医疗质量分析会作业-药剂科 PPT课件

1、医疗质量分析专题会-2011年1-3月份医疗质量工作分析医疗质量 是医院的生命线目 的对1-3月份医疗质量进行分析与通报，找准问题看到差距。对3月份发生的医疗护理缺陷予以分析评价,提出改正措施。互相交流探讨，把我院的医疗质量、医疗安全提高到新的历史高度。实现医院决策层、管理层和执行层对医疗质量实时信息的有效监测和控制。会议议程 一、宣布医院质控体系的构成 二、通报2011年1-3月医疗数质量情况 三、医教科、护理部、院感办、门诊部、药剂科、医保办等职能部门负责人分别对各自分管范围的质量控制情况进行总结及分析。 四、院长、副院长对各科室存在的问题进行质询。 五、相关科室对提出的问题拿出整改意见。

2、 六、业务院长做总结性发言。 七、安排下一次质控会召开时间。 一、医院质控体系医院医疗质量控制委员会院长 医务科、护理部、感控科、药械科、信息科、医保办、农合办、门诊部、质量控制办公室办公室、党办、人事科、财务科、审核科、后勤科、综治办科室质控QC小组科室质控QC小组业务副院长行政副院长科室质量控制主体医疗质量控制系统的组织结构院 长质 量 控 制 办 公 室医疗质量考评组劳动纪律考评组门诊质量考评组院内感染考评组医保质量考评组护理质量考评组医德医风考评组信息质量考评组科室质量控制QC小组科室质量控制主体分 管 院 长财务审计考评组后勤保障考评组消防治安考评组行政管理考评组全面质量管理组织结构

3、图药 剂 管理考评组医院医疗质量管理委员会成员名单主 任： 副主任：成 员： 质量控制办公室医疗质量管理委员会下设质量控制办公室 主 任：成 员：职 责医疗质量管理委员会职责1、认真学习和宣传执行卫生部及中管局的有关医疗、护理制度及各项规定，制定医院质量管理工作的规划、指标及细则。2、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防事故差错。3、审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。医疗质量管理委员会职责4、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量问题。及时制定措施，不断提高医疗护理质量。5、对医疗护理质量中

4、存在的问题，提出整改要求。6、定期组织召开医疗护理质量分析会，定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。医疗质量管理委员会职责7、建立和完善医院质量管理方案和各类登、统计制度，完成质量管理的各项工作指标，对医院质量工作及容易发生的差错、事故进行情况分析，并制定有效措施进行控制。8、提出医院质量管理的方法及奖惩措施。科室医疗质量控制小组职责1、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他3-5人组成。2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。4、收集与本科

5、室有关的问题，提出整改措施。二、医疗数量、质量指标（一）医疗数量指标2010年1-3月份出院人数与2011年1-3月份出院人数对比增加125人次14.5%2011年1-3月份全院床位使用率与去年同期对比（二）医疗质量指标1、诊断质量（2011年1-3月） 指 标2010年2011年同期比与标准比门诊诊断与出院诊断符合率（S90%）99.2797.102.17达标入院诊断与出院诊断符合率（S90%）99.6498.890.75达标 入院三日确诊率 （S95%）97.6097.860.26达标术前诊断与术后诊断符合率（S95%）97.5099.842.34达标门诊与出院诊断符合率（1-3月） （S

6、90%） 病区2010年2011年内一科98.299.0内二科97.999.2内三科96.898.3内四科98.499.5外一科95.898.2外二科96.697.4外三科97.798.1外四科98.199.5外五科93.396.5骨一科98.499.3骨二科95.597.2妇产科99.299.5儿一科94.896.6儿二科95.797.7儿三科96.298.2入院与出院诊断符合率（1-3月） （S90%）病区2010年2011年内一科99100内二科98.599.4内三科99.5100内四科99.3100外一科96.898.8外二科99.7100外三科97.498.9外四科98.599.1外

7、五科99.2100骨一科100100骨二科99.499.8妇产科100100儿一科9999.5儿二科99.499.8儿三科98.699.3三日确诊率(1-3月）（S95%）病区2010年2011年内一科99.2100内二科100100内三科98.7100内四科99.299.8外一科96.897.4外二科99.199.5外三科98.5100外四科97.499.3外五科96.898.5骨一科99.199.5骨二科98.599.3妇产科100100儿一科93.596.8儿二科97.498.8儿三科98.498.6术前与术后诊断符合率（S95%）病区2010年2011年外一科99.299.8外二科99

