精神病学第七版配套-17-躯体治疗课件

1、精神病学：躯体治疗躯体治疗 somatotherapy 药物治疗pharmacotherapy是改善精神障碍的根本措施本讲主要介绍物理治疗physical therapy改进电痉挛治疗modified electroconvulsive therapy，MECT经颅磁刺激transcranial magnetic stimulation，TMS迷走神经刺激vagus nerve stimulation，VNS深部脑刺激deep brain stimulation，DBS胰岛素休克治疗等已不再使用23常用精神障碍治疗药物的分类抗精神病药 antipsychotics抗抑郁药 antidepres

2、sants抗躁狂药 antimanics又满意境稳定剂 mood-stabilizers抗焦虑药 anxiolytics4药物治疗与心理治疗的关系精神病性障碍：药物治疗为主，心理治疗为辅。尤其缓解期应加强心理治疗，促进自知力恢复、提高药物治疗依从性神经症性障碍：心理治疗为主，解决内心冲突；药物治疗为辅，用于减轻病症5一.抗精神病药Antipsychotic drugsneuroleptics6抗精神病药：定义 抗精神病药是指最适于在整个精神疾病范围内应用的药物，主要用于治疗精神分裂症及其他精神病性精神障碍。7抗精神病药分类的新概念第一代 (传统或典型)抗精神病药/神经阻滞剂低效价/高剂量: 氯

3、丙嗪中效价/中剂量: 奋乃静高效价/低剂量: 氟哌啶醇第二代(非传统或非典型)抗精神病药5-羟色胺-多巴胺拮抗药 (SDAs): 利培酮, 奥氮平, 奎硫平, 齐拉西酮多受体作用药MARTAs): 氯氮平选择性 D2/D3 受体拮抗药: 氨磺必利多巴胺受体局部冲动剂: 阿立哌唑8抗精神病药：药理作用分类典型抗精神病药物：又称传统抗精神病药物，或称多巴胺受体阻滞剂。其主要药理作用为中枢多巴胺D2受体阻断，治疗中可产生锥体外系副反响和催乳素水平升高，代表药为氯丙嗪和氟哌啶醇等非典型抗精神病药物：又称非传统抗精神病药物。其主要药理作用为 5-HT2A-D2 受体阻断，治疗剂量不产生或很少产生锥体外系

4、病症和催乳素水平升高，代表药氯氮平、利培酮等9抗精神病药：化学结构分类(1)吩噻嗪类 氯丙嗪等(详见下一张)硫杂蒽类 三氟噻吨等丁酰苯类 氟哌啶醇等苯甲酰胺类 舒必利等二苯二氮卓类 氯氮平其他 利培酮等10抗精神病药：化学结构分类(2)吩噻嗪类 二甲胺侧链：氯丙嗪等 哌啶侧链：硫利达嗪等 哌嗪侧链：奋乃静, 三氟拉嗪, 氟奋乃静等11抗精神病药：长效制剂五氟利多癸氟奋乃静癸氟哌啶醇利培酮微球棕榈酸帕利哌酮12抗精神病药：作用机制多种受体阻断作用阻滞多巴胺受体D2阻滞 5-羟色胺受体5-HT2A阻滞乙酰胆碱受体M1阻滞组胺受体受体H1阻滞去甲肾上腺素受体113传统抗精神病药：D2受体阻断作用传统

5、抗精神病药又称多巴胺受体阻滞剂主要阻滞 D2、M1、 H1 和 1 受体14多巴胺通路15传统抗精神病药与多巴胺通路黑质纹状体通路锥体外系副作用EPS中脑边缘通路抗精神病作用中脑皮质通路复杂的作用阴性病症结节漏斗通路催乳素分泌16传统抗精神病药其它受体阻断作用阻滞乙酰胆碱受体(M1)口干、便秘、视物模糊、思睡等副作用阻滞组胺受体(H1)体重增加、思睡等副作用阻滞去甲肾上腺素受体(1)头晕、体位性低血压等副作用17新型药物：5-HT2A-D2受体阻断作用阻滞前额叶皮质5-HT2A可以增加DA释放，改善阴性病症阻滞基底节5-HT2A可以增加DA释放，减少EPS中脑边缘DA通路缺乏5-HT投射，SD

