造血功能障碍性贫血

1、会计学1造血功能障碍性贫血造血功能障碍性贫血一、概述一、概述是一组因化学、物理、生物因素及不明原因所致造血功能衰竭综合征 特征: 造血干细胞和造血干细胞和/ /或造血微环境功能障碍或造血微环境功能障碍 造血红髓被脂肪替代，导致全血细胞减少 临床表现临床表现表现为三大症状：贫血 血红蛋白血红蛋白 出血 有出血倾向或出血有出血倾向或出血 感染 易感染或反复感染易感染或反复感染 肝、脾、淋巴结不肿大肝、脾、淋巴结不肿大再生障碍性再生障碍性贫血贫血先天性再障先天性再障获得性再障获得性再障原发性再障原发性再障继发性再障继发性再障药物和化学药物和化学因素因素感染因素感染因素电离辐射电离辐射内分泌因素内分泌

2、因素按病因一、概述一、概述再生障碍性贫血再生障碍性贫血急性再障急性再障慢性再障慢性再障起病急起病急病程短病程短贫血、出血、感染严重贫血、出血、感染严重起病慢起病慢病程长，病程长，4 4年以上年以上贫血为主，出血、感染轻贫血为主，出血、感染轻 重型再障重型再障型型 按病情轻重分类分类( (一一) )先天性先天性 是一种进行性骨髓造血功能衰竭，并伴有多种先是一种进行性骨髓造血功能衰竭，并伴有多种先天性畸形为特征的异质性常染色体隐性遗传性疾天性畸形为特征的异质性常染色体隐性遗传性疾病，包括病，包括FanconiFanconi贫血、先天性角化不良症、网贫血、先天性角化不良症、网状发育不良症、状发育不良

3、症、ShwachmanShwachman-Diamond-Diamond综合症。综合症。( (二二) )获得性获得性无明确病因，称为原发性再障；有病因可寻的称无明确病因，称为原发性再障；有病因可寻的称为继发性再障。为继发性再障。继发性再障继发性再障的病因的病因1.1.化学因素化学因素包括药物和化学物质，其包括药物和化学物质，其中药物是引起中药物是引起AAAA最常见的最常见的病因。病因。2.2.生物因素生物因素可能与多种病毒感染有关可能与多种病毒感染有关3.3.物理因素物理因素骨髓是对电离辐射最敏感骨髓是对电离辐射最敏感的组织，如的组织，如X X线、放射性同线、放射性同位素等均可导致其损伤。位素

4、等均可导致其损伤。4.4.内分泌因素内分泌因素如腺如腺- -脑垂体功能减退症、脑垂体功能减退症、妊娠并发再障（欧美国家多妊娠并发再障（欧美国家多见）。见）。一、概述一、概述一、概述一、概述种子学说土壤学说虫子学说 （一）血象（一）血象1以全血细胞减少，网织红细胞绝对值降低为特征。以全血细胞减少，网织红细胞绝对值降低为特征。2贫血多为正细胞性，少数为轻、中度大细胞性。贫血多为正细胞性，少数为轻、中度大细胞性。3各类白细胞都减少，其中以中性粒细胞减少尤为明显，而淋巴细各类白细胞都减少，其中以中性粒细胞减少尤为明显，而淋巴细胞比例相对增加。胞比例相对增加。4血小板减少，体积小和颗粒减少。血小板减少，

5、体积小和颗粒减少。急性急性AAAA：网织红细胞低于网织红细胞低于1%1%，绝对值低于，绝对值低于151510109 9/L;/L;中性粒细胞绝对值常低中性粒细胞绝对值常低于于0.50.510109 9/L/L；血小板低于；血小板低于202010109 9/L/L。慢性慢性AAAA：各项指标较急性再生障碍性贫血为高。各项指标较急性再生障碍性贫血为高。 （二）骨髓象（二）骨髓象1三系增生不良或极度不良，有核细胞明显减少。三系增生不良或极度不良，有核细胞明显减少。2粒系、红系、巨核系细胞明显减少，早期幼稚细胞减少或不见，粒系、红系、巨核系细胞明显减少，早期幼稚细胞减少或不见，特别是巨核细胞减少。特别

6、是巨核细胞减少。3无明显的病态造血。非造血细胞（包括淋巴细胞、浆细胞、肥大无明显的病态造血。非造血细胞（包括淋巴细胞、浆细胞、肥大细胞等）比例增高，大于细胞等）比例增高，大于50%50%。慢性慢性AAAA骨髓中仍有残存散在的增生灶，故常因不同的穿刺部位，骨髓象骨髓中仍有残存散在的增生灶，故常因不同的穿刺部位，骨髓象表现也不一致，但巨核细胞均减少。表现也不一致，但巨核细胞均减少。AA2有核细胞增生极度减低，似血片有核细胞增生极度减低，似血片AA3淋巴细胞比例明显增加AA4浆细胞比例增加AA12AA12骨髓小粒呈空网状 （三）骨髓活检（三）骨髓活检 骨髓增生减退，造血组织与脂肪组织容积比降低（小于