8、.1100外三科100100外四科97.4100外五科96.899.5骨一科99.1100骨二科100100妇产科100100指标名称20102011同期比与标准比治愈好转率（S90%）92.693.40.83达标危重病人抢救成功率（S80%）91.4595.924.47达标2、治疗质量（2011年1-3月）3、管理质量（2011年1-3月） 指 标2010年2011年同期比与标准比甲级病案率（S90%）88.693.34.7达标床位使用率（S85%）80.887.26.43 达标4、工作效率（2011年1-3月） 指 标2010年2011年同期比与标准比出院者平均住院日（S21天）10.79

9、11.250.46天达标手术患者术前平均住院日（S3天）1.691.610.08天达标各科室平均住院日（2011年1-3月）出院者平均住院日（S21天）2011年排名妇产科51外二科82外一科9.33外五科9.33儿三科9.33儿一科114外三科11.35骨二科11.35儿二科126内一科12.37内四科138内三科13.79内二科15.710外四科15.710骨一科21113月份全院各科室中草药使用率病区2011年是否达标内一科（55%-60%）72%达标内二科（55%-60%）75.7%达标内三科（55%-60%）58%达标内四科（55%-60%）73.3%达标外一科（35%40%）63.

10、1%达标外二科（10%-15%）0未达标外三科（35%-40%）39.5%达标外四科（35%-40%）35%达标外五科（35%-40%）81.8%达标骨一科（35%-40%）66.7%达标骨二科（35%-40%）20.9%达标妇产科（35%-40%）88.3%达标儿一科10.2%儿二科（55%-60%）82.6%达标儿三科（55%-60%）87%达标急诊科（10%-15%）28.6%达标三、职能部门质控情况通报一、医疗质量情况归档病历检查情况 3月22日下午，全院质控员对本月归档病历进行了检查和质控，通过终末质量的控制，提高了归档病历的甲级率，使病历的内涵质量有所提升，但仍存在如下问题： 儿童

11、医院、妇产、骨二等病区病历存在较多涂改现象。 妇产、骨二、儿一、儿二抽检的各10份病历中有7份，儿三8份病历中有6份，存在不同程度的涂改现象； 外一、外三也存在少量病历涂描现象。 内科、儿科、骨一科存在的共性问题是： 1、汤剂医嘱应用时，病程记录中、特别是上级医师查房记录中无中医理、法、方、药的记录。 2、四诊采集不够全面； 3、中成药（丸剂、针剂）未进行辨证使用。 4、中医非药物疗法使用率不高等现象。 5、入院必检项目不全。 具体各病区的个性问题有： 内一科患者刘长年病历未按中医病历书写规范书写，患者赵青顺、王德强病程记录时间超过3天时限； 内二科患者王桂芳、王玉选病历出院小结无时间，患者黄

12、自庆、宋显杰病历中行动静脉内瘘血管修复术，缺少“透析部位”； 外科、骨二、急诊病区存在的共性问题是： 1、围手术期病程记录不规范，辅助检查回示及新开停止医嘱未及时记录分析，特别是抗生素的增减、更改无分析； 2、入院必检项目不全； 3、外五科、外二科、外三科、外四科、急诊科病历中存在不同程度的医嘱无剂型现象。 外一科、外二科个别医生的病历字迹潦草难辨。记录本检查情况 临床科室各种记录本(如疑难病例讨论、术前讨论、业务学习记录本等)是反映和体现医疗核心制度执行情况的工作痕迹和依据，严谨、认真的记录能够说明在日常工作中医务人员是否认真执行了医疗核心制度，这些由大量血的教训总结制定的制度，能够有效的防

13、范医疗纠纷，提高医疗质量。 医教科于3月中下旬，在验收晨会的同时，对全院医疗制度的记录本进行了大检查，除少数优秀科室平时认真记录外，大部分科室穷于应付、留于形式，没有达到其应有的作用。 检查中记录较及时、完整的有儿童医院、内四科、内二科、骨一科、外三科、急诊科，其他科室存在不同程度的欠缺。烧伤科交班报告过于简单图片省略 今后医务科将每月进行一次记录本的检查，并将进行书写质量的评比，以达到其应有的作用。运行病例检查情况 做好医疗质量的环节质控，重视过程管理是医疗质量管理的最好途径，也是考核和印证科主任是否很好履行了自己的工作职责，是否每天对科室医疗工作进行了考核、评价和改进。 3月中、下旬对各临

