[基础医学]以躯体症状为主诉的精神疾病患者

1、 以躯体症状为主诉的精神疾病患者吴任钢北京大学医学部医学心理教研室rengangwu66126世界卫生组织的调查结果 WHO曾组织全球5大州14国15个中心，完成了一项关于综合医疗机构就诊者中的心理障碍的调查，中国上海也参加了该项研究。共调查了25000余名1565岁对象。上海的调查在具代表性的一区中心医院，和一街道医院进行，实查1673例内科门诊病人。归纳起来，大致可得出以下结论：第一，在综合医院的就诊者中，心理障碍的患病率相当高，15个中心的平均患病率为24.2%(中国为9.7%)。即每4个就诊中，就有一名患有符合ICD10诊断标准的心理障碍者，比一般群体高24倍。第二，在所有的心理障碍中

2、，最多见者为隐匿性抑郁症(患病率为10.4%)，广泛性焦虑(旧称慢性焦虑症，7.9%)，神经衰弱(5.4%)，酒滥用(3.3%)和躯体化障碍(2.7%)。 第三，综合医疗机构的临床医师，对心理障碍的识别能力不高，15个中心识别率中位数为51.2%。中国上海，在各中心中最低，仅15.9%，即每6名符合诊断标准的心理障碍患者中，仅1名给出诊断，5名漏诊或误诊。 第四，综合医院对已识别的心理障碍的处理也有问题。仅约半数(中位数47.7%)的患者予药物治疗，约半数(中位数53.9%)予非药物处理。为什么一些精神疾病患者会到综合医院求医1 大多是以躯体症状为主诉，但从疾病分类学的角度，这些疾病其实属于精

3、神疾病。2 患者的医疗知识有限，误认为自己是得了躯体疾病。3 躯体问题引发的精神症状。二 综合医院中常见的躯体化障碍类型（一） 躯体化主诉的抑郁障碍(masked depression)隐匿性抑郁症临床症状特征：(1) 抑郁障碍典型的“三低”症状表现不明显。（三低：情绪低落、思维迟缓、意志活动减退）(2) 大量躯体症状表现：依次为胸闷、心慌、胃肠道不适、肢体乏力、头痛、尿频等。(3) 抗抑郁治疗症状改善效果明显。 WHO 报告：40%-50%以躯体化主诉的抑郁障碍患者在基层医疗保健门诊被误诊或漏诊。抑郁障碍1 心境低落2 兴趣和愉快感丧失，并导致劳累感增加和活动减少。3 自我评价和自信降低4

4、无价值感和自罪观念5认为前途暗淡悲观6 睡眠障碍7 注意能力降低8 自伤或自杀的观念或行为9 食欲下降案例某女士，42岁，已婚 没有食欲，每餐勉强进食一小碗饭，而且只能是稀饭，多吃一点就感到腹胀难受。整天感到胃不舒服，有时还感到有气往上冲。体重下降。到消化科检查，肝功，肠镜，腹部CT，MRI 检查均正常。症状持续了近一年。 中西医各种针对性治疗没有效果。单元小结：1 联合国世界卫生组织的调查，显示了在综合医院里存在着一些来此求医的精神疾病患者。2 主要的精神疾病类型是隐匿性抑郁症，广泛性焦虑，神经衰弱，酒滥用和躯体化障碍。3 为什么这些精神疾病患者会到综合医院就诊。因为大多患者是以躯体症状为主

5、诉，而患者的医疗知识有限，误认为自己是得了躯体疾病。练习题1 综合医院中最常见的精神疾病为（3） （1）酒滥用 （2）躯体化障碍 （3）隐匿性抑郁症 （4）广泛性焦虑2隐匿性抑郁症典型的“三低”症状表现不明显，三低指（3） （1）饭量低体重低讲话声音低 (2) 睡眠质量、情绪和注意能力低 （3）情绪水平、思维能力、意志能力低 （4）食欲低、自我评价低、情绪水平低（二）躯体形式障碍(somatoform disorder)躯体形式障碍是国际疾病分类第10版( ICD-10) 新增的疾病单元,是一类障碍的总称。躯体形式障碍患者存在许多躯体不适症状。这种躯体不适和症状不能用病理发现来解释,但患者却将