6、A不抵消该部位的DA受体阻滞18氯氮平：多受体阻断作用19抗精神病药的受体阻断作用20抗精神病药：药代动力学吸收：易被肠道吸收分布：血浆蛋白结合率高，过量不易透析去除 高脂溶性，易通过血脑屏障代谢：首过代谢 肝酶活性个体差异以及酶的抑制和诱导 半衰期较长，可一日一次给药排泄：多数经肾脏排泄，少数经粪及乳汁等排泄21抗精神病药：治疗作用抗 精 神 病 作 用： 抗幻觉妄想作用(治疗阳性病症) 激活作用(治疗阴性病症) 改善认知功能？非特异性镇静作用：抗兴奋躁动作用预防疾病复发作用：长期治疗有效减少复发/恶化22抗精神病药：适应证精神分裂症的治疗与复发预防躁狂发作的控制具有精神病性病症的非器质性精

7、神障碍的治疗具有精神病性病症的器质性精神障碍的治疗23抗精神病药：禁忌证禁用重症肌无力阿狄森氏病青光眼既往或目前有骨髓抑制者慎用肝、肾、心血管疾病巴金森氏症癫痫严重感染者24抗精神病药：剂量中文名英文名剂量范围（mg/d）氯丙嗪chlorpromazine300 600奋乃静perphenazine12 64氟哌啶醇haloperidol6 20舒必利sulpiride600 1200氯氮平clozapine150 600利培酮risperidone2 8奥氮平olanzapine10 20喹硫平quetiapine300 750阿立哌唑aripiprazole10 30齐拉西酮ziprasi

8、done80 16025抗精神病药：用药方法口 服：1 2周逐步到达有效剂量，急性期分次 服，急性期过后或慢性病人可每日一次 晚间服，或者中晚二次注射给药：适用于兴奋躁动、不合作或 拒服药的病 人，病情控制后改为口服， 如肌注氯丙 嗪50 mg或氟哌啶醇5 10 mg每4小时 一次，必要时静脉注射或点滴长效制剂：适用于慢性及不依从的病人26抗精神病药：疗程治疗期： 2 周内达有效剂量，直到病症控制，一般 需 48 周稳固期：仍继续应用有效剂量至少 6月 维持期：维持治疗剂量通常较有效剂量低，传统抗精 神病药可以减至治疗量的1/2停 药：多数为终身治疗，极少数逐渐减量直至停用27抗精神病药：预防

9、复发作用维持时间和复发2年内用药维持治疗的复发率40%2年内不用药维持治疗的复发率80%维持剂量与复发(1年随访，氟庚酯)高剂量组(12.5-50mg/2w) 14%中剂量组(2.5-10mg/2w) 24%低剂量组(1.25-5mg/2w) 56%28抗精神病药：副作用(1)抗多巴胺能作用(锥体外系反响) 急性肌张力障碍 acute dystonia 静坐不能 akathisia 巴金森氏症 parkinsonism 迟发性运动障碍 tardive dyskinesia, TD29附：抗巴金森氏症药对精神病没有治疗作用，主要用于控制抗精神病药引起的锥体外系反响用法：苯海索(安坦)口服24mg

10、每日23次治疗巴金森氏症，东莨菪碱肌注控制急性肌痉挛与抗精神病药合用增加抗胆碱能副作用, 如便秘、青光眼、尿潴留, 增加发生迟发性运动障碍30抗精神病药：副作用(2)抗胆碱能作用口干少汗尿潴留便秘视力模糊诱发青光眼抗肾上腺素能作用体位性低血压反射性心动过速射精抑制31抗精神病药：副作用(3)其他副作用转氨酶升高心律失常闭经溢乳诱发癫痫体重增加低体温对光敏感过度镇静抑郁32抗精神病药：毒性作用恶性征候群(malignant syndrome) 意识波动 肌肉强直 高热 自主神经功能不稳定心源性猝死QT间期延长，尖端扭转性室速，室颤或猝死服用抗精神病药人群的心源性猝死风险是未用药人群的2倍，年猝死

