陈伟-血气分析指标的阐述(缩减版)-传(共16页)

1、 遵医附院麻醉科血气(xuq)分析仪的使用及血气指标(zhbio)的分析(fnx) 血气分析是临床中疾病诊断和治疗中常用的检查分析之一。在麻醉科临床工作中，血气分析显得更为重要，它可以判断患者围术期血气、酸碱平衡和离子紊乱等情况，对所有手术病人血气、酸碱平衡和离子紊乱的调节作出指导，尤其对急、重、危等患者围术期血气、酸碱平衡和离子紊乱做出判断，有重要意义。本书主要重视麻醉操作流程，即临床实用性。下面就对我们科室常用的血气分析仪检测指标和相关分析进行阐述。图1.血气分析仪及检测结果(Premier 3000 美国GEM)血气检测的流程：用1.5ml注射器抽取肝素水（200mg肝素/250mlNS

2、）润管，推出肝素水、轻甩一下注射器，抽取动脉或静脉血，于血气分析仪屏幕上选定对应标识：动脉血/静脉血输入住院号确定血气分析仪取血针弹出，插入所检测的血液中ok，经过1min的检测，就可以打印出图1（右）所示的结果单据。结果单据显示，除了血气、酸碱平衡外，还能检测离子紊乱，血糖、血色素、乳酸等指标（血气指标：pH，PaCO2，PaO2，HCO3-，BE值，SaO2等，血中电解质：Na+，K+，Ca2+等，生化指标：Lac，Hct，Hb等）。动脉血气和酸碱平衡(pnghng)一、动脉血气分析(fnx)六步法第一步 根据(gnj) Henderseon-Hasselbach 公式评估血气数值的内在一

3、致性 H+ = 24 ( PaCO2 ) / HCO3- ，如果 pH 和 H+ 数值不一致， 该血气结果可能是错误的，需复查。表1. pH值与估测 H+ (mmol/L)的对照表pH估测 H+ (mmol/L)pH估测 H+ (mmol/L)pH估测 H+ (mmol/L)7.001007.25567.50327.05897.30507.55287.10797.35457.60257.15717.40407.65227.20637.4535 第二步 是否存在碱血症或酸血症？pH 7.45 碱血症；通常就是原发异常。记住：即使pH值在正常范围（ 7.357.45 ），也可能存在酸中毒或碱中毒，

4、你需要核对PaCO2，HCO3-和阴离子间隙 第三步 是否存在呼吸或代谢紊乱？pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同表2. pH值和PaCO2改变方向对照酸/碱性代谢/呼吸性pH方向PaCO2方向酸中毒呼吸性pH PaCO2 酸中毒代谢性pH PaCO2 碱中毒呼吸性pH PaCO2 碱中毒代谢性pH PaCO2 第四步 针对原发异常(ychng)是否产生适当的代偿？通常情况下，代偿(di chn)反应不能使pH恢复正常（7.35 7.45） 表3.异常情况下预期代偿(di chn)反应

5、的计算异常预期代偿反应校正因子代谢性酸中毒PaCO2 = ( 1.5 x HCO3- ) +8 2急性呼吸性酸中毒 HCO3- 升高 =24 + PaCO2 -40)/10慢性呼吸性酸中毒（3-5天） HCO3- 升高 =24 + (PaCO2-40)/3代谢性碱中毒PaCO2 升高 =21 +0.7x ( HCO3- ) 1.5急性呼吸性碱中毒 HCO3- 下降 = 24- ( PaCO2 / 5)慢性呼吸性碱中毒 HCO3- 下降 =24-( PaCO2 / 2)如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常。 第五步 计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）AG =

6、Na+ - ( Cl- + HCO3- ) = 12 2正常的阴离子间隙约为 12 mEq/L。对于低白蛋白血症患者, 阴离子间隙正常值低于 12 mEq/L。低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降 1 gm/dL，阴离子间隙“正常值”下降约 2.5 mEq/L（例如，血浆白蛋白 2.0 gm/dL 患者约为 7 mEq/L）。如果阴离子间隙增加，在以下情况下应计算渗透压间隙；AG升高不能用明显的原因（DKA（糖尿病酮症酸中毒），乳酸酸中毒，肾功能衰竭）解释，应怀疑中毒。 第六步 AG=测得的AG 正常的AG； 预计的HCO3-= AG+测得的HCO3-。预计的HCO3-：If22, 还有酸中毒