6、它们归咎于躯体疾病,并据此求助于综合医院的医生. 但临床医生对此疾病的认识不足常常导致误诊和误治,患者也常常因为其症状不能得到正确的诊治而反复求医.躯体形式障碍主要表现特点 患者反复陈述躯体症状，不断要求给予医学检查，无视反复检查的阴性结果，不管医生关于其症状并无躯体基础的再三保证。即使存在某种躯体障碍，也不能解释症状的性质和程度或患者的痛苦与先占观念。即使症状的出现和持续与不愉快的生活事件、冲突、紧张密切相关，他们也拒绝讨论心理病因的可能。躯体形式障碍的分类概念与范围ICD-10 采纳了DSM- “躯体形式障碍的命名”。包括了5个亚型： 躯体化障碍(Somatization disorder

7、)F45.0 疑病障碍 (Hypochondriasis)F45.2 躯体形式的植物神经功能紊乱(Somatoform autonomic dysfunction)F45.3 持续的躯体形式的疼痛障碍(Persistent somatoform pain disorder)F45.4 其他躯体形式障碍(F45.8) 1 躯体化障碍(Somatization disorder)的临床特征 主要特征为多种多样、反复出现、时常变化的躯体症状。症状可以涉及身体的任何系统或任何一部位，但最常见的是胃肠道感觉（疼痛、打嗝、反酸、呕吐、恶心等），异常的皮肤感觉（痒、烧妁感、刺痛、麻木感等），皮肤斑点。 常伴

8、有明显的焦虑和抑郁性情绪.2 疑病障碍(Hypochondriasis) 基本特征是持续存在的先占观念，认为可能患有一种或多种严重进行性躯体疾病。患者的注症状通常仅集中在身体的一或两个器官或系统。患者因为这种症状反复就医，各种医学检查阴性和医生对症状的解释，均不能打消其疑虑，害怕药物及其它治疗的副作用，常频繁更换医生寻求保证。疑病障碍与躯体化障碍的主要区别：（1）症状特点：疑病障碍患者的先占观念仅涉及一种或两种躯体疾病，且症状相对固定。而躯体化障碍患者症状和疾病数量较多，并且经常变化。（2）对诊断的态度：疑病障碍患者倾向于要求进行检查以确定或证实潜在疾病的性质，而躯体化障碍患者要求治疗以消除症

9、状。 （3）对治疗的态度：疑病障碍患者并不认真接受治疗，害怕药物极其副作用。而躯体化障碍患者则存在药物过度使用现象。-3 躯体形式的植物神经功能紊乱(Somatoform autonomic dysfunction) 患者的躯体症状主要或完全受植物神经支配与控制，包括心血管系统、胃肠道系统、呼吸系统（泌尿生殖系统的某些方面也包括在内）。最常见最突出的情况是累及心血管系统（“心脏神经症”），还有胃肠道系统（“胃神经症”和“神经性腹泻”）、呼吸系统（心因性过度换气和呃逆）。但都不能证明有关器官和系统存在器质性损害。（1）心血管系统“心脏神经症”具体临床表现: 心悸自觉心脏搏动增强或感到心慌,可有心

10、动过速或期前收缩,紧张疲 劳使之加重。心电图检查可以发现窦性心动过速、早搏或阵发性房颤。 呼吸困难主观感觉呼吸不畅或空气不够, 因而常需深呼吸或有叹息样大呼吸。有些病人由于呼吸深度和频率增加，容易发生换气过度而引起呼吸性碱中毒，出现眩晕、四肢麻木、搐搦等。 心前区疼痛,常为心前区及左乳房下区刺痛、闷痛、隐痛或刀割样痛可数秒或持续数小时不等。 疲乏无力四肢无力,体力活动减少 自主神经功能紊乱症状多汗手足冷两手震颤尿频大便次数增多或便秘 其他症状失眠多梦低热食欲不振头晕头痛 症状的发作与劳力活动无关，可以是在静息时，有明显的心理暗示诱发作用。（2）胃肠道系统-肠易激综合症肠易激综合症临床表现特点

