护理文书书写规范-PPT课件 (7)

1、护理文书书写规范XXX医院 护理部护理文书是护士在医疗过程中形成的文字、符号、图表等的总和，是病历的组成部分，均为客观记录，护理文书包含的内容：体温单，医嘱单、手术清点记录、护理记录等。护理文书均可以采用表格式记录。一、书写的基本要求1、使用蓝黑墨水或碳素墨水笔。2、眉栏项目填写完整。3、应用规范医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，符号、标点正确。4、书写错误应在错字上画双线标识，保持原记录清晰可辨并签名，不得采用涂改、刀刮、胶粘、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹。5、签名必须是本人手工签全名，不得模仿或代签字。6、未注册护士不得单独签名，签名后应由注册护士审核后签字。签名格式为：

2、注册护士/未注册护士。7、护理文书体现客观、真实、有效，须及时记录。抢救病人时，护理记录必须在抢救结束后6小时内补齐。8、不得编造或提前记录。9、护理文书记录应采用法定计量单位及相应外文缩写，时间须具体到小时、分钟，采用24小时制记录。10、护理文书必须保持完整，不得缺页。11、护理文书是护理质量的客观体现，护理人员须加强对病情的观察，加强对病情变化及并发症的预见性，尽力采取预防措施，一旦出现病情变化或并发症护士应及时发现、正确处置，对不可避免的并发症发生应体现护士已尽全力预防及处置，以上要求在护理文书中应得到充分体现。二、体温单1、填写“日期”栏时，每页第1天应填写月、日，其余6天只填写日。

3、如遇到新的年度或月份开始，则应填写年、月、日或月、日。2、填写“住院天数”栏时，从患者入院当天为第1天开始填写，直至出院。3、填写“手术（产）后天数”栏时，用红碳素笔填写，以手术次日为第1天，依次填写至第14天为止。若在手术后14天内进行第2次手术时，则将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子进行填定。若在手术后14天内进行第3次手术则依次填写，须连续记录至最后1次手术的第14天为止。4、用红碳素笔在40-42之间相应的时间格内纵行填写入院、转入、转出、手术、分娩、出院、死亡等内容，在书写后划一坚线（不超过两格）其下用中文书写时间（具体到分钟），手术可不写时间。5、住院病人每日至少测量

4、1次体温、脉博、呼吸，患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉博、呼吸时，护士不绘制体温、脉博、呼吸，返院后应补试并填入体温单相应栏内。腋温37.5-38.9每日测4次，腋温在38.9以上每4小时至少测1次，待体温正常3天后改为每日测1次。6、体温、脉博绘制点圆线直。患者体温不升，低于35者，用蓝墨水笔在35线下顶格坚写“不升”，前后2次体温相连。腋温38.6要有降温标识(物理、药物），脉博短绌者心率用红“O”表示，心率与脉博曲线之间用红直线相连。7、将所测呼吸次数用阿拉伯数字填写在呼吸栏内，如每日记录2次以上，应在相应栏内上下交错记录，第1次记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以表示，在“呼吸

5、数”项的相应时间纵列内上下错开用黑笔画 ，不写次数。8、患者外出，在35以下相应格内用蓝墨水笔坚写“患者不在”。9、底栏内容用数字填写。（1）入院当天必须有血压、体重、身高记录，以后按医嘱执行，无医嘱时每周有一次血压、体重记录,入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。出入量按医嘱要求记录。（2）大便填写每24小时记录一次，大便失禁或人工肛门用“”表示，灌肠子用“E”表示，灌肠后用E作为分母，大便次数作为分子记录。（3）小便填写每24小时记录一次，尿失禁用“”表示，留置尿管用“C”表示，留置尿管后用C作为分母，尿量作为分子记录三、医嘱单1、准确、及时执行医嘱。2、“重整

6、医嘱”、“术后（分娩）医嘱”，“转科医嘱”均用蓝黑墨水或碳素笔书写，上下横线分别用红笔划线。3、护士在执行医嘱时必须有医生签名。4、护士执行医嘱后必须如实填写执行时间并签名。5、皮试须双签名，不能在同一时间内记录两种药物过敏试验的结果。6、输血须双签名。四、护理记录单1、记录准确反映病情，突出重点，体现护理程序的运用及专科特点，护理措施得当，有效果评价。2、根据医嘱及病情观察记录，其中病危病人每1小时记录一次，病重病人每4小时记录一次。二级护理2天记录一次，三级护理3天记录一次。病情变化特殊处理随时记录。病危患者记录出入量，其他患者根据医嘱执行。，有病情变化及时通知医生并记录突出阳性体症、专科

7、特点、抢救措施、过程及效果评价。3、护理记录与医疗相关内容一致，患者诊断、病情变化时间、抢救时间、死亡时间、记录治疗时间与实际相符。4、发生突发事件（猝死、自杀、坠床、跌倒、输液或输血反应，烫伤等）时有记录。5、输血有记录（血型、血液成分、量），输血开始及结束时间要准确，输血后15分钟要有观察记录。五、手术清点记录单1、术前评估内容记录完整：各科别、姓名、性别、年龄、住院病历号、手术日期、手术名称等。2、记录内容完整：如血型、血液成分名称、术中输血量等。3、手术包灭菌监测指示卡，体内植入物条形码粘贴符合要求。4、手术前后器械、物品、敷料清点及记录清楚。5、手术清点记录单完成及时，对手术中器械和

8、敷料数量进行清点核对无误后，巡回护士和器械护士共同签名。 2013年11月6-9日等级医院初评护理表格存在问题一、三测单1.小便记录无单位2.呼吸不绘制，应用手工书写数字3.入院当天应记录大小便4.24小时出入量应记录在前一天5.TPR普测一日一次6.三测单背面不必盖皮试章7.高热病人药物降温未绘制8.不能写病人不在 二、医嘱单1.皮试未执行双签名2.输血未双签名3.皮试结果不用盖章，应用（-）、（）符号表示三、护理记录单1.首次护理记录与第二次护理记录无连续性2.有涂改现象3.连续输血每袋结束，未记录结束时间4.病情变化无评估记录，用药变化无评估记录5.病情评估存在危险因素，无相应安全教育措施6.级护理病人无医嘱不必记录出入量，只有下病危才记录出入量7.病人外出应分析原因、并追踪结果8.错字部分可划双横线后把正确的字改在上面四、入院评估单1.危险因素评估不客观，护士未掌握评估内容2.有缺项、漏项3.患者签字格式应改为：患者/家属签名（关系人： ）五、入院宣教单签字不完善六、健康宣教单1.宣教护士无签名处2.患者签字格式应改为：患者/家属签名（关系人： ）3.宣教内容患者未掌握七、输血配血单核对及执行未执行双签名八、手术患者交接记录单1.有涂改2.签字不清楚3.患者签字格式应改为：患者/家属签名（关系人： ）九、手术安全核查记录单三方签字应各次完成，不能一次签字代表全