大，对光反射消失，眼球固定。此时动眼神经受压并瘫痪。偏瘫：可有两种形式，一是因血肿在运动区附近，压迫运动区皮质出现对侧的锥体束征，肢体无力或瘫痪，上下肢程度可不相等；另一种是脑疝时因大脑脚受压出现对侧肢体的偏瘫，上下肢同时发生，且程度一致。生命体征：随着颅内压力的不断升高和脑疝的形成，可出现脉搏变慢、血压升高、呼吸加深变慢等代

46、偿现象。当脑疝继续开展加重时，脑干功能衰竭，那么出现血压下降、脉搏呼吸加快，最后呼吸、心跳停止。2硬脑膜下血肿：由于合并原发性脑挫裂伤，临床病症多较严重，而且开展迅速。伤后多持续昏迷，或昏迷不断加深。根据脑挫裂伤的不同部位而出现脑受损的局灶病症或抽搐。出现急性脑受压和脑疝时，瞳孔和生命体征明显改变，危重患者常有去大脑强直，双侧瞳孔散大，病理性呼吸等危急征象。3脑内血肿：外伤性脑内血肿以浅部居多。临床表现类似于急性硬脑膜下血肿，主要表现为在脑挫裂伤的根底上出现急性脑受压病症，如偏瘫、失语等。2.临床治疗特点： 图5-3-3,5-3-4,5-3-5 CT检查可协助诊断。硬脑膜外血肿可示颅骨内板与脑

47、外表之间有双凸镜形或弓形密度增高影，常伴有颅骨骨折和颅内积气。急性硬膜下血肿可示颅骨内板和脑组织外表之间有高密度、等密度或混合密度的新月形或半月形影；慢性硬膜下血肿可示颅骨内板下低密度的新月形、半月形或双凸镜形影。脑内血肿可示脑挫裂伤灶附近或脑深部白质内见到圆形或不规那么高密度影，周围有低密度水肿区。图5-3-3.4.5 图5-3-3硬膜外血肿 图5-3-4硬膜下血肿 图5-3-5脑内血肿二护理常规与要点1.护理评估要点1评估有无头部外伤史及受伤时间。2评估患者的意识状态，有无原发性昏迷及进行性意识障碍加重。3评估有无颅内压增高或脑疝的先驱病症对于小儿，应查看有无嗜睡、头颅增大、顶骨膨隆、囟门

48、突出等血肿形成的占位效应。4评估是否存在局灶性体征如偏瘫、失语、癫痫及程度。2.主要护理问题1意识障碍 与颅内血肿、颅内高压有关。2潜在并发症：颅内压增高、脑疝、术后再发血肿。三护理措施1.术前护理1指导患者绝对卧床休息，防止情绪紧张、冲动，以免影响血压和颅内压的骤然改变，加重出血。2加强病情观察，了解患者的出血及血肿吸收情况，密切观察神志、瞳孔以及生命体征的变化，及早发现颅内血肿及脑疝的发生，积极做好术前准备。2.术后护理1心理护理：向患者和家属介绍目前的病情进展、手术情况，并主动将可能给患者带来的痛苦和不适作适当说明，积极给予平安暗示。2体位： 全身麻醉未清醒者取平卧位头侧位，清醒后血压平

49、稳者可抬高床头1530，利于降低颅内压。对于慢性硬膜下血肿钻孔引流术后的患者，为了利于脑组织复位和血肿腔闭合，常采用平卧位或头低脚高侧卧位。3饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化吸收的饮食。4对症护理：1偏瘫：加强平安防护，加用床护栏，必要时使用保护性约束；协助完成生活护理，定时翻身、拍背、按摩，积极预防压疮的发生；对瘫痪肢体进行被动运动及功能锻炼，预防肌肉废用性萎缩。2失语：主动关心，细心观察，及时发现患者的问题所在；指导患者进行非语言性沟通；对于构音困难者，耐心倾听，并指导患者积极进行语言训练。5加强观察，积极处理并发症：1脑疝的护理：详见本章第四节相关内容2再发血肿：密切观察意

50、识状态、瞳孔变化，小儿注意观察囟门张力情况和情绪变化；观察神经功能缺损体征有无加重或缓解；嘱患者多饮水，无需使用脱水剂，必要时适当补充低渗性液体；必要时行动态CT检查。6颅腔引流管的护理：(1)保持引流袋低于创腔30cm，以利于引流出创腔内积液；(2)保持引流管通畅，注意观察引流液的情况；(3)通常在术后2448h通过复查CT检查，证实血肿消失后拔除引流管；(4)拔管48h内注意观察有无颅内压增高表现。 第四节 脑疝患者的护理一脑疝的临床根底与特点一临床根底脑疝就是脑部疾病脑水肿、血肿、脓肿、肿瘤等使脑体积增大或受到挤压后，使某一局部脑组织通过解剖上的裂隙交通孔道移行，被挤压到压力较小的部位，压迫附近的神经、血管和脑干等，引起血液循环和脑脊液循