7、； If26, 代谢性碱中毒； 22-26之间说明是单纯性的酸碱平衡紊乱。结合以下例子，可加深对该分析的理解。Case 11个22岁糖尿病男性发生了严重的呼吸道感染，检验数值(shz)如下？Na+=128 K+=5.9Cl-=94 HCO3-=6PCO2=15 PO2=102pH=7.19 BG=324Step 1:数据(shj)是否相符合？Step 2:碱血症还是(hi shi)酸血症？Step 3:原发是呼吸性的还是代谢性的？Step 4:在代偿范围内吗？预计的PaCO2=1.56+82=172所以，测得的PaCO2 =15是在预计的15-19之内，所以代偿在正常范围内，即没有发生失代偿，

8、没有发生呼吸性碱中毒。Step 5:阴离子间隙 anion gap: AG=Na+-Cl-HCO3-=128-94-6=2812。即高AG性代谢性酸中毒。Step 6:AG=28-10=18 预计的HCO3-= AG+测得的HCO3-=18+6=24预计的HCO3-=18+6=24在22-26之间。因此，该病人是单纯代偿性代谢性酸中毒。结论：糖尿病酮症酸中毒。Case 2一个32岁男性病人，有慢性饮酒病史，到急诊室就诊，主诉有恶心、呕吐和腹痛三天。四小时之前吃了点食物以求缓解疼痛。意识清楚，体检没有异常发现。Na+=132 K+=3.9Cl-=82 HCO3-=4PCO2=10 PO2=110

9、pH=7.25 BG=68BUN=14 blood alcohol=106尿液分析:protein-,ketones-，有结晶。Step 1:数据(shj)是否相符合？Step 2: 碱血症还是(hi shi)酸血症：酸血症；Step 3:原发是呼吸(hx)性的还是代谢性的？代谢性的；Step 4:在代偿范围内吗？预计的PaCO2=1.5482=142所以，测得的PaCO2= 10，是在预计的12-16之外，即有原发性呼吸性碱中毒。Step 5:阴离子间隙:AG=Na+-Cl-HCO3-=132-82-4=4612，即高AG性代谢性酸中毒。Step 6:AG=46-10（12）=36 ，预计的

10、HCO3-=36+4=40，因此，该病人除了高AG代酸还有代谢性碱中毒（If26, 代谢性碱中毒）。结论：乙二醇中毒引起的高AG的代谢性酸中毒，呕吐引起的代谢性碱中毒，并存呼吸性碱中毒，是一个三重的酸碱平衡紊乱。Case 3一个46岁女性，因COPD逐渐加重的呼吸困难，CXR提示右下肺渗出.Na+=140 K+=4.1Cl-=98 HCO3-=30PCO2=66 PO2=38pH=7.28Step 1:数据是否相符合？Step 2: 碱血症还是酸血症：酸血症；Step 3:原发是呼吸性的还是代谢性的？呼吸性的；Step 4:在代偿范围内吗？急性呼吸性酸中毒 HCO3- 升高 =24 + PaC

11、O2 -40)/ 10=24+（66-40）/10=27。慢性呼吸性酸中毒=24 + PaCO2 -40)/3= 24+（66-40）/3=33。该病人HCO3-=30，在27和33之间，所以是一个慢性过程急性加重。最大可能诊断：COPD并肺炎，慢性过程急性加重。二、血气简单分析三步法是否存在酸中毒或碱中毒。酸/碱中毒是呼吸(hx)性还是代谢性。如果(rgu)是呼吸酸/碱中毒，是单纯(dnchn)呼吸因素，还是存在代谢成分。具体方法：1. 看pH值：如果pH7.35为酸中毒，7.45为碱中毒2. 看pH值和PaCO2改变的方向：同向改变为代谢性，异向改变为呼吸性3. 如果是呼吸性的，再看pH值