11、以腹痛、腹胀、腹泻及便秘等为主诉，伴有全身性神经官能症状。 一般情况良好，无消瘦和发热，系统检查仅发现腹部压痛。 多次粪常规及培养均阴性（至少3次），粪潜血试验阴性。 钡剂灌肠无相关性发现，或结肠有激惹现象。 纤维结肠镜检查示部分患者肠运动亢进，无明显粘膜异常，组织学检查基本正常。 无痢疾、血吸虫等寄生虫病史，试验性治疗无效。 腹痛、腹胀、腹泻等症状发作与心理暗示，饮食环境有密切关系。4 持续的躯体形式的疼痛障碍(Persistent somatoform pain disorder)临床特征 主诉持续、严重、令人痛苦的疼痛，经检查未发现与主诉相应的躯体病变，不能用生理过程或躯体疾病完全加以解

12、释。情感冲突或心理社会问题直接导致疼痛的发生。 单元小结：躯体形式障碍患者主要表现反复陈述躯体症状，不断要求给予医学检查，无视反复检查的阴性结果，不管医生关于其症状并无躯体基础的再三保证。ICD-10 将其分成5个亚型，躯体化障碍、疑病障碍、躯体形式的植物神经功能紊乱、持续的躯体形式的疼痛障碍、其他躯体形式障碍。2 躯体形式的植物神经功能紊乱包含了两种很容易被诊断为躯体疾病的心理障碍，“心脏神经症”、“肠易激综合症”躯体形式障碍是否等同于抑郁症 躯体形式障碍 抑郁症躯体症状频率 + +躯体疾病感 + +自认为身体有病 78% 23%主动求医 100% 14%以躯体症状为主诉的精神疾病患者的诊断

13、与治疗注意1 对躯体症状首先进行周密的身体检查，以防疏漏了严重躯体疾病。2 特别注意搞好医患关系。3 承认患者躯体症状和痛苦的真实存在。4 相关的（抗精神病药物）药物治疗是必要的，但不要忽视心理治疗的作用。5 注意精神疾病所导致的其它问题，比如社会功能严重受损，甚至自杀等。练习题1疑病障碍与躯体化障碍的主要区别：（4）（1）疑病障碍者有先占观念。（2）疑病障碍者反复就医。（3）疑病障碍者不认同检查结果。 （4）躯体化障碍者经常过度治疗。2 “心脏神经症”与器质性心脏病症状区别：（2） （1）心前区疼痛 （2）有明显心理暗示作用 （3）心慌 （4）呼吸困难躯体形式障碍发病机制的研究。Kleinm

14、an 认为躯体化作用 是一种同时涉及“生物、心理、社会”3 方面的演化过程。 经由此过程用躯体症状来表达、解释个人(心理方面)和人际间(社会方面)的种种问题,且体验为躯体症状(生理方面) 。 换言之,诉说的是躯体症状,表达的却是社会、心理方面的问题 1 人格特征常见有5种人格，即回避性人格、强迫性人格、边缘性人格、自我挫败性人格和被动依赖性人格。 2 环境因素Dantzer强调生活事件与躯体化过程的关系。许多研究结果表明躯体形式障碍与创伤有密切关系3 生理因素躯体形式障碍患者的感觉阈和痛觉阈都显著低于抑郁症患者。SSR I类抗抑郁药物治疗躯体形式障碍有效提示躯体形式障碍的发病机制中也有52羟色

