放射诊断学第五篇消化系统

1、医 学 影 像 学骨肌关节系统 1 Purpose & Request【掌握】1、骨肌关节系统基本病变的影像学表现。 2、骨肌关节系统常见疾病（如：骨关节 外伤、化脓性感染和结核病、骨关节 肿瘤及常见骨肿瘤样病变、退行性关 节病、类风湿等）的影像学表现。 3、良、恶性骨肿瘤的影像学鉴别诊断。【熟悉】1、骨肌关节系统的正常影像学解剖。【了解】1、骨肌关节系统的影像检查技术。 2、骨代谢及营养障碍性疾病的影像诊断。 2第五节 骨与关节创伤3一、骨折的概述 影像学检查的目的 1.有无骨折、肌腱、韧带断裂 2.骨折错位情况 3.有时可在透视下复位治疗 4.复位固定后复查 5.定期复查及有无并发症 6.

2、是否病理性骨折4一、骨折（Fracture）总论1、定义：在外力作用下骨小梁和（或） 骨皮质发生断裂，骨的连续 性中断，包括骨骺分离。2、分类：（1）根据病因不同分为外伤性、疲劳性及 病理性骨折。（2）根据整复后是否再易发生移位分为 稳定骨折和不稳定骨折。5 （3）根据骨折程度分为完全性、不完全性 （4）据骨折线的形状和走向分为： 线形、星形、横行、斜行、螺旋形、 T形、Y形 （5）据骨碎片情况分为： 撕脱性、嵌入性、粉碎性6各型骨折示意图7（一）外伤性骨折（traumatic fracture） 1、病因：有明确外伤史，多为直接暴力（摔伤、 撞击、砸压等）和间接暴力（外力传 导、肌肉猛烈收缩

3、牵拉等） 2、临床：局部疼痛、肿胀、压痛、肢体变形及 功能障碍等。 3、影像学表现 （1）X线平片 ：诊断主要依据骨折线和骨折断端 移位或断端成角。 首先判断有无骨折； 其次判断骨折移位情况。8（1）X线平片 ： A.骨折线：锐利而透明的骨裂缝。 B.骨折断端的移位-对位对线关系 骨折断端发生内外、前后或上下移位，称为 对位不良。 a.横向移位 b.重叠移位 cf.断端嵌入 c.分离移位 骨折断端可发生成角移位，称为对线不良。 a.成角 b.旋转移位 骨折的对位对线情况与预后关系密切。9骨折移位示意图10右胫骨骨折11 左锁骨骨折 12肱骨头撕脱性骨折13胫腓骨远端粉碎性骨折14（2）CT检查

4、： CT不作为常规的检查方法，但对骨盆、髋、肩、 膝等关节以及脊柱和面骨外伤的检查非常重要， 可以了解这些解剖结构比较复杂的部位有无骨 折和骨折碎片的数目及位置，三维重建时可以 立体显示骨折的详情，有利于临床处理。（3）MRI检查： MRI在显示骨折线方面不及CT，但可清晰显示 骨折断端及周围出血、水肿和软组织损伤情况， 及邻近组织和脏器的损伤情况。骨折后骨髓内 水肿或渗出表现为骨折线周围边界模糊的T1WI 低信号和在T2WI 高信号影。1516右胫骨骨折17 4、骨折的愈合： 功能性愈合-根本； 解剖性愈合-最好 血肿期 骨痂形成期-临床愈合 骨性愈合期 改建塑形期1819 骨折恢复期 骨折

5、骨痂形成 20（9）骨折的并发症 延迟愈合或不愈合 畸形愈合 外伤后骨质疏松 骨关节感染 骨缺血性坏死 关节强直 关节退行性变 骨化性肌炎-异位性骨化21骨不连22骨折后不愈合23骨折后畸形愈合24骨折后骨质疏松右胫骨骨折内固定术后1月25 左肱骨骨折26右股骨头无菌性坏死27股骨骨折后骨化性肌炎28（二）儿童骨折特点： a.骺离骨折：骨折发生在儿童长骨，由 于骨骺尚未与干骺端结合，外力可经过 骺板达干骺端引起骨骺分离。 b.青枝骨折 (greenstick fracture） 在儿童，骨骼柔韧性较大，外力不易使 骨质完全断裂，仅表现为局部骨皮质和 骨小梁的扭曲，而不见骨折线或只引起 骨皮质发