14、床科室运行病历进行了集中检查，情况如下： 从运行病历的书写的及时性、完整性、上级医师签名的及时性、以及中医理法方药的一致性等方面，内四科和儿童医院做得最好，值得学习。 副主任医师查房完整的中医辨证论治图片省略内四科病程记录中有比较详细的诊疗计划图片省略儿二科：中医辨证的修改及方药变化在病程记录中体现出来图片省略完整的一份首次病程记录 内、儿及骨一病区（书写中医病历的病区），存在的共性问题是： 入院记录的中医四诊采集不完整； 中医辨病辨证分析及诊疗计划未体现出中医理、法、方、药的一致性； 病程记录，特别是上级医师查房记录未突出中医理、法、方、药内容； 中医非药物疗法和中成药辨证使用率低。与医疗质

15、量管理年检查、验收的标准尚有一定距离。 各科的个性问题： 内一科运行病历的病程记录完成不够及时； 内二科的打印病历模板不够规范； 内三科的医患沟通记录患方签字不及时； 骨一科患者马桂芝病历的病程记录已误记至3月28日（3月23日检查），高可强病历3月21日手术，但至3月23日未书写手术记录。内三科患者范栓成，医患沟通记录签字不及时图片省略3月23日查房，骨一科电子病历已经书写到3月28日图片省略 外科、妇产科、骨二科、急诊等病区，存在的共性问题是：围手术期病历(术前小结、术前讨论记录、术后记录)书写不够规范，病程记录不够完整。 各科存在的个性问题有： 外一科辅助检查结果未及时记录于病历中； 外

16、二科患者王世祥、陈红奇病历医患沟通记录患方未签字，患者王成未及时书写手术记录； 外三科患者杨安定医患沟通患者未签字，并发现仿签上级医师字迹现象，手术记录中手术者非本人签名； 脑外科双签名及上级医师签名不及时，无手术安全核查记录表； 外五科患者王妞、吴胜兰病历中缺术前、术后及手术记录； 骨二科患者刘艳2月28日入院，至检查的3月3日病历未书写；患者闫宏瑞上级医师查房不及时，上级医师签名及双签名不及时； 急诊科患者王强病历医嘱药物无剂型。外一科辅助检查结果未及时记录于病历中图片省略外三科患者医患沟通记录签字不及时图片省略外三科手术记录出现仿签名现象骨二科部分病历存在长期医嘱双签字不及时 外一科、外

17、三科、妇产科各有一份病历涂改严重； 外五科张明华病历排序混乱。外三科一次病程记录中出现多处修改外五科现运行病历摆放混乱图片省略 骨一科、内二科打印病历辨证的“辨”错打成辩论的“辩”，骨一科一年未完全改正。检验申请单书写过于潇洒，病人和医生名字难于辨认；临时诊断未填写；检验项目有涂改；住院号为检验人员询问后填写补充。诊断填写不清，医生字迹潇洒，不便统计。诊断看不清，住院号难于辨认，易报错价，出现张冠李戴现象；医生名字难辨认。医生名字难辨认，传染病上报困难。住院号讯问后填写，医生名字难辨。复写纸填写，字迹不清，无诊断，无住院号。出具报告易打错名字，报价不便。无住院号，无病人年龄。字迹潦草，名字难辨

18、认；年龄、住院号未填写。住院号未填写，医生名字难辨认。住院号不清无年龄输血申请单字迹潦草预定输血量不清楚，受血者信息不完善。病人名字难辨，性别未填写，孕产史不详。较为完善申请单较为完善的输血申请单。（性别未填写）感谢您的关注共性问题：字迹潦草，名字不清楚，性别未填写，年龄不详，住院号未填写或写错 （张冠李戴),科别未填，检验项目填写不清，医生名字不清楚，难统计。（五）CT检查申请单书写情况 主要存在的问题（100份）： 1、有8张申请单未签名（无手写签名、无执照医师开申请单无上级医师签名）。 2、有29个申请单无疾病诊断，无检查部位。 3、8张其它不合格的申请单是无主诉、无症状、无体征等。 照