11、率达2.933抗精神病药：急性中毒临床表现：意识障碍、低血压、痉挛发作、低体温 以及瞳孔缩小、心动过速，可致死亡处 理：洗胃、大量输液、升压(阿拉明, 禁用肾 上腺素)、催醒、保温、抗痉挛、护肝 及预防感染34抗精神病药：药物相互作用增加三环抗抑郁药血药浓度，诱发癫痫，加剧抗胆碱副作用加重抗胆碱药的抗胆碱副作用逆转肾上腺素升压作用减弱抗高血压药呱乙啶的降压作用加强其他中枢抑制剂，酒精，利尿剂的作用制酸药影响抗精神病药吸收 吸烟降低某些抗精神病药的血药浓度35二.抗抑郁药antidepressants36抗抑郁药：定义 抗抑郁药是一类治疗各种抑郁状态的药物，但不会提高健康人的情绪。37抗抑郁药：

12、分类新型抗抑郁药选择性5-HT再摄取抑制剂SSRI其他递质机制的抗抑郁药SNRI、NDRI、SARI、NaSSA传统抗抑郁药三环类抗抑郁剂TCA单胺氧化酶抑制剂MAOI38抗抑郁药：作用机制抑郁是单胺递质5HT、NE和DA缺乏抗抑郁药的作用机制主要是增强单胺功能抑制单胺降解抑制单胺再摄取阻断自身受体，促进单胺释放39选择性5-HT再摄取抑制剂Selective Serotonin Reuptake Inhibitors, SSRIs抗抑郁作用与TCAs相当半衰期长，每日一次给药缺乏抗胆碱副作用，过量时较平安，前列腺肥大和青光眼可用副作用包括：恶心、腹泻、失眠和不安SSRIs的剂量中文名英文名剂

13、量范围（mg/d）氟西汀Fluoxetine20-80帕罗西汀Paroxetine20-50舍曲林Sertraline 50-200氟伏沙明Fluvoxamine 50-300西酞普兰Citalopram20-60艾司西酞普兰escitalopram10-204041SSRI药理作用模式图42抑郁的单胺受体上调假说抑郁是单胺递质缺乏引起突触前后递质受体代偿性上调 (受体数目增多、敏感性增强) 的结果抗抑郁药通过下调受体起作用，也解释了临床效应的延迟43抗抑郁药的受体下调作用(SSRI的作用机制)445-HT缺乏，突触前后受体上调形成抑郁5-HT再摄取抑制，首先只增加胞体部位5-HT增加的5-H

14、T引起胞体5-HT1A自身受体下调自身受体下调神经冲动抑制解除，轴突末梢5-HT释放增加突触后受体下调，抑郁改善临床疗效滞后抗抑郁药的受体下调作用(SSRI的作用机制)455-HT的投射46SSRI治疗的神经解剖根底SSRI主要作用于中缝核 (所有5-HT投射的指挥中心)通过对胞体5-HT1A自身受体的下调作用，增强所有投射部位5-HT功能前额叶皮质投射与抗抑郁作用有关基底节投射与抗强迫作用有关海马投射与抗惊恐作用有关下丘脑投射与抗贪食作用有关475-HT综合征病 因：MAOI、TCA或SSRI合用，可致5-HT功 能过度亢进，促发5-HT综合征临床表现：肌阵挛、反射亢进、震颤、谵妄、发热、

15、寒颤、流泪和腹泻，可致死亡处 理：对症和支持治疗为主，可选用心得安等48SSRI引起的药物相互作用1.Greenblatt DJ et al,1998 2.陈彦方CCMD-3相关精神障碍的治疗与护理 3.顾牛范精神医学新进展0（0）（）（）CYP3A4钙通道阻滞剂，华法令，大环内酯类抗生素，抗组胺药0（0）（）（）CYP2E1茶碱，乙酰氨基酚，乙醇0（）（）（）CYP2D6抗心律失常药，b受体阻滞剂，抗精神病药，阿片类，三环类0（0）/（/）/(/)CYP2C19华法令，甲苯磺丁脲0（0）（）（）CYP2C9甲苯磺丁脲（0）（）（）CYP1A2咖啡因，氯氮平，丙咪嗪西酞普兰(去甲代谢物)氟伏沙