7、骨髓增生减退，造血组织与脂肪组织容积比降低（小于0.340.34）。造血细胞减少（特别是巨核细胞减少），非造血细胞）。造血细胞减少（特别是巨核细胞减少），非造血细胞比例增加，并可见间质水肿、出血甚至液性脂肪坏死。比例增加，并可见间质水肿、出血甚至液性脂肪坏死。 骨髓活检对再障的诊断比骨髓涂片更有价值骨髓活检对再障的诊断比骨髓涂片更有价值。 （四）其他检验（四）其他检验1骨髓铁染色显示细胞内、外铁均增加。骨髓铁染色显示细胞内、外铁均增加。2中性粒细胞碱性磷酸酶活性增高。中性粒细胞碱性磷酸酶活性增高。3造血祖细胞培养造血祖细胞培养: :细胞集落明显减少细胞集落明显减少/ /缺如。缺如。4免疫功能检

8、查异常。免疫功能检查异常。5骨髓核素扫描可判断整体造血功能。骨髓核素扫描可判断整体造血功能。（一）诊断（一）诊断 2 2骨髓至少骨髓至少1 1个部位增个部位增生减低或重度减低骨髓小生减低或重度减低骨髓小粒非造血细胞增多粒非造血细胞增多 1 1全血细胞减少全血细胞减少, ,网织红网织红细胞绝对值减少细胞绝对值减少 3 3能除外引起全血细胞能除外引起全血细胞减少的其他疾病减少的其他疾病根据上述标准诊断为再障后，再进一步分为急性或慢性型。根据上述标准诊断为再障后，再进一步分为急性或慢性型。 急性再生障碍性贫血（重型再生障碍性贫血急性再生障碍性贫血（重型再生障碍性贫血-型）型）发病急发病急, ,贫血呈

9、进行性加贫血呈进行性加剧，伴有严重感染、内脏剧，伴有严重感染、内脏出血。出血。(1)(1)多部位增生减低，三多部位增生减低，三系造血细胞明显减少，非系造血细胞明显减少，非造血细胞相对增多。如增造血细胞相对增多。如增生活跃，须有淋巴细胞增生活跃，须有淋巴细胞增多。多。(2)(2)骨髓小粒中非造血细骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增多。胞及脂肪细胞增多。除血红蛋白下降较快外，除血红蛋白下降较快外，须具备以下三项中之二项须具备以下三项中之二项(1)(1)网织红细胞网织红细胞1%1%，绝对，绝对值值151510109 9/L/L。(2)(2)白细胞明显减少白细胞明显减少, ,中性中性粒细胞绝对值粒细胞绝

10、对值0.50.510109 9/L/L。(3)(3)血小板血小板202010109 9/L/L。 临床表现临床表现血象血象骨髓象骨髓象三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断慢性再生障碍性贫血（包括非重型再障和重型再障慢性再生障碍性贫血（包括非重型再障和重型再障型）型） 1.1.临床表现临床表现 发病慢，贫血、感染、出血相对较轻。发病慢，贫血、感染、出血相对较轻。 2. 2.血象血象 血红蛋白下降速度较慢，网织红细胞、白细胞、中性粒细胞及血血红蛋白下降速度较慢，网织红细胞、白细胞、中性粒细胞及血小板减少，但达不到急性再障的程度。小板减少，但达不到急性再障的程度。 3 3骨髓象骨髓象 (1)(1)

11、三系或二系减少，至少三系或二系减少，至少1 1个部位增生不良，如增生良好，则淋巴细个部位增生不良，如增生良好，则淋巴细胞相对增多，红系中常有晚幼红（炭核）比例增多，巨核细胞明显减少。胞相对增多，红系中常有晚幼红（炭核）比例增多，巨核细胞明显减少。 (2)(2)骨髓小粒非造血细胞（如脂肪细胞）增多。骨髓小粒非造血细胞（如脂肪细胞）增多。 4.4.病程中如病情恶化，临床、血象、骨髓象与急性再障相同，则称重型再病程中如病情恶化，临床、血象、骨髓象与急性再障相同，则称重型再障障型。型。 三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断AAA、CAA的血象特点AAACAA 全血细胞明显减少减少 网织红（%） 1 1