19、片检查申请单书写情况 主要存在的问题（100份）： 1、有14张申请单未签名（无手写签名、无执照医师开申请单无上级医师签名）。 2、有31个申请单无疾病诊断，无检查部位。 3、10张其它不合格的申请单是无主诉、无症状、无体征等。 随机抽查100份CT申请单分析科 别 抽查总数 合格数 不合格数 合格率 % 急诊科 9 4 5 44.4小儿科 12 5 7 41.7门 诊 36 20 16 55.6内二科 3 3 0 100.0骨一科 10 9 1 90.0骨二科 6 6 0 100.0脑外科 7 5 2 71.4胸外科 1 1 0 100.00微创科 1 1 0 100.0内三科 7 3 4

20、42.9内一科 3 2 1 66.7内四科 5 3 2 60.0合 计 100 62% 38%备注：抽查时间为2011年3月 随机抽查100份照片申请单分析科 别 抽查总数 合格数 不合格数 合格率 % 急诊科 9 4 5 44.4小儿科 33 11 22 33.3门 诊 22 12 10 54.5内二科 2 2 0 100.0骨一科 11 2 9 18.2骨二科 7 7 0 100.0脑外科 2 0 2 0微创科 6 6 0 100.0内三科 6 4 2 66.7内一科 4 3 1 75.0内四科 6 3 3 50.0合 计 100 51% 49%备注：抽查时间为2011年3月 抽查 B超申

21、请单合格情况科 别 抽查总数 合格数 不合格数 合格率 % 门诊 207 202 5 97.5骨二科 11 11 0 100.00骨一科 4 4 0 100.00内二科 34 34 0 100.00外三科 40 40 0 100.00外五科 37 37 0 100.00内三科 5 5 0 100.00内四组 38 38 0 100.00外一科 8 8 0 100.00急诊科 7 7 0 100.00内一科 31 30 1 97小儿科 8 8 0 100.00妇产科 23 22 1 95合 计 453 444 7 98备注：抽查时间为2011年2月24日- 2011年3月24日 注1：部分申请单

22、缺少病史及相关检查结果提示，如：心电图、放射、化验等检查结果。 注2：部分申请单书写过于简单，只写两个字，如：腹痛、腹胀、乏力、头晕、胸闷、腰疼。（抽查中均列为合格） 注3：不合格申请单中病历摘要未填写。 抽查心电图检查申请单合格情况 科 别 抽查总数 合格数 不合格数 合格率 % 肿瘤科 7 7 0 100外五科 30 30 0 100外一科 6 6 0 100妇产科 15 15 0 100骨一科 10 10 0 100骨二科 20 20 0 100外三科 27 27 0 100外二科 3 3 0 100 小儿科 3 3 0 100眼 科 2 2 0 100 合 计 120 120 0 10

23、0 抽查时间：2011年3月25日整 改 措 施 1、加强培训学习。举办全院中医病历书写规范的专题讲座，开展医疗法律法规、维权自律及医疗安全培训。 2、加强过程控制。科室质控小组加强日常检查和评比，以查漏补缺。科主任要每天进行考核和评价。做到日清日毕，日事日高。 3、医教科不断深入一线，做好日常督导，做好沟通反馈，使医疗质量得到持续改进。 4、营造良好质量文化氛围，医务人员中树立“以病人为中 心，以质量为核心”的理念。定期举办医疗文书评比展览活动。 5、围绕中医院管理年活动，以提高医疗质量为根本，严格按照国家2010年中医医院管理年活动检查评估细则和河南省中医医院管理评价标准（2009年修订版

24、）标准抓落实。（六）住院患者满意度调查情况 信息科二月份累计发放问卷调查表170份，出院电话回访160人次，满意度分别为93%、98%，情况汇总如下： 外三科：病人反映住院处个别工作人员没耐心、态度冷淡。 内一科: 1、病人是回民，买包子时问有猪肉吗？卖饭人说没有，吃时感觉有就扔了，建议食堂应考虑到有回民就餐的情况。 2、病人建议我院能够使用银联卡，以方便病人，同时也减轻工作人员的劳动强度。住院患者满意度调查情况 内二科：病人建议我们抓紧完成施工建设，早点把环境美搞上去，天气渐暖，让病人出来散心时有个坐的地方。 骨二科：病人反映男厕所没灯，不方便；519房房间地灯一直坏着裸露着灯管不安全。已和

