去势抵抗性前列腺癌诊疗进展

1、高端：去势抵抗性癌诊疗进展然而虽然大多数晚期癌患者最初对雄激素疗法疗效较好，但是几乎所有患者最终会对该疗法产生抵抗而失效，进入去势抵抗性癌（castration resistant prosecancer，CRPC）疾病阶段，其治疗棘手，预后欠佳，是癌治疗的难点。近年来发现对于 mCRPC 采用以醋酸阿比特龙为代表的新型内药物治疗，通过抑制雄激素通的两个关键酶，从而抑制多个来源的雄激素产生，使去势水平进一步下降，能够显著延长生存期，提高患者生活质量，被多国指南用于 mCRPC 的治疗。由此，癌领域步入新药治疗时代。此次圆桌会议浙江大学附属第一医院泌尿外科的教授担任，来自新加坡的Dr. Edmu

2、nd Chiong 的 Dr.Chiu 和的 Dr. Lap Hong Ian 作为嘉宾，共同围绕新AIPC；去势抵抗性癌，CRPC）的演变过程及演变原因？目前对于 CRPC 和治疗都有哪些指南？各大指南时如何对其定义和的？点此查看 教授： 以往会用雄激素非依赖性癌（AIPC，androgen-independentprose cancer），或者激素抵抗型癌（HRPC，hormone-refractory prose cancer）这些概念，但是现在的是使用 CRPC，CRPC 可能有两种说法。一个在泌尿科学会（AUA，下同）、欧洲泌尿外科学会（EAU，下同）、中华医学会 泌尿外科学分会（C

3、UA，下同）叫做 castration-resistant prose cancer，在国家综 合网络（）叫 castration-recurrent prose cancer 问一下三位教授 CRPC清睾酮水平需要达到去势水平，PSA 上升并超过最低值 25%，需要两次 PSA 。教授： 医学是艺术（medicine is art）, 诚如 AUA 定义标准和欧洲 EAU 存在差异。内治疗有效时患者和医生都很开心，但是过了大概 1.54 年（2 年6 个月），我个人觉得（两个定义标准）都可以，只要确定睾酮水平小于 40ng/dL，达到去势水 平。手术把摘除，去势，这个时候 PSA 又蠢蠢欲动

4、，不要放弃，赶快开始内治疗。南根据 PCWC2 标准判断 PSA 是否发生进展也是同样 PSA 需要超过 2ng，首先需要血药时代下 mCRPC 患者的管理这一话题进行探讨。：晚期癌三个概念（激素抵抗型癌，HRPC；和雄激素非依赖性癌，雄激素主要由间质细胞，除此之外肾上腺和肿瘤细胞也会雄激素。癌是最常见的肿瘤之一，雄激素治疗依然是晚期癌的有效治疗。PSA 就开始蠢蠢欲动，现在这两个学会就想量化蠢蠢欲动的时间。如何定义。教授： EAU 指南中 CRPC 是通过 PSA、睾酮水平两个指标来定义的。首先 看有无达到去势，第二看 PSA 有无进展。教授： 新加坡和 EAU 定义相近，3 次 PSA 进

5、展。不过有一点不同，AUA 指睾酮，同时给内治疗，更有效的将细胞里面产生酮的酵素反应阻断，又会受益。所以我认为应该以比较宽松的心态去这个定义标准，如果经济能力允许，你就可以考虑给。这是我个人的想法供大家参考。教授： 我很同意邱教授的。任何一个（癌）最终都会进入去势抵抗 阶段，提前准备申请阿比特龙对的病情有好处。教授： 三位教授讲的可以简单概括为两点，第一，首先确定睾酮是否达到了去 势水平（小于 50ng/dL）， 第二， 只要 PSA 进展、影像学进展、临床进展就可以确定是 CRPC。联合出台治疗转移性去势抵抗性癌（CRPC）患者的新临床实践指南。指南应在去势治疗的同时加用醋酸阿比特龙/强的松

6、，FDA 先后批准其用于化疗后二线治疗，以及未经化疗的 CRPC 一线治疗指南也其作为 CRPC 的一线或化疗失败后的二线内治疗。那么，究竟何时应用阿比特龙？对于阿比特龙治疗 CRPC 有哪些试验数据支持？有哪些可以应用阿比特龙？阿比特龙在使用后总的看法与经验。CYP17 抑制细胞色素 p450 酶 17- 羟化酶和 C17,20 裂解酶，它会让肾上腺的几个机能尤其是盐皮质激素有变化（应用阿比特龙以后负反馈的作用减弱，盐皮质激素会增加带来一些综合征反应），使用阿比特龙时要联合。教授：请钟教授从循证医学角度告诉大家，现在国际上有哪些支持阿比特龙的疗效或安全性的。率和总体生存率的影响。在阿比特龙治

