from老师中医辨证分型痉证

1、痉证【概述】痉证是以项背强直，四肢，甚至口噤、角弓反张为主要临床表现的一种病症。痉证，在历代中医文献中又有痉、刚痉、柔痉、阳痉、阴痉、风痉、风痰痉、痰火痉、虚痉、瘈疭等名称。历代医家的主要论述有：内经对痉证的病因从外邪立论，认为风、寒、湿邪侵袭人体，壅阻经络而成。如素问 至真要大论说：“诸痉，皆属于湿，”“诸暴强直，皆属。”灵枢 经脉篇说：“经脉之病，寒则反折筋急。”。同时也说明痉证主要和足膀胱经、足少阴肾经的关系较为密切。金匮要略在继承内经理论的基础上，不仅以表实无汗和表虚有汗分为刚痉、柔痉，并提出了误治致痉的理论，即表证过汗，风病误下，疮家误汗以及产后血虚、汗出中风等，致使外邪侵袭，津液受

2、伤，筋脉失养，而本病。金匮要略有关伤亡津液而致痉的认识，不仅是对内经理论的发挥，同时也为历代医家提供了内伤致痉的理论基础。隋唐时代，对痉证的观察较为细致。如诸病源候论风痉候认为痉证“口噤不开，背强而直，如发痫状”；千金要方也有“口噤不开，背僵而直，如发痫之状”的描述。时期，对痉证提出了新的看法，认为痉证并非由外来的所引起，而是由于气血亏虚所致，切不可作风治而“风药”。明李梴认为痉证是因感受外邪而致病，但不是单纯感受一种外邪。则认为痉证主要由于阴虚精血亏损，明确提出“内伤致痉”的理论。至清代，随着温病学说的发展，有关痉证的认识和理论也有进一步的补充和发展，提出“热盛伤津，肝风内动”痉证的观点。如

3、在临证指南医案中说“五液劫尽，阳气与内风鸱张，遂变为痉，”又说“津液受劫，肝风内鼓，是发痉之源。”痉厥。”。在温热病篇加按语说“由于水亏，故得引火生风，反焚其本，以致则进一步将痉证概括为虚、实、寒、热四大。对痉证的认识又有所发挥，提出了气虚血瘀的论述。西医学锥体外系疾病、高肌张力综合征和引起脑膜刺激征的有关疾病，如各种不同病因引起的脑膜炎、脑炎，脑意外，脑肿瘤，脑病及高热惊厥、肝、尿毒症等，凡符合本病临床特征者，均可参照本节辨证论治。此外，因金疮破伤，伤口，感受风毒之邪，也可发痉，名为“破伤风”，属外科范畴，本篇不予。【病因病机】痉证的病因病机，归纳起来，可分为外感和内伤两个方面，外感由于感受

4、风寒湿热之邪，壅阻经络，气血不畅，或热盛动风，或热灼津液而致痉。内伤是阴虚血少，虚风内动，筋脉失养而致痉。至家误下、温病误汗、疮家发汗等等，则皆误治引起。一、外邪侵袭，邪壅经络外感风、寒、湿邪，壅阻脉络，以至气血运行不利，筋脉失养，拘急而成痉。如金匮要略方论本义痉病总论：“脉者人之正气正血所行之道路也，杂错乎邪湿、，则脉行之道路必阻塞壅滞，而拘急痉挛之证见矣。”外邪侵于肌表，营卫不和，则恶寒发热，风寒湿壅滞经脉，则头痛，项背强直，湿阻经络肌肉，可见肢体酸重；如寒邪较重则无汗，头痛，恶寒较甚；偏盛则发热不恶寒，汗出；湿热入络则见胸脘痞闷，渴不欲饮，溲赤，苔等症。二、热盛伤津，筋脉失养热盛致痉的机

5、理常见于以下几种情况：外感热邪不解，邪热内传，消灼津液，阴津耗伤，筋脉失于濡养，痉证，因热盛伤津，筋脉失养，临证可见口噤，手足挛急，甚则角弓反张，热扰神明则高热神昏，躁结，腑气不通则腹胀，便秘等实热壅盛之象。温热病邪，内传营血，燔灼肝经，肝风内动，发为痉证，临证可见四肢，手足躁动，口噤齘齿，热入心包则神昏谵语等热盛动风之象。若邪热羁久，灼伤真阴，致水不涵木，虚风内动而发痉证，则见四肢时时蠕动，心烦不安，神倦乏力，舌红光绛等阴虚风动之象。三、体虚误治，气血亏损素体气血亏虚，或因失血亡血，或因汗吐下太过，或久病不愈，致使气血损伤，难以濡养筋脉，因而成痉。正如金匮要略心典说：“亦有亡血竭气，损伤阴阳