25、护士长沟通。 胸外科：517房窗帘坏了不美观，有一个输液轨道快掉了有隐患。已和护士长沟通。 儿二科：病人反映部分房间床头柜太陈旧，影响医院形象。 本月电话回访满意度为98%，病人对我们的医生护士各项服务都感到非常满意，大部分科室的医生对出院病人亦给予了电话回访，病人表示非常感谢。门诊满意度调查 满意度 调查项目满意不满意满意度1.对导诊人员的满意程度18290%2.对收费人员服务态度的满意程度17385%3.对医生诊治水平的满意程度200100%4.对医生服务态度的满意度200100%5.对药剂人员服务态度的满意程度18290%6.对放射科人员服务态度的满意程度19195%7.对检验科人员服务

26、态度的满意程度19195%8.对超声诊断科人员服务态度的满意程度19195%9.对就诊程序及指引的满意程度18290%10.对就诊环境的满意程度19195%门诊病人满意度调查表 门诊患者满意度调查情况一、好的方面 门诊医务人员态度和蔼，热情周到，耐心细致；干净整洁。二、不满意的主要原因 1、收费处、药房人员态度差。 2、划价多处跑。 3、中药房取药等的时间长。三、患者的建议 医生多与患者沟通。强化全员营销，提高患者满意度和美誉度加强医患沟通，取得患者认可不断完善就医流程，方便病人就医医疗质量分析专题会2011年1-3月份护理质量工作分析（一）护理情况通报护理质量控制记录本护士长工作手册护理管理

27、组织结构 护理质量管理委员会 病区管理组、急救室、物品管理组 基础、重症护理组（满意度调查）： 病区护士长工作考核护理文书组（整体护理、中护质量）： 消毒灭菌质量组护理部质控（II级质控） 分组及人员安排 1、护理文书组（整体护理、中护质量）： 徐付霞、孙彦成、张建霞、张丽、齐培、陈春 2、基础、重症护理组（满意度调查）： 庞玉洁、张春霞、刘扬、杨菲、薛莹冰3、病区管理组、急救室、物品管理组： 李艳、刘汉清4、消毒灭菌质量组： 谢永香、孙书玉、朱小燕、段荣琴5、病区护士长工作考核： 马桂云、郭军婷、王娜礼6、重点部门考核： 护理部一、第一季度护理工作量、护理质量统计总表全院护理单元基础工作量统

28、计 次数护理质量统计比率注射11336基础护理质量90%96.04%静脉输液19145危重患者护理质量合格率90%95.37%膀胱冲洗487整体护理健康教育覆盖率100%97.18%导尿410病房消毒隔离执行率100%96.73%鼻饲364病区管理合格率95分95.31灌肠856护理文书书写合格率90%97.4%雾化吸入85急救物品准备合格率100%99.19%一般专项护理5822护士长考核95分96.93针灸297三基考核合格率100%96.37%中药塌渍1098护理差错发生率0.5%0.05%艾灸39压疮发生率01护理服务满意度90%94中医护理技术使用率30%33.36%工作量情况分析护

29、理工作量包括治疗类工作量、分级护理、生活护理、中医技术护理四大类。上表针对全院科室基础工作量、中医护理技术使用情况进行了统计，部分专科操作未统计在内。上表统计的治疗工作量仅占护理工作量的50%左右。三、护理质量达标分科统计 基础护理合格率 标准：90% 全院平均合格率96.04% 月份合格率%科室一二三四五六平均合格率内一科98.59010096.16内二科1001009096.66内三科100100100100内四科95949996儿一科98.496.598.597.8儿二科98.4899493.8儿三科98.5959897.16儿门诊/急诊科100100100100一二三四五六平均合格率外

30、一科100979798外二科97939595外三科9098.897.595.43外四科9398.49996.8外五科90929291.33骨一科90909692骨二科9510098.797.9妇产科/969897平均合格率95.6195.696.9396.04月份合格率%科室消毒隔离执行率消毒隔离执行率 标准:100%全院各科室均达到96.73%。特、一级护理合格率特、一级护理合格率标准90%全院平均合格率95.37%月份合格率%科室一二三四五六平均合格率内一科97.510010099.16内二科1009910099.66内三科100100100100内四科95959896儿一科97.798.