12、和PaCO2改变的比例：单纯呼吸性酸/碱中毒，PCO2每改变10mmHg，则pH值反方向改变0.08（0.02）；实际pH值低于理论pH值，说明同时存在有代谢性酸中毒； 实际pH值高于理论pH值，说明同时存在有代谢性碱中毒； Case 1.病人的pH为7.58，PaCO2为20mmHg，PaO2为110mmHg。第一步：pH值大于7.45，提示为碱中毒；第二步：PCO2和pH值异向改变，表明为呼吸性；第三步：PCO2降低20mmHg，pH值应升高 ； 20.08（0.02）即 7.560.02，与实际pH值相符，因此该病人为单纯性呼吸性碱中毒。Case 2.病人的pH为7.50，PaCO2为2

13、0mmHg，PaO2为75mmHg 。第一步：pH值大于7.45，提示为碱中毒；第二步：PCO2和pH值异向改变，表明为呼吸性；第三步：PCO2降低20mmHg，pH值应升高20.08（0.02），即为 7.560.02，但病人实际pH值低于此值，说明可能存在代谢因素，而且代谢因素使病人的pH值偏酸，复合原发呼碱并代酸。Case 3.pH7.45，HC03- 32mmol/L、PaCO2 48mmHg。 分析：PaCO2 4840mmHg，可能为呼吸性酸中毒， HCO3- 3224mmolL，可能为代谢性碱中毒，但因pH7.457.40偏碱 ，代谢性碱中毒。以上是对血气和酸碱平衡紊乱(wnlu

14、n)的判断分析，供给参考。三、治疗(zhlio)及意义(yy) pH概念:血液中H+浓度的负对数，正常值:动脉血pH为7.357.45，异常为pH失代偿性酸中毒；pH:失代偿性碱中毒。 PaCO2（二氧化碳分压）概念: 物理溶解在血浆中的CO2分子所产生的张力。正常值：3545mmHg，意义：1、判断呼吸衰竭的类型和程度；2、判断酸碱失调，PaCO2：呼酸或代碱经肺代偿后；PaCO2: 呼碱或代酸经肺代偿后；3、判断肺泡通气状态：PaCO2，肺泡通气不足，PaCO2，肺泡通气过度。可通过改变肺泡通气量调节PaCO2。 PaO2（氧分压）概念：物理溶解在血浆中的O2分子所产生的张力。正常值: 8

15、0100mmHg，意义:1、判断机体是否缺氧及缺氧程度；2、PaO2下降到60 mmHg以下，为诊断呼吸衰竭的标准；PaO2下降到20 mmHg以下，脑细胞不能再从血液中获取O2，有氧代谢停止，生命难以维持。可通过提高吸入O2浓度，机械通气加用PEEP。HCO3-：概念：是血浆中测定的HCO3- 量，反映机体酸碱代谢状况的指标，包括Standard bicarbonate (SB)：是指在标准条件下，即37时，用PaCO2为 40mmHg及PaO2100mmHg的混合气体平衡后血浆中HCO3-的含量。不受呼吸影响，反映体内HCO3-储量的多少，是代谢性酸碱平衡的定量指标。正常值为2227(24

16、)mmol/L。Actual bicarbonate (AB)：实际测得的血浆HCO3含量 。受呼吸和代谢的双重影响。意义：正常时，AB = SB。代碱时，AB = SB，且两者均升高。呼酸代偿时，AB SB。代酸时：AB = SB，且两者均下降。呼碱代偿时：AB SB。处理：酸中毒时补碱公式：5%NaHCO3(ml)=（24AB）kg/3，全量给予；或HCO3需要量（mmol）=（HCO3正常值HCO3测量值）kg0.4，半量给予，再查血气。5%NaHCO3 100m L含Na+和HCO3各60 mmol，每升高1 mmol/L，大约需5%NaHCO3为1ml/ kg。补碱指标：轻度代酸（H

17、CO3测量值1618mmol/L）不必补碱；PH7.2或HCO3测量值15 mmol/L，酌情补5%NaHCO3为100250ml，应宁酸勿碱。 注意事项：1、按补碱的计算公式所得的量只是参考量；2、计算量可先给1/21/3，后再根据临床表现和血气分析结果在决定；3、如伴有液体量不足和离子紊乱，先补充液体量和纠正电解质后，若酸碱紊乱仍未平衡，再给予纠酸补碱；4、纠正酸中毒时，主意补钾和补钙。 BE（剩余(shngy)碱）：概念：在T 37C、PaCO2 40mmHg、SaO2 100% ，将血液(xuy)标本滴定至pH 7.40时所消耗(xioho)的酸或碱的量，反映体内碱储备。正常值:3mm