12、网织红绝对值（109/L）15 15粒细胞绝对值（109/L） 0.5 0.5血小板（109/L） 20 20出血及感染均较轻，中性粒细胞碱性磷酸酶积分不增高；网织红细胞绝对值出血及感染均较轻，中性粒细胞碱性磷酸酶积分不增高；网织红细胞绝对值常大于正常，骨髓中红系增生较明显；细胞内、外铁均减少；经溶血性疾病常大于正常，骨髓中红系增生较明显；细胞内、外铁均减少；经溶血性疾病的实验室检查可确诊。的实验室检查可确诊。 AAAA与与MDSMDS中的难治性贫血（中的难治性贫血（RARA）鉴别较困难。但）鉴别较困难。但RARA以病态造血为特征。以病态造血为特征。 2. 2.骨髓增生异常综合征（骨髓增生异常

13、综合征（MDSMDS） 1. 1.阵发性睡眠性血红蛋白尿（阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNHPNH）三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断 骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病、骨髓转移癌、巨幼细胞贫血骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病、骨髓转移癌、巨幼细胞贫血、脾功能亢进等疾病都可有外周血三系减少，但患者体征中的脾肿大、淋巴、脾功能亢进等疾病都可有外周血三系减少，但患者体征中的脾肿大、淋巴结肿大、胸骨压痛；外周血有幼稚红细胞和幼稚白细胞；骨髓象特征都与再结肿大、胸骨压痛；外周血有幼稚红细胞和幼稚白细胞；骨髓象特征都与再障明显不同。障明显不同。 3 3其他疾病其他疾病三、诊断与鉴别诊断三、诊断

14、与鉴别诊断一、概述一、概述纯红细胞再生障碍性贫血（纯红细胞再生障碍性贫血（pure red pure red cell cell aplasiaaplasia, PRCA, PRCA，简称纯红再障，简称纯红再障）, ,是由多种原因引起的骨髓以单纯红是由多种原因引起的骨髓以单纯红细胞造血衰竭为特征的一组异质性综细胞造血衰竭为特征的一组异质性综合征。合征。一、概述一、概述纯红再障纯红再障先天性先天性获得性获得性急性型急性型慢性型慢性型原发性原发性继发性继发性自限性自限性永久性永久性获得性获得性PRCAPRCA发病机制发病机制免疫介导性免疫介导性PRCAPRCA药物相关性药物相关性PRCA PRCA

15、 病毒诱发性病毒诱发性PRCAPRCA（B19B19微微小病毒感染）小病毒感染）获得性获得性PRCAPRCA临床临床表现表现PRCAPRCA的贫血呈逐渐发展的缓慢过程，的贫血呈逐渐发展的缓慢过程，有贫血的一般症状（如苍白、心悸、有贫血的一般症状（如苍白、心悸、气短），多无出血、发热和肝、脾气短），多无出血、发热和肝、脾肿大。获得性者有原发病的症状。肿大。获得性者有原发病的症状。 1.1.正细胞正色素性贫血，网织红细胞显著正细胞正色素性贫血，网织红细胞显著减少（减少（0.1%0.1%）或缺如。）或缺如。 2.2.白细胞和血小板正常或轻度减少，白细胞和血小板正常或轻度减少，白细胞分类正常，红细胞和

16、血小板形态正常白细胞分类正常，红细胞和血小板形态正常。 3.HCT 3.HCT减少，减少，MCVMCV、MCHMCH和和MCHCMCHC均正常。均正常。（一）血象（一）血象 1.1.有核细胞增生活跃。有核细胞增生活跃。 2.2.红系各阶段均明显减少，幼稚红细胞红系各阶段均明显减少，幼稚红细胞5%5%。 3. 3.粒系和巨核细胞系各阶段均正常。红系严重粒系和巨核细胞系各阶段均正常。红系严重减少时，粒系的百分比相对增加，但各阶段比例减少时，粒系的百分比相对增加，但各阶段比例正常。个别患者巨核细胞可增多。正常。个别患者巨核细胞可增多。 4.4.三系细胞形态均正常，无病态造血。三系细胞形态均正常，无病

17、态造血。 （二）骨髓（二）骨髓象象 1.Ham1.Ham试验和试验和CoombsCoombs试验阴性。试验阴性。 2.2.血清总铁结合力和铁蛋白增加。血清总铁结合力和铁蛋白增加。 3.3.骨髓祖细胞培养骨髓祖细胞培养BFU-EBFU-E及及CFU-ECFU-E减少。减少。 4.4.血清中可有多种抗体，如抗幼红细胞抗体、血清中可有多种抗体，如抗幼红细胞抗体、抗抗EPOEPO抗体等。抗体等。 （三）其他检验（三）其他检验 鉴别诊断鉴别诊断再生障碍性再生障碍性贫血贫血 骨髓增生异骨髓增生异常综合征常综合征 先天性再生障碍性贫血（先天性再生障碍性贫血（congenital congenital api