6、生皱折、凹陷或隆突。2930骺 离 骨 折31青枝骨折32（三）疲劳性骨折（fatigue fracture） 又称应力骨折（stress fracture） 1、病因：持续、反复的轻微损伤多见于 运动员、士兵、舞蹈演员等。 2、影像学表现：不完全性横行骨折、断裂 的骨皮质局部增生硬化， 骨髓腔消失，过度骨质增 生可将骨折线掩盖，高KV 或CT检查显示清楚。3334（四）病理性骨折 （pathologic fracture） 1、病因：多无明显外伤史，或在患有全 身先天性疾病、代谢性疾病、 局部感染、骨肿瘤的情况下， 骨结构薄弱，轻微外力即可造 成骨折。 2、表现：除骨折线外，可见骨质破坏。

7、CT和MRI显示清楚。3536二、骨折各论 1、肱骨骨折（1）肱骨外科颈骨折：（2）肱骨髁上骨折：多见于310岁儿童， 伸直型：骨折线横过喙突窝或鹰嘴窝，远侧断端 多向背侧倾斜，致骨折向掌侧成角，多见 屈曲型：少见，远侧断端多向掌侧倾斜，致骨折 向背侧成角。37左肱骨外科颈嵌入性骨折38左肱骨髁上骨折伴侧方成角移位392、前臂骨折 Colles骨折：伸展型桡骨远端骨折 为桡骨远端2-3cm以内的横行或粉碎骨折， 远侧段向背侧或桡侧移位，断端向掌侧成 角畸形，可伴尺骨茎突骨折。40左Colles骨折伴尺骨茎突骨折413、股骨颈骨折：（1）多见于老年，多为单侧，以绝经后妇女多见。（2）骨折可发生于

8、股骨头下、中部或基底部。（3）据骨折是否稳定，分为 嵌入型：比较稳定； 错位型：多见，x线上不易显示骨折线， 表现为部分骨小梁中断及重叠，观察 张力、应力骨小梁和皮质是否连续。（4）股骨颈愈合仅表现为骨折线模糊和骨小梁通过。42股骨颈嵌入性骨折示意图见于老年人，断端常有错位或嵌入，愈合不良引起股骨头缺血性坏死。4344三、脊柱骨折 1、临床与病理 a.多有自高处跌下足或臀部着地，或由重物落下冲击头肩部的外伤史； b.脊柱受到突然的纵轴的暴力冲击，使脊柱骤然过度前屈，使受应力的 脊椎发生骨折。 c.局部肿胀、疼痛，活动功能障碍，脊髓受压。 2、脊柱骨折分重要损伤和次要损伤 重要损伤：椎体压缩骨折

9、、爆裂骨折、安全带型骨折及骨折脱位。 次要损伤：脊柱附件骨折 3、解剖：从生物力学角度脊柱分为前、中、后三柱（1）前柱：前纵韧带、椎体及纤维环和椎间盘的前2/3；（2）中柱：椎体及纤维环和椎间盘的后1/3、后纵韧带；（3）后柱：脊椎骨附件， 骨性结构椎弓根、椎板、关节突和棘突； 软组织椎间关节的关节囊、黄韧带、棘间和棘上韧带。454、影像学表现（1） X 线平片表现：椎体压缩骨折 a. 椎体压缩呈楔形，前缘骨皮质嵌 压，由于断端嵌入，不见骨折线， 反可见横行不规则线状致密带。 b.上下椎间隙一般正常。 c.严重时脊椎成角、侧移、错位。46腰椎压缩性骨折示意图47腰椎压缩性骨折48腰椎粉碎性骨折

10、49CT表现： a.充分显示脊椎骨折、骨折类型、骨折移位、椎管变形和 狭窄、椎管内骨片和血肿等。还可对某些脊髓外伤情况 作出判断。 b.CT较易发现附件骨折、椎间小关节脱位如椎弓骨折、椎 板骨折和横突骨折等。 c. CT检查的重点是观察骨折对脊髓和神经根的影响。 了解有无骨折片突入椎管及骨折移位对脊髓压迫情况。 A、单纯压缩骨折：表现为锥体密度增高而见不到骨折线， 在矢状重建像上见锥体变扁呈楔形。 B、爆裂骨折：表现为锥体垂直方向上的粉碎骨折，正常的 外形于结构丧失，骨折片向左右前后各个方向移位及锥 体的楔形改变。5051（3）脊柱骨折MRI： MRI可观察椎体骨折、椎间盘突 出、韧带断裂，同