7、疗组中位生存期有 34.7 个月，组只有 30.3 个月。此中组有 44%的转成了再用阿比特龙治疗，所以并不是严格的对照。4.4 个月获益要经过校正，校正前率是 19%，校正以后有可能达到 26%。阿比特龙不仅降低风险，提高生存率，还可以延长到化疗的时间，改善生活质量。教授：问一下甄教授哪些可以用阿比特龙？教授： 2015 年 AUA 指南里有更新，把 CRPC 的要用；第二类已经有转移、但无症状或轻度症状，且分成 6 类，第一类无转移的不之前未接受过化疗，需要标准治疗（阿比特龙联合，下同）；第三类是有症状有转移，过化疗的，PS 评分较好的过化疗）PS 评分差的，也是标准治疗用阿比特杂鲁胺；第

8、四类（选择教授： COU-AA-302是国际多中心的期临床，观察阿比特龙对患者教授：阿比特龙最好的疗效是 40%-70%PSA 会下降。提醒国内的泌尿科医生，教授：阿比特龙在大陆上市之后，中国医生肯定很关心如何应用，请邱教授谈谈二：2014 年 9 月 8 日，临床肿瘤学会（ASCO）和安大略湖治疗（CCO）教授：你的意思是说实际上身体中的雄激素来源除了和肾上腺，还有癌癌细胞。教授： 肿瘤细胞会睾酮，CYP17 抑制剂（指阿比特龙）就可以抑制这部分性应用；第五类就是之前曾经接受过化疗以后手术状态好的，用标准治疗；第六类就是（曾接受过化疗）PS 评分差的，如还能耐受，则可尝试。教授：阿比特龙最好

9、的使用时机就是在中期（意指介于无症状无转移和晚期中间的一段时期）且应尽早使用。每个状况都不一样，需要化治疗，如果很年轻，家庭支持很好，求生很高，尽量考虑跟化疗一起用。教授： 目前国际上两个大型，301 和 302，301 用在化疗前，302 用在化疗后，阿比特龙都能够显著提高的总生存，提高总生存期（OS）是最终金标准。三：对于 CRPC 的新型内药物治疗，有哪些有利于实现化治疗的预后因子和临床疗效评价方法？根据这些方法，目前应当如何确定何时可以停用阿比特龙？教授：阿比特龙要使用多长时间？疗效如何评估，怎样判断疾病进展？ 先问问甄教授。教授：用了阿比特龙以后 PSA 很快会降下来， 但 12可能

10、会反弹。总结一下有几种情况出现时需要考虑停药：第一，用药以后不能耐受副作用；第二，PSA 排除反弹（情况）以后还是不断的往上升，对比接受治疗之前 PSA 的基线超过 3 倍；第三，用药以后影像学不断进展。教授：问一下邱教授关于疗效的评估你的观点如何？教授：如果有效我会一直用，如果的骨扫描，CT，X-ray 对某处的转移发现变化很大的时候表示无效了就停掉。癌（也称摄护）差异性很大，是高度异质性癌，无法一言以蔽之，需要搜集多方资料、的感受和检查结果。教授：刚才两位教授提到了疾病进展的问题，请问钟教授如何判断 PSA 进展，影像学进展和临床症状进展？教授：有些癌指南PSA 进展时间不能少于一个，起码

11、升高至超过25ng/dL。要从整体来看，仅仅 PSA 的升高不能作为判断疗效的标准，假如没有影像学和症状的进展，可继续使用阿比特龙。教授：PSA 增加 25ng/dL 或者 50ng/dL 在临很难用，有一个软体可以算 PSA 倍增时间（doubling time），PSA doubling time 小于三个月的，我就会用（阿比特龙）。PSAdoubling time 如果是 7 个月、8 个月，说明疾病进展不是非常快。教授：最后再问大家一个问题，以的经验，大陆的医生需要注意的？教授：因为阿比特龙的副作用，开始前三个月需要定期（每两个）验血，评估血压、血钾水平和肝肾功能，副作用则应减少剂量或停药。发现有 30%-40%的教授：在用药的过程中，出现无症状的低钙血症，需要补充钙和维生素 D，部分到 10ng/bid 后才恢复正常。5ng/bid 增加两三个月后会恢复，仍有部分需要将说 PSA 不能只测到 100，有多高教授：首先请各位泌尿科同仁跟医院的测多高，才能精准给药、精准