31、999.898.8儿二科97929795.33儿三科98.4909694.8儿门诊/急诊科100100100100一二三四五六平均合格率外一科96959394.66外二科/外三科95959595外四科9597.59997.16外五科/909291骨一科/9797骨二科90/90妇产科/100100手术室/平均合格率93.0895.4397.6295.37月份合格率%科室急救物品准备合格率 急救物品准备合格率标准100%全院平均合格率99.19%月份合格率%科室一二三四五六平均合格率内一科1009910099.66内二科969710097.66内三科100100100100内四科10010010

32、0100儿一科9510010098.33儿二科981009497.33儿三科951008593.33儿门诊/95/95急诊科100100100100一二三四五六平均合格率外一科100100100100外二科100100100100外三科100100100100外四科100100100100外五科1001009999.66骨一科1001009799骨二科1009510098.33妇产科/100100100手术室/平均合格率99.5599.4398.6199.19月份合格率%科室护理文书书写合格率护理文书书写合格率标准90%全院平均合格率97.4%月份合格率%科室一二三四五六平均合格率内一科98.

33、297.510098.56内二科98.7510099.1599.3内三科100100100100内四科9895.59997.5儿一科98.1498.9598.4598.51儿二科94.593.59694.66儿三科99.3794.597.597.12儿门诊/急诊科10098.510099.5一二三四五六平均合格率外一科9794.359695.78外二科981009698外三科94.598.196.596.36外四科96.598.4796.8597.27外五科93.594.596.594.83骨一科95.597.596.7596.58骨二科9799.6799.7798.81妇产科99.25100

34、99.62手术室平均合格率96.8897.4197.9197.4月份合格率%科室病区管理合格率 病区管理合格率 标准90%全院平均合格率95.31%月份合格率%科室一二三四五六平均合格率内一科97969796.66内二科93949694.33内三科96969896.66内四科96969896.66儿一科97959696儿二科90939492.33儿三科92969494儿门诊急诊科1009610098.66一二三四五六平均合格率外一科96949595外二科96989696.66外三科91969293外四科96939695外五科92959594骨一科96959695.66骨二科95989997.3

35、3妇产科/979596手术室/平均合格率94.6695.4395.8695.31月份合格率%科室经过不断检查整改，3月份质量检查与1、2月份相比，各项质量有所提高。存在的问题（一）护理文书方面： 体温单存在问题：1、眉栏填写不齐全；2、有涂改；3、生命体征绘制与危重记录单不符；4、血压与医嘱不符；5、点不圆差不方；6、绘制方法不正确；7、呼吸qd应写在上面，有上下错开的，有些在下面的；8、检温单未保留一个月；9、体温连线间距远或相连；10、脉搏连线有间隔； 护理记录单：1、文化程度打“/”；2、坠床评估未填写评估时间；3、主诉与简要病史未填写；4、既往史未填写；5、有引流管但未评估；6、记录单

36、有涂改；7、儿科接种史有空项；8、护士长审阅不及时； 手术护理记录单1、手术未写手术护理记录单；2、Bp、p未写单位； 整体护理及中医护理质量检查1、个别科室无中医护理操作项目；2、有中护操作项目但无记录；3、有下医嘱代替其他收费；4、询问病人有的效果好，有的效果不好；（二）病区管理方面1、病房、床头、床下、卫生间有杂物；2、地面有痰迹；3、冰箱内有食物、东西凌乱；4、病房有异味；5、拖把未注明专室专用；6、氧气管道上有杂物； （三）基础护理质量方面 基础护理1、留置针没有穿刺留置时间；2、床铺乱，床单不整、不洁；3、管道无标识（输液、引流、尿管）；4、有做饭现象；5、病人自带被褥多、杂物多；

37、6、患者指甲长、双手不清洁；7、护士未作入院宣教；危重病患者护理1、主管护士对患者入院时生命体征、主诉、阳性体征不了解；2、护理计划不详细；3、留置尿管未评估、无管道标识；4、患者指甲长；5、微泵无标识、连接管过长；6、心电极片、血氧探头脱落；7、胃管未固定；整体护理1、病人对住院须知不了解；2、病人对所用药物作用、副作用不了解；3、专科护理计划、健康教育计划找不到；4、健康教育患者签名只有一次；5、病人在病室吸烟、做饭；6、饮食指导欠缺；7、陪护在病床上睡觉； （四）消毒灭菌质量1、注射器重复使用；2、止血带脏、数量不够，不能一人一带；3、无菌缸未注明启用日期、时间；4、扫床巾不能一人一换、