6、，而病变成痉者，阴阳既衰，筋脉失其濡养，而强直不柔矣。”临证除见头目，卫外不固，常并见头晕目眩，自汗气短诸症。四、久病失调，痰瘀阻络肢搐外，因气血虚亏，不能上奉痰为脏腑功能失调的病理产物，久病失调，脾虚不能运化水湿，或肝火灼伤津液，或肺气不宣，蒸灼肺津等多种原因，皆能产生痰浊，若痰浊阻滞经脉，筋脉失养，即能致痉。痰浊上蒙清窍，故可伴见头痛昏蒙；痰浊中阻，又见胸脘满闷，痰涎，苔腻，脉滑等症。医学原理所说：“有因痰火塞窒经隧，以致津血不荣者”亦即此意。久病不愈，气血耗伤，血行不畅，瘀血内阻，筋脉失养亦可发为痉证。瘀阻清窍，故可见头痛如刺，并有清瘦，舌紫暗，有瘀班，脉涩。总之，痉证为筋脉之病，常以督

7、脉为本，筋脉为标。痉有表里，在表者，为外邪所伤；在里者，为脏腑受损，生化失司。邪壅经络，伤津脱液，亡血失精，瘀血内阻为致病之因，终致督脉失养，筋脉挛急，此为基本病机之所在。痉证的病理变化主要有虚实两方面，虚者为阴阳气血津液亏损，以致筋脉失养而发为痉证；实者为外感风、寒、湿邪，壅滞于经脉，筋脉受病；或热盛伤津，或瘀血内阻，或痰浊阻滞，导致筋脉失养而发病。临床虚实之间可以相互夹杂或转化，其夹杂和转化主要取决于邪热、痰浊、瘀血等病邪与正气相争的消长变化。实证日久，正气亏耗，则因实而致虚，以致虚实夹杂，或由实证转化为虚证；而虚证日久，亦可产生痰浊、瘀血之证，则因虚而致实，或虚证患者感受外邪，均可造成虚

8、实夹杂之证。【类证鉴别】 一、痉证与痫证痫证是一种发作性的神志异常的疾病，其临床特点是平时一如常人，而突然仆倒，昏不知人，口吐涎沫，两目上视，四肢，或口中如作猪羊声，大多发作片刻即自行苏醒。鉴别要点是：痫证多为突然发作，发作片刻可自行恢复；而痉证则不经治疗，一般不会自行恢复，即使痉证能暂时缓解，亦多有发热、头痛等症状存在。痫证有多次发作病史，亦可帮助。二、痉证与厥证厥证是由于阴阳失调，气机逆乱，以突然昏倒、不省人事、四肢逆冷为主要表现的一种病证。其鉴别要点是：厥证多出现四肢逆冷，无项背强硬、四肢三、痉证与中风等表现。中风以突然昏 而痉证则无此见症。四、痉证与颤证省人事，或不经昏仆而渐进加重，即

9、以半身不遂、口舌歪斜为主。颤证是头部或肢体不的动作，动作幅度小，多呈持续性，但在入睡后即可停止发作。痉证呈发作性，幅度大，即使神志、不省人事，仍然发作不停。【辨证论治】一、辨证要点（一）辨外感内伤痉证的主要症状是项背强急、四肢，甚至角弓反张。可由多种病因而引起，在临床辨证中，首先要根据痉证的特征，确定是属于外感致痉，还是内伤致痉。外感致痉多有恶寒、发热、脉浮等表证，即令热邪直中，虽无恶寒，但必有发热，凭此可与内伤发痉鉴别。内伤发痉则多无恶寒发热，多见于素体亏虚，失血夺汗，误治伤津后。（二）辨别虚实本病由外感或瘀血、痰浊所致者，多为实证；由内伤所致者，多为虚证，但亦可出现本虚实或虚中夹实之象。就

10、临床表现来看，有力多实，无力蠕动多虚。另外，筋脉肌肉拘急挛缩也可能是某些疾病过程中的一种表现，应结合主病，按病传先后，全面考虑，分辨虚实，标本兼顾。（三）辨证结合临床痉证的项背强急与西医所说的“脑膜刺激征”相似，“四肢神经系统受到损害的临床表现，见于多种神经系统疾病和、角弓反张”都是中枢引起的脑膜炎、脑炎、高热惊厥、肝、尿毒症以及脑病，因病情危急，必须抓紧检查，如血常规、血培养、脑脊液、血电解质等，并根据不同疾病进行相关的检查，必要时应做脑 CT、MRI 和等检查，有助于明确。二、治疗要点（一）舒筋解痉治其标痉证属急症范畴，按照急则治其标的原则，应首先以舒筋解痉控制症状治标为先。受风、寒、湿邪