18、ol/L，与SB意义大致相同，但反映体内总的缓冲碱的变化，较SB更全面。意义:排出了呼吸因素的影响，是反映代谢性酸碱平衡重要指标。+BE表示碱超，-BE表示碱缺。处理：代酸时，5%NaHCO3(mL)=-BEkg0.4，全量给予。 BEb(全血剩余碱)：受Hb浓度的直接影响，需要用Hb浓度校正。 BEecf(细胞外液剩余碱)：受Hb浓度的影响非常小，可忽略，临床常用。 TCO2（二氧化碳总量）：概念：血浆中各种形式CO2的总量，包括结合形式的HCO3-，物理溶解的CO2以及其他少量化合物。正常值：2432mmol/L。意义:受呼吸和代谢两方面影响；TCO2 =HCO3 + PaCO2 0.03

19、 。 SaO2（动脉血氧饱和度）：概念：在一定的PO2下，血液标本中氧合Hb占全部Hb的百分比。正常值：93%100%。意义：反映血中O2与Hb的结合程度。以下(yxi)对围术期血气分析(fnx)结果中常见(chn jin)离子紊乱情况做阐述：一、钾离子（一） 钾代谢紊乱低钾血症：血钾低于3.5mmol/L。一般来说，血清钾的浓度与体内钾的总储备成正比。血清钾从4mmol/L降到3mmol/L时，体内钾的总量约缺失l00 400mmol。【治疗】补钾的方法 围术期补钾可根据公式：根据血气分析结果，(目标值-实测值)体重(Kg)0.3/1.34 = 10%KCl的毫升数(mL)，1g KCl=

20、13.4mmol，而术中严密ECG、HR、血压和血气分析的监测下，补钾可达1 mmol/Kg/h。高钾血症：血清钾大于5.5mmol/L。【治疗】治疗原则：限制钾的摄入。促进钾的排泄以及向细胞内转移。拮抗钾的心肌毒性作用。表4.高钾血症的治疗措施拮抗K+对心肌的毒性作用，常用钙盐，钠盐制剂。当发生心律失常时可用10%葡萄糖酸钙或5%的氯化钙10ml缓慢静注；(2)伴低钠血症时，可用3%-5%的氯化钠100-150ml静脉滴注；心、肾功能不全慎用； 促进K进入细胞内：静脉滴注葡萄糖-胰岛素液，一般用量为10%葡萄糖500ml+胰岛素12.5u。用5%碳酸氢钠100-150ml静脉滴注，可促使K进

21、入细胞内。手术中过度通气。促使钾排出体外：应用排钾利尿药（速尿20mg iv）。透析治疗原发病二、钙离子(lz)（一）血钙代谢(dixi)失调低钙血症：血清(xuqng)钙低于2.l0mmol/L（2.252.58 mmolL）（我科血气分析仪检测结果为游离钙，低于1.15 mmol/L）。【治疗】治疗慢性低钙血症可口服钙剂、维生素D。低血钙危象(血钙4.0 mmol/L需要救治；Lac 9.0 mmol/L死亡率高。临床医生通过监测乳酸来评估治疗效果，乳酸水平降低说明组织氧供得到改善。血乳酸测定可反映组织氧供和代谢状态以及灌注量不足。乳酸测定对指导重症监护患者救治有非常重要的作用，尤其是处理

22、心肌梗塞、心功能不全、血流不足引起的组织缺氧。因此要求通过快速检测，提交具有诊断价值的结果。我科仅能测乳酸浓度。血乳酸监测的意义：提示存在组织缺氧或代谢紊乱；判断病人预后；检测复苏治疗效果。二、血糖 围术期血糖控制目标1. 推荐正常饮食的患者控制餐前血糖140mg/dl(7.8mmol/L)，餐后血糖和随机血糖180mg/dl(10.0mmol/L)。禁食期间血糖180mg/dl(10.0mmol/L)。不建议过于严格的血糖控制，术中和术后血糖控制在140mg/dl(7.8mmol/L) 180mg /dl(10.0 mmol/L)较为合适。在PACU 过渡期间血糖达72mg/dl(4.0mm