38、有霉点；5、吸引器连接管脏；6、吸氧湿化液未及时更换；7、有过期溶媒；8、擦手小毛巾太少；9、拖把洁污不分。 （五）急救车、急救室检查1、基数有不符现象（药品、物品均有不符合现象）；2、棉签包开裂；3、抢救车内放有其他物品；4、上下本连接缺日期；5、有部分科室没有抢救药品使用登记本；6、有些需要包装的物品裸露；（六）特殊部门 NICU1、缺规范患儿交接程序；2、无特殊管道标识；3、护士对患儿七掌握汇报次序不够科学；消毒供应室 1、工作人员工作时间未按规定着装；2、灭菌间放置大量带外包装物品；3、有过期物品3件；4、灭菌后物品未按失效先后顺序摆放； 产房 1、进入产房更衣不到位；2、产床遗留死角

39、未清理； 急诊室1、备用氧气筒放置无保护措施； 手术室1、器械清洗间、废品间、库房共用；2、手术室门口无看门人；3、术前访视效果不好；4、使用储槽盛装灭菌后手刷、小毛巾；5、危急值登记本缺项多；原因分析（一）病区硬件设施不齐1、医院大部分科室病房只有床头柜，未配置病员物品收纳柜，长期住院患者私人物品过多，无处放置，导致乱堆乱放，影响病室整洁、规范。2、病区没有烹饪加热间，病员在病房违规使用电饭锅等器具。3、医院食堂无法提供患者特殊饮食，也是导致加大病区烹饪的管理难度之一。4、病区没有设置专门的衣服晾晒区域，患者换洗衣裤随意乱挂，也影响病区环境美观、整洁。（二）管理因素1、医院管理制度落实不到位

40、，或者缺乏过程监督，导致流于形式，管理手段欠规范。2、个别病区床位周转率过低，患者住院周期长，为图方便，带过多私人物品入医院，随意堆放。3、护理部人手不足，日常事物占据工作量大，对护士长的指导及病区的监管力度不够。4、护理部缺乏科学合理的培训机制，比如对新员工的岗前教育，低年资护士的技能培训等，使护理人员没有真正认识到护理职业风险及自我管理的重要性。5、责任制护理没有落实，病区护士岗位职责不清，护理工作仍以功能制护理为主，整体护理难于推行。6、护士长查房及夜查房制度中的流程控制与细节管理有待进一步改进和完善。7、护士长综合能力参差不齐。部分病区护士长专业技能欠缺，管理意识不强，对医院各项规章制

41、度执行不到位，对护士的教育和培训力度不够，特别是对病区管理各项薄弱环节及护理风险控制思想认识不足，对护士长的职能定位不清，工作未抓住关键点。（三）护士因素1、护士责任心不强，没有主动服务和自我管理意识，缺乏慎独精神。2、护士对医院管理各项规章制度不熟悉，也没认识到护理核心制度落实的重要性，以致出现三查七对不严，护理文书书写潦草，随意涂改等现象。3、护士技能层次结构不合理，我院30岁以下低年资护士占到临床护士总人数接近64%，病区管理与护理技术缺乏上级护士的指导，加上低年资护士临床护理经验的缺乏和相关知识的掌握不足，增加了护理执业风险。4、护患沟通不到位，比如入院宣教、健康教育等措施落实不到位，

42、使患者对医院相关制度不了解而无意违之；个别护士缺乏沟通技巧，在参与病区环境管理过程中，与病人协调时不注意方式，造成患者不配合。（四）查房的频率与查房的时间对查房结果的影响查房频率越高，发现的问题越少；白班查房发现问题较少，中班和夜班查房发现问题较多。三、护理整改措施1、护理部与有关职能部门加强协调与沟通，尽可能完善或改进一些配套设施，改善患者住院条件，实现“人性化”护理。2、推进责任制护理及弹性排班制度，使护理人员分工明确，职责清楚，贯彻落实奖惩机制，避免护理质量控制流于形式。3、加大查房力度，切实贯彻落实护理部查房与护士长查房相结合及护士长夜查房制度。通过上级监督，使护士强化护理质量控制意识

43、。4、通过请进来，走出去的方式提高护士长的管理能力，达到合理排班，科学用人，弥补管理缺陷造成的潜在护理风险。5、对护理文书书写全院存在的一些共性问题，召开护理质量委员会会议，重新修订标准，达到全院统一。6、督促护士长加强护理人员在岗培训与继续教育，使低年资护士尽快成长起来，适应岗位工作需要。7、通过培训与检查相结合的方式，强化护士消毒灭菌观念，使护士对护理执业风险有清楚的认识，进而主动参与到病区护理质量管理中来。8、定期对全院护士进行培训和考核。醒 目！“护理池”教学谢谢 院感质量分析 存 在 问 题一次性物品与消毒剂混放管理不规范 木质柜内一次性物品、生活用品混放一次性物品间管理不规范 无菌