16、明帕罗西汀舍曲林(去甲舍曲林)氟西汀(去甲氟西汀)代谢酶(常见底物)0=少或无抑制; + = 轻度抑制; + = 中度抑制; + = 强抑制; -=不详49其他递质机制的抗抑郁药5-HT和NE再摄取抑制剂/SNRIs：文拉法辛、度洛西汀NE和DA再摄取抑制剂/NDRIs：安非他酮选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂/NRIs：瑞波西汀5-HT阻滞和再摄取抑制剂/SARIs：曲唑酮 2肾上腺素受体阻滞剂或/NaSSA：米安色林、米氮平褪黑素能抗抑郁药：阿戈美拉汀50其他递质机制药的剂量中文名英文名剂量（mg/d）文拉法辛度洛西汀Venlafaxineduloxetine75-30060-120安非他酮

17、bupropion150-450瑞波西汀reboxetine8-12曲唑酮trazodone50-300米安色林米氮平mianserinmirtazapine30-9015-45阿戈美拉汀agomelatine25-5051TCAs： 药理机制52三环抗抑郁剂Tricyclic Antidepressants, TCAs53TCAs：禁忌证禁用粒细胞缺乏症严重肝损害青光眼前列腺肥大妊娠头三个月慎用癫痫患者老年人心肌堵塞后54TCAs：副作用(1)抗胆碱能作用口干便秘视物模糊排尿困难青光眼加重意识模糊-肾上腺受体阻滞作用嗜睡还有H1阻断)体位性低血压性功能障碍55TCAs：副作用(2)心血管副作

18、用心动过速低血压心脏传导阻滞心律失常其他癫痫发作过敏反响56TCAs：急性中毒与急救临床表现：昏迷、癫痫发作、心律失常三联征，还 可有高热、低血压、肠麻痹、呼吸抑制 和心脏骤停，死亡率高处 理：试用毒扁豆碱缓解抗胆碱能作用, 每0.5 1 小时重复给药12 mg。及时洗胃、 输液，积极处理抗心律不齐、控制癫痫 发作57TCAs：药物的相互作用(1)药代动力学相互作用卡马西平、酒精、吸烟、口服避孕药、苯妥因、苯巴比妥, 诱导代谢酶降低 TCAs 血浓度西咪替丁、利他林、氯丙嗪、氟哌啶醇、甲状腺素、雌激素、奎宁、 受体阻滞剂, 抑制TCAs代谢增加血浓度58TCAs：药物的相互作用(2)药效动力学

19、相互作用拮抗呱乙啶、可乐定抗高血压作用加重酒精、安眠药等的中枢神经抑制与拟交感药合用导致高血压、癫痫发作增强抗胆碱能药、抗精神病药的抗胆碱副作用促进MAOI的中枢神经毒性作用59单胺氧化酶抑制剂Monoamine Oxidase Inhibitors, MAOIs不作首选，主要用于三环类及其他治疗无效者，不宜睡前给药阻断单胺氧化酶对生物胺的灭活，增加内源性单胺，如5-HT、NE可逆性单胺氧化酶抑制剂吗氯贝胺，药物和食物禁忌少，用法300mg600mg/日，分3次服用60抗抑郁药：药物选择副作用：主要考虑镇静和抗胆碱副作用毒性作用：疑心有蓄意过量者药物相互作用：其他疾病药物治疗时费用：新药昂贵6

20、1抗抑郁药：对病人的解释抗抑郁疗效 2 4 周才出现；而副作用出现较早，不过随治疗时间延长减轻消失解释常见的副作用，如嗜睡或不安服药期间不要饮酒老年病人应注意体位性低血压治疗头几周要求病人每周复诊，便于发现、讨论副作用，评估抑郁程度，鼓励继续服药62抗抑郁药：用药方法SSRIs一般每日1片晨服，必要时加至每日2片。TCAs应逐渐加量，一般25mg每日3次开 始，3 7天后增至每日150 300mg，晚服为主；通常2 4周见效，此量继续稳固6个月维持量通常低于有效剂量，一般维持6个月或更长；减停药应缓慢逐步进行63三.抗躁狂药Antimanic drugsMood stabilizers64抗躁