23、ol/L) 216mg/dl (12.0 mmol/L)范围可转回病房。2. 术后ICU 住院(zh yun)时间3 日的危重(wi zhng)患者，推荐血糖目标值150mg/dl(8.4mmol /L )。3. 血糖长期升高者围术期不宜下降过快。与高血糖相比(xin b)，血糖波动时围术期死亡的风险更高。围绕术前基础水平，建立个体化目标。整形手术对伤口愈合要求高，器官移植手术术后可能出现糖耐量递减，除这两类之外的其他手术血糖目标可放宽至214mg/dl(12.0mmol/L)。脑血管疾病患者对低血糖耐受差，目标值可放宽至214mg/dl(12.0mmol/L)。血糖最高不超过250 mg/d

24、l(13.9 mmol/L)。4. 整形手术建议血糖目标适当降低至108mg/dl(6.0mmol/L)144mg/dl (8.0 mmol/ L)以减少术后伤口感染。(二)血糖控制方案1. 高血糖(1) 围术期多数患者胰岛素敏感性降低，血糖增高，术中除了低血糖发作之外一般输注无糖液体。糖尿病患者围术期需要输注含糖液体者，建议液体中按糖(g):胰岛素(U)=4:1 的比例加用胰岛素。(2) 胰岛素是控制围术期高血糖的唯一药物。血糖180mg/dl(10.0mmol/L)开始胰岛素治疗。(3) 胰岛素静脉使用起效快，方便滴定剂量。术中和术后ICU 首选静脉用药。糖尿病患者和术前已经给予静脉胰岛素

25、的患者术中持续静脉输注胰岛素。应激性高血糖的患者可选择单次或间断给药，如血糖仍持续升高，给予持续输注。胰岛素持续输注有利于降低血糖波动性（表11）。表11 围术期静脉胰岛素剂量参考(cnko)方案(4) 皮下注射胰岛素用于病情(bngqng)稳定的非重症患者，注意避免短时间内反复给药造成降糖药效叠加。门诊短小手术的患者首选速效胰岛素。(5) 根据患者的血糖水平、基础胰岛素用量、手术应激大小等因素确定胰岛素用量。个体化用药，小量微调，密切监测(jin c)，避免发生低血糖。(6) 优化循环容量，监测并维持电解质在正常范围内。持续静脉输注胰岛素的患者可考虑同时给予0.45%NaCl+5%GS+0.

26、15%（或0.3%）KCl 的液体，有利于提供胰岛素作用的底物，维持水电解质平衡。2. 低血糖(1) 低血糖可能引起生命危险，危害很大，控制高血糖的同时必须积极防治低血糖。血糖50mg/dl(2.8mmol/L)时出现认知功能障碍，长时间40mg/dl(2.2 mmol /L)的严重低血糖可造成脑死亡。脑损伤患者难以耐受100mg/dl(5.6mmol /L)以下的血糖水平。发生一次低血糖即可增加围术期死亡率。长期未得到有效控制的糖尿病患者可能在正常的血糖水平即发生低血糖反应。全麻镇静患者低血糖症状被掩盖，风险尤其高。(2) 静脉输注胰岛素的患者血糖100mg/dl(5.6mmol/L)应重新

27、评估，调整药物方案。血糖70mg/dl(3.9mmol/L)立即停用胰岛素，开始升血糖处理。可进食的清醒患者立即口服1025g 快速吸收的碳水化合物（如含糖饮料）；不能口服的静脉推注50%葡萄糖20-50ml；没有静脉通路者肌注1mg 胰高血糖素。之后持续静脉点滴5%或10%葡萄糖维持血糖，每515 分钟监测一次直至血糖100mg/dl (5.6 mmol/L)。详细记录低血糖事件，筛查低血糖的可能原因。三、Hct和Hb 本章节(zhngji)主要(zhyo)依据血气(xuq)分析仪所检测Hct、Hb的值，来讨论围术期什么时候输注红细胞，输多少量的红细胞。(一)输红细胞 1. 红细胞制品：浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、少许红细胞 ，每个单位红细胞制品中红细胞含量相当于200ml全血中红细胞的含量。2. 作用：增强携氧、运氧能力 ； 3. 输入指征： 采取限制性