44、溶液与污染物品无菌溶液放污染区易污染 治疗室管理不规范污染器械与无菌溶液混放污染物品不能进治疗室 管理混乱 治疗室处理污染器械 医疗垃圾放生活垃圾篓内 混放易泄露造成污染环境医疗垃圾袋封口不规范有溢出污染环境 锐器未放入利器盒且大开口污染环境 易发生针刺伤 使用仪器的开关 、按钮细菌监测结果消毒不到位 。 点评：客观原因： 医院基础设施差。主观原因： 部分人员院内感染知识匮乏、消毒隔离意 识差、制度落实不到位。 整改意见 ： 1、加强医院基础设施的改造和维修，增设汚处室，改善治疗室环境 。 2、 采取不同形式加强培训教育，使 其尽早转变观念，提高重视度。 3、 加大监测、监管力度，使各项 制度

45、落到实处。 4、 加强与医务科、护理部通力协 作，共同做好院内感染控制工作。 亮点NICU室内干净明亮、消毒隔离到位 护理病人前后手消毒 无 菌 物 品 柜 最后送给大家几句话：作为一名医务人员在做任何一项活动、医疗行为时，要同步考虑的是“我这样做患者安全吗？”用心管理、用心服务、保障安全、杜绝感染暴发。医院感染预防与控制是医疗质量与安全的有力保证。控制院内感染，需要你我共同参与。软件比硬件重要、头脑比设备重要。办法总比困难多。天天勤洗手 健康跟你走关爱生命 从洗手开始 感染防控 手当其冲四、药剂科处方、病历用药质量情况（一）处方点评情况用药品种总数；A=222平均每张处方用药品种数，B=2.

46、22使用抗菌药的处方数；C= 29抗菌药使用百分率，D=29%使用注射剂的处方数；E=60注射剂使用百分率，F=60%处方中基本药物品种总数；G=93国家基本药物占处方用药，H=42.19%处方中使用药品通用名总数；I=221药品通用名占处方用药的百分率，J=99.70%处方总金额；K=5640.68平均每张处方金额,L=56.41合理处方总数 O=57合理处方百分率：P=57%不合格处方不合格处方张数占不合格处方比例处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的412.00%未使用药品规范名称开具处方的00%处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的4

47、12.00%开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的1210.00%无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的2356.00%开具中成药处方只写中医临床病名而无证型2760.00%药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的00% 抽查病例20份，使用抗感染药物18份，中药注射剂8份;有细菌培养支持 0溶媒选择不合理 0用量不合理 3用法不合理 6联合用药 6联合用药无细菌养或辅助检查支持 6联合用药不合理 6无中医诊断使用中药注射剂 0溶媒选择不合理 0用量不合理 0用法不合理 2 以上处方、病历分析情况，只是一

48、次总结反馈，具体的用药评价结果，将以合理用药专家委员会评定结果为最终结果！整改措施 1、完善合理用药制度，加大合理用药方面的培训。 2、规范处方点评操作，同时细化处方质控内容。医保质量分析庞永超 2010年1月1日至2011年1月1日市直医保616万、离休326万、卧龙144万、宛城77万、居民93万，共1256万。与其他几个综合医院相比，我们系统最多但份额最少，优势没有发挥出来，业务人员应该思考。 2011年3月14日内四科各种医保住院病人共计26人,有的科室无一人。 3月28日全院各种医保住院病人共计26人,其中外科片共12人，内科片共84人，历史最高。 希望大家互相多交流、多沟通，向能人

49、学习，力争近期突破100人。 另：我院今年列为市工伤定点单位。科别人数总费用西药费中成药费中草药费总药费人均费用西药占比成药占比草药占比药占比内一科313435.334901.913767.26644.469313.634478.44 36%28%5%69%内二科887042.7642567.959924.98 1996.2354489.1610880.35 49%11%2%63%内三科419912.889595.946653.04143.90 16392.884978.22 48%33%1%82%内四科843813.097911.18 14817.652265.5624994.39 5476.64 18%34%5%57%外一科215096.2410196.7476.64165.00 10838.347548.12 68%3%1%72%外三科26819.88 1864.29761.991329.60 3955.883409.94 27%11%19%58%全院27186120.277037.9736401.566544.75119984.286893.3441%20%4%64%2011年02月各科市直医保住院