11、而致痉者，兼以祛风散寒、和营祛湿；由于热盛伤阴而致痉者，治以清热凉血、熄风镇痉；以清泄胃热、存阴止痉；燥热伤以滋阴熄风。由瘀血内阻而致痉者，治以活血化瘀、通窍止痉。痰浊阻滞而致痉者，治以祛风豁痰、熄风镇痉。(二) 补气养血治其本内伤治痉多由于气血亏虚，阴虚血少，筋脉失养所致，故当以益气血、养阴血、荣筋脉固本为要，舒筋缓痉，亦不可少。此外，各个证候之间，有时可以错杂出现，例如热邪中夹痰浊，气血亏虚又感外邪等等，应该在细致辨证的基础上，明辨虚实，标本兼顾，有常有变，灵活运用。三、基本辨证分型及治疗（一）邪壅经络主症特点：头痛，项背强直，恶寒发热，无汗或汗出，肢体酸重，甚至口噤不能语，四肢，舌苔薄白

12、或，脉浮紧。治法：祛风散寒，和营燥湿。方药：羌活胜湿汤 加减。本方祛风祛湿，和营解表。羌活、独活、防风、藁本祛风胜湿；川芎、蔓荆子祛风止痛。全方共奏祛风散寒、和营燥湿之功，使邪祛络畅、营和痉解而愈。若寒邪较甚，发热恶寒，头痛无汗，病属刚痉，治以解肌发汗，以葛根汤 为主方。药用葛根痉；麻黄、桂枝解表散寒；芍药、酸甘缓急；生姜、大枣调和营卫。邪偏盛，症见发热不恶寒、汗出、头痛等，病属柔痉，治以和营养津，栝蒌桂枝汤 ，以桂枝汤调和营卫，解表散邪；栝蒌根清热生津、和络柔筋。若身热，筋脉拘急，胸脘痞闷，渴不欲饮，溲短赤，苔，脉滑数，此湿热入络，宜清热化湿、通经和络，三仁汤 加地龙、丝瓜络、(二) 热入营

13、血以增强活络通经之力。主症特点：高热，头痛，神昏谵语，口噤齘齿，手足躁动，甚则项背强急，四肢，角弓反张，脉弦细而数，舌红绛，苔。治法：清热凉肝熄风。方药：羚角钩藤汤 加减。本方清热止痉，平肝熄风。用治热入营血，热极动风而致的高热不退，烦闷燥扰，手足，甚至神昏、痉厥。药用羚羊角、钩藤、桑叶、菊花凉热熄风止痉；川贝、竹茹清热化痰以通络；茯神和络镇痉。；白芍、生地、酸甘化阴养阴增液。全方清热平肝潜阳，熄风若口苦苔黄，加龙胆草、栀子、黄芩清热、泄火；口干口渴甚加生石膏、花粉、麦冬以生津止渴；神昏痉厥者，可用清营汤 或犀角地 ，同时送服安宫牛黄丸 或局方至宝丹 以清心泄热、开窍醒神、熄风定痉。所用犀角，

14、使用时可用水牛角代替。(三)热盛主症特点：壮热，口渴饮冷，腹满便结，项背强急，手足挛急，甚则角弓反张，舌质红、苔，脉弦数。治法：清泄胃热，存阴止痉。方药：白虎汤 合增液承气汤 加减。前方清泄实热；后方滋阴增液，泄热通便。二方合用，治热盛，热结阴亏。方中生石膏、清热生津；大黄荡涤积热；芒硝软坚润燥；粳米、和胃；玄参、生地、麦冬养阴增液而缓解筋膜燥涩，使热去津回则热痉可除。诸药配伍，共奏泄热通腑、存阴止痉之效。若热邪伤津而无腹实证者，可用白虎加人参汤 ，以清热救津。若，酌加地龙、全蝎、菊花、钩藤等熄风活络之品。烦躁甚，可加淡竹叶、栀子清心除烦。(四) 燥热伤阴主症特点：时时发痉，四肢蠕动，神倦口噤