21、狂药：定义 抗躁狂药是指对躁狂症有效并能预防复发的药物。65抗躁狂药：常用药物锂盐，如碳酸锂(lithium carbonate)抗癫痫药丙戊酸、卡马西平、拉莫三嗪等抗精神病药苯二氮类药物劳拉西泮、氯硝西泮66锂盐：体内过程易吸收，脑脊液达峰需24小时，一周达稳态不与血浆蛋白结合，可进入胎盘95%经肾排泄，半衰期24 小时左右在肾脏与钠竞争再吸收67锂盐：作用机制通过抑制肌醇单磷酸酶和糖原合成酶激酶，影响脑内主要神经递质系统，如谷氨酸全面减少、-氨基丁酸水平恢复正常、去甲肾上腺素和5-羟色胺功能提高锂还拮抗5-HT1A和5-HT1B自身受体，增强5-羟色胺释放锂可使控制昼夜节律的下丘脑振子再同

22、步，从而改善睡眠觉醒节律的紊乱68锂盐：用法制 剂：碳酸锂每片250 mg用 法：治疗量每日7502000 mg 维持量每日500750 mg 分次饭后服，缓慢加量 多饮淡盐水69锂盐：血锂浓度监测早期每周 1 次，以后半月或 1 月 1 次血锂浓度 治疗浓度 1.2 mmol/L 维持浓度 0.8 mmol/L 中毒浓度 1.4 mmol/L70锂盐：不良反响早 期 表 现：可出现恶心、呕吐、腹痛、稀便、 腹泻、厌食、头昏、困倦、乏力、 手轻颤、 烦渴、 多尿锂中毒先兆：持续烦渴, 反复呕吐、腹泻，手粗 动，轻度意识障 碍及其他严重副 反响其 他 表 现：还可出现浮肿、体重增加、甲状腺 肿大

23、、血压下降、心电图异常71锂盐：锂中毒轻度中毒表现：嗜睡、极度乏力、精神迟钝、粗大 震颤、肌肉痉挛、共济失调、意识 模糊、严重恶心、呕吐及各种心律 紊乱重度中毒表现：意识障碍加深出现昏迷，以及肌张 力增高、腱反射亢进、阵发性痉挛 或持续癫痫发作， 危及生命72锂盐：锂中毒的处理立即停药大量静点生理盐水，血液透析安定肌注控制癫痫，预防感染等无特殊解毒药，关键在预防73锂盐：药物相互作用加强酒精、镇静安眠药、抗精神病药等中枢抑制剂的抑制作用因细胞内失钾增强狄戈辛毒性利尿剂增加排钠而诱发锂中毒保泰松、消炎痛减少排尿而升高血锂74锂盐：禁忌证禁用急慢性肾炎肾功能不全严重心血管疾病重症肌无力妊娠头三月缺

24、钠或低盐饮食慎用帕金森氏病癫痫糖尿病甲状腺功能低下牛皮癣老年性白内障75丙戊酸盐：valproate 对躁狂症疗效与锂盐相当，对混合型、快速循环型以及锂盐治疗无效者可能疗效更好肝脏和胰腺疾病者慎用，孕妇禁用初始剂量400600mg/日，分23次服用，剂量范围8001800mg/日，治疗浓度应达50100mg/L常见副作用为胃肠刺激病症以及镇静、共济失调、震颤等，转氨酶升高较多见 76卡马西平：carbamazepine 对锂盐治疗无效或不能耐受锂盐副作用以及快速循环发作患者效果较好青光眼、前列腺肥大、糖尿病、酒依赖者慎用，白细胞或血小板减少、肝功能异常及孕妇禁用初始剂量400mg/日，分2次口

25、服，剂量范围400 1600mg/日，治疗浓度412mg/L副作用为视物模糊、口干、便秘，眩晕或共济失调，皮疹甚至剥脱性皮炎，偶见白细胞和血小板减少及肝损害 拉莫三嗪：lamotrigine 对双相抑郁比对躁狂更有效，并能增强锂盐疗效对精神分裂症的难治性阳性病症亦有增效作用缓慢加量，前2周25 mg/日，之后2周50 mg/日，再增加到75100 mg/日，单药治疗的目标剂量为200mg/日，与丙戊酸盐合用时的目标剂量为100mg/日，分12次服用副作用为眩晕、头痛、复视、恶心和共济失调药疹在5%10%的拉莫三嗪治疗患者中出现7778四.抗焦虑药Anxiolytics79抗焦虑药：定义 主要用于消除紧张、焦虑和恐惧不安的药物，