15、胺能神经的参与。动物的研究结果（1） 中枢肾上腺素能系统（NE）脑内NE升高时，可以使痛阈升高，吗啡镇痛作用加强；脑内NE降低时，可以使痛阈降低，吗啡镇痛作用减弱。（2） 中枢5-羟色胺能系统（5-HT）氯苯丙氨酸可以阻断5-HT的合成，造成中枢神经元的5-HT含量普遍降低，使痛阈降低，吗啡镇痛作用减弱。在动物身上发生的疼痛异常反应1 痛阈降低。2 发生信号识别错误。3 记忆效应。4 外周感觉异常。HPA 轴与快反应基因1 HPA 轴：下丘脑腺垂体肾上腺皮质 下丘脑 脑垂体 外周分泌腺体 外周靶器官2 快反应基因 又称即刻早期基因(immediate early gene IEG) 一大特点是

16、对细胞外刺激的快速诱导性.并且, 神经肽、氨基酸、心理应激、针刺均可诱导 IEG 表达. c-fos 家族、c-jun家族、 c-myc家族 分布并活跃在HPA 轴系统三 躯体分离（转换）性障碍 患者部分或者完全丧失了对过去的记忆、身份意识、即刻感觉以及身体运动控制四个方面的正常整合。他们在实施有意识和有选择控制的能力被认为受到伤害，受损的程度每天甚至每小时都可以不同。 分离性木僵 分离性运动障碍 分离性感觉丧失 分离性遗忘躯体变形障碍 躯体变形障碍(bady dysmorphic disorder , BDD)的特征是过分关注自己想象的或轻微的外貌缺点,伴随这种先占观念, 患者常有一些不必要

17、的仪式性动作, 比如不断照镜子或者不断同他人比较, 并且影响社会功能。 1997 年被DSM- IV 作为一种心理障碍正式列入DSM- IV 中BDD 诊断标准如下: 过分地关注自己想象的或轻微的外貌缺点; 症状引起个人的苦恼，并造成社交、职业或其他重要功能的损害; 障碍不能用其他精神障碍(如神经性厌食病人对自己的体形不满意) 来解释。 根据自知力的有无, DSM- IV 将躯体变形障碍分别归类为躯体形式障碍和妄想性障碍躯体妄想型。(一) 主临床相1 躯体变形障碍最常见于患者极度关注个人面部器官，如眼睛、鼻子和牙齿或脸形丑陋; 也可涉及躯体大小或形态异常, 如右手大, 身材太瘦小; 躯体的性别

18、部分变丑, 如乳房小; 或感到总体丑陋。2 因为感到躯体变形, 患者频繁照镜子, 过度修饰, 检查皮肤, 过多使用化妆品 。3 约一半病人去整形, 即使效果满意, 新的体象缺陷先占观念又会冒出来。4 BDD 一般不会在12岁前发病, 患病高峰集中于1825 岁, 以后开始下降。 认为BDD 的发病与下列因素有关: 1 遗传倾向。 2 完美主义。 3 童年经历, 比如因外貌或被嘲弄、被欺负 社会隔离, 缺乏家庭支持, 性虐待。 4 青春期有皮肤病史或者外貌上的缺陷史。 5 患者观察自己的外貌(比如照镜子) 的时候, 激活了一个扭曲的体象。 6 一些BDD 患者可能接受过艺术方面的教育, 有更高的审美标准。四 神经性厌食症定义：是一种病人自己造成和/或维持的，以有意的体重减轻为特征的障碍。常见于青少年女性。诊断要点：1 体重保持在至少低于期望值15%以上的水平。2 体重减轻是自己造成的，包括自我引吐，自行通便，服用食欲抑制剂或利尿剂。3 有特异的精神病理形式的体象扭曲。4 内分泌障碍，比如女性的闭经。5 如果在青春期前发病，青春期发育会放慢甚至停滞，比如女孩乳房不发育并出现原发性闭经。单元小结1 躯体形式障碍有明显的心理社会诱发因素，是一类用躯体症状来表达内心痛苦或不安的问题。2 躯体形式障碍并不等同于抑郁障碍。3 以躯体