15、，甚则手足挛急，角弓反张，烦躁不安，手足心热，口干舌卷，舌光，无津，苔少，脉细数。治法：滋阴柔肝，熄风止痉。方药：大定风珠 或三甲复脉汤 加减。鸡子黄、阿胶滋阴养血以熄内风；生地、麦冬、白芍养阴柔肝缓急；龟板、鳖甲、牡蛎育阴潜阳；、五味子酸甘化阴；方以免留邪。（五）瘀血内阻养阴润燥。如阴液虽虚而热邪尚盛者，不可用本主症特点：头痛如刺，痛有定处，形体消瘦，项背强急，四肢斑，脉象细涩。治法：活血化瘀，通窍止痉。方药：通窍活血汤 加减。，舌质紫暗，边有瘀本方功能活血通窍，行瘀通经。药用麝香、老葱活络通窍；桃仁、红花、川芎、赤芍活血化瘀。全方配伍共奏活血通窍之功效。若头痛甚者，加全蝎、蜈蚣，重用川芎以

16、行瘀通络；项背强急者，加葛根。若胸膈血瘀甚，胸痛膈闷者，可用血府逐瘀汤 加减治疗。若兼气虚者，头晕乏力，可加人参、黄芪、白术等健脾益气，以助活血化瘀之力。（六）痰浊阻滞主症特点：头痛昏蒙，胸脘满闷，弦滑。治法：祛风豁痰，熄风镇痉。方药：祛风导痰汤 加减。痰涎，项背强急，四肢，舌苔，脉滑或本方祛风豁痰，健脾化浊。羌活、防风祛风通络；半夏、茯苓、陈皮、胆星、姜汁、竹沥豁痰化浊；枳实、白术健脾化湿。可加全蝎、地龙、蜈蚣等熄风止痉之品。全方祛风豁痰、化湿通络。若言语不利者，加菖蒲、远志以开窍；胸闷甚者，加栝蒌、郁金宽胸行滞。若痰郁化热者，可用清气化痰丸 以清化痰热；若痰浊上壅，蒙闭清窍，突然昏厥姜汁冲

17、服。（七）气血亏虚主症特点：多于失血、汗、吐、下后，出现项背强急，四肢麻木，抽搦或筋惕肉瞤，直，可急用竹沥加视口噤，头目昏眩，自汗，神疲气短，或低热，舌淡或舌光治法：益气补血，养筋缓痉。方药：八珍汤加减 。，脉细数。人参、白术、茯苓、养百脉。益气健脾以助生化之源，当归、熟地、川芎、白芍补血调血柔若低热、手足心热者，加白薇、青蒿清退虚热；自汗者，加黄芪、浮小麦益气固表；心烦少寐者，加山栀、竹叶、夜交藤、炒枣仁清心安神；腹胀者，加砂仁、鸡内金、陈皮等以理气和胃；痉急势重者，加全蝎、天麻、钩藤熄风止痉。（八）阴阳俱虚主症特点：项背强急，四肢，甚则角弓反张，神昏戴眼，四肢厥冷，面色苍白，羸瘦，舌淡苔少

18、，治法：滋阴弱。，养筋缓痉。方药：十全大补汤 加减。本方益气、健脾补血。药用黄芪、四君子汤益气健脾；四物汤补血柔筋；肉桂。可加天麻、钩藤等药以熄风止痉。共奏滋阴养血，益气，柔筋止痉之效。若腰酸背痛，下肢抽筋较重，加山萸肉、肉、枸杞子等补肾药物；阳虚多汗有亡阳之症者，加附子，重用黄芪；多汗，兼火热之象者，宜用当归六 加减，以清热坚阴，固表止汗。【演变与预后】痉证大多发病较急，变化迅速，各证候之间虽然临床症状大致相同，但从转归来看，则有所区别。感受风寒湿邪或热邪炽盛而引起的痉证，若病邪轻浅，正气未虚，治疗得当，则预后较好，若病邪深重，热毒内陷，又热盛伤阴，肝肾之衰竭，则痉厥并见，病情凶险，预后较差，往往危及生命。古代医家根据临床经验，认为痉证如见口瞪，无知，为肝脾精竭；若见戴眼反折，遗尿，为肝肾耗损；若见手足瘈疭，汗出如油如珠，为热毒内耗心营，心液外脱；若见角弓反张，离席一掌，为肝之精血亏耗，筋脉失养。以上均属预后不良的征象。外感发热或内伤发热，因邪滞筋脉，热盛伤津，筋脉失养，可演变而为痉证；痉证因热毒内陷心包，则可并见；热毒耗气伤阴致阳气暴脱，则可转为厥脱证；痉证经久不愈致肝脾肾精气耗伤，髓海失充而逐步转为痴呆等等。【预防与调护】1.痉证属危急证候，一旦发作，须严密观察患者的体温、脉搏、呼小等生命体