18、astic anemiaapiastic anemia）又称先天性全血细胞减）又称先天性全血细胞减少综合征或范可尼贫血（少综合征或范可尼贫血（FanconiFanconis s anemiaanemia）系系常染色体隐性遗传性疾病常染色体隐性遗传性疾病 概念概念临床临床类型类型红系祖细胞产率（红系祖细胞产率（BFU-ECFU-E BFU-ECFU-E ）雄激素治雄激素治疗效果疗效果 输血治疗输血治疗 无生长，骨髓增生重度减低 无效 依赖输血 仅无BFU-E生长，骨髓增生重度减低 无效 依赖输血BFU-E减少，骨髓增生重度减低 有效 不依赖输血BFU-E和CFU-E低于正常，骨髓增生减低 不需要

19、 不依赖输血 BFU-E稍减少，轻度贫血 不需要不依赖输血BFU-E和CFU-E正常或稍减少，血象正常 不需要不依赖输血临床表现临床表现(1)(1)贫血的一般表现。贫血的一般表现。(2)(2)无肝、脾和淋巴结肿大，常见皮肤色素沉着，或无肝、脾和淋巴结肿大，常见皮肤色素沉着，或片状棕色斑，可有出血倾向和感染。片状棕色斑，可有出血倾向和感染。(3)(3)伴有先天畸形，如皮肤异常，骨骼畸形伴有先天畸形，如皮肤异常，骨骼畸形( (拇指缺拇指缺如或畸形、第一掌骨发育不全，尺骨和脚趾畸形等如或畸形、第一掌骨发育不全，尺骨和脚趾畸形等) )，泌尿生殖系特别是肾畸形或先天性心脏病等。泌尿生殖系特别是肾畸形或先

20、天性心脏病等。(4)(4)体格矮小，小头畸形，智力低下等。体格矮小，小头畸形，智力低下等。(5)(5)家族中可见同样患者，家族中可见同样患者，10%10%30%30%父母为近亲结婚。父母为近亲结婚。 实验室检查实验室检查(1)(1)全血细胞减少，血小板减少出现最早，尔后白细胞减全血细胞减少，血小板减少出现最早，尔后白细胞减少。贫血为正细胞性，但也可见红细胞大小不等。网织红少。贫血为正细胞性，但也可见红细胞大小不等。网织红细胞显著降低。细胞显著降低。(2)(2)骨髓象：骨髓增生不良，脂肪增多，淋巴细胞、浆细骨髓象：骨髓增生不良，脂肪增多，淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱和组织细胞增多。胞、组织嗜碱和组

21、织细胞增多。(3)(3)骨髓造血祖细胞培养：骨髓造血祖细胞培养：CFU-ECFU-E和和CFU-CCFU-C数量均减少。数量均减少。(4)(4)染色体检查：可见染色体断裂、缺失、易位、环状或染色体检查：可见染色体断裂、缺失、易位、环状或多着丝点畸形。多着丝点畸形。(5)(5)抗碱血红蛋白增多和红细胞抗原持续存在，约半数患抗碱血红蛋白增多和红细胞抗原持续存在，约半数患儿出现氨基酸尿。儿出现氨基酸尿。(6)X(6)X线骨骼检查及肾盂造影对本病诊断有参考价值。线骨骼检查及肾盂造影对本病诊断有参考价值。全血细胞减少，骨髓增生不良，伴先天畸形，临床上可考虑本病。全血细胞减少，骨髓增生不良，伴先天畸形，临

22、床上可考虑本病。淋巴细胞培养，加淋巴细胞培养，加DNADNA交联剂后出现大量染色体断裂等异常是诊断本病的交联剂后出现大量染色体断裂等异常是诊断本病的主要依据。主要依据。The end.一、概述一、概述是一组因化学、物理、生物因素及不明原因所致造血功能衰竭综合征 特征: 造血干细胞和造血干细胞和/ /或造血微环境功能障碍或造血微环境功能障碍 造血红髓被脂肪替代，导致全血细胞减少 临床表现临床表现表现为三大症状：贫血 血红蛋白血红蛋白 出血 有出血倾向或出血有出血倾向或出血 感染 易感染或反复感染易感染或反复感染 肝、脾、淋巴结不肿大肝、脾、淋巴结不肿大（一）诊断（一）诊断 2 2骨髓至少骨髓至少1 1个部位增个部位增生减低或重度减低骨髓小生减低或重度减低骨髓小粒非造血细胞增多粒非造血细胞增多 1 1全血细胞减少全