11、时可观察脊髓 挫裂伤和脊髓受压等。52T2T1T253颈椎压缩性骨折54三、关节损伤（一）关节创伤总论 1、关节脱位（dislocation of joint）即组成关节骨骼的脱离、错位。 创伤性脱位 临床病理：以肘关节脱位常见， X线表现： 完全脱位：关节组成诸骨的关节面对应关系完全 脱离或分离； 半脱位：关节间隙失去正常均匀的弧度，分离移 位，宽窄不均。552、关节周围软组织损伤： MRI显示关节软骨、肌腱和韧带最敏感。（1）临床与病理：（2）分型：部分性和完全性两种类型 部分断裂：损伤的韧带和肌腱内有出血和 水肿与尚未断裂的纤维交织， 邻近组织内可出现出血和水肿。 完全断裂：韧带和肌腱的

12、位置异常和断端 及邻近结构的出血和水肿。（3）影像学表现 561、肩关节创伤：肩关节脱位 A.活动范围最大，肩胛盂浅，关节囊与韧带松弛 而薄弱，易因外伤而脱位。 B.分为肱骨头前脱位和后脱位两种，前脱位常见。 a.肱骨头前脱位时，常同时向下移位，位于肩胛 盂的下方，称为盂下脱位。 b.也可向上移位，位于喙突下方或锁骨下方， 分别称之为喙突下或锁骨下脱位。 C. 常并发肱骨大结节或肱骨颈骨折。（二）常见关节创伤57肩关节脱位582、肘关节创伤：肘关节脱位,常见 A.因肘关节过伸引起，常为后脱位。 B.尺骨与桡骨端同时向肱骨后方脱位， 尺骨鹰嘴半月切迹脱离肱骨滑车。 少数为侧方脱位，尺桡骨向外侧移

13、位。 C.肘关节常并发骨折，关节囊及韧带 损伤严重，可并发血管及神经损伤。59肘关节脱位60左侧先天性髋关节脱位613、膝关节创伤：半月板撕裂 常规X线平片无助于半月板撕裂的诊断， 膝关节造影（用气体或水溶性有机碘对比剂） 可作出诊断，操作繁杂且伪影较多。 CT能对半月板行横断扫描，仅可显示半 月板纵形撕裂且敏感性较低，表现受伤的半 月板内出现线状低密度影。 MRI是一种无创的半月板检查方法，它是 目前诊断半月板撕裂敏感性和特异性最高的 影像学检查方法，其诊断的准确率优于常规X 线关节造影和关节镜检查。62半月板的MRI检查：常用SE序列 主要采用矢状面和冠状面，前者有 利于显示前后角，后者适

14、于观察体部。 半月板是由纤维软骨构成，它在 T1WI、PdWI和T2WI上均表现为均匀的低 信号影，而半月板的异常表现为相对的 高信号影。 63半月板的MRI检查: 根据形态可将半月板内的异常信号分为3级： 1级:为半月板内的点状或小结节状高信号， 不伸延至半月板的上下关节面，此征 象可能代表早期变性，也可能是正常 所见，临床上多无症状； 2级:为半月板内水平走行的线状高信号， 常伸延到半月板与关节囊的交界处， 但不伸延到半月板的关节面，它代表 半月板的退行性改变； 3级:为伸延到半月板关节面的线样或形态 复杂的高信号影，表示半月板撕裂。64右膝半月板损伤65第六节 骨肌关节感染性疾病66化脓

15、性骨髓炎（purulent osteomyelitis） 急性 慢性化脓性关节炎（pyogenic arthritis） 67（一）急性化脓性骨髓炎 （acute pyogenic osteomyelitis） 骺软骨对化脓性感染有一定的阻力， 所以儿童感染一般不侵犯关节， 但成人可引起化脓性关节炎。 1、临床表现 2、感染途径 3、X线平片： 2周内可无明显表现或仅见软组织改变， 2周后可见骨骼改变。68急性骨髓炎早期肌间隙模糊或消失； 皮下脂肪与肌肉分界不清， 皮下脂肪层内出现致密的 条纹状或网状阴影； 靠近肌肉部分呈纵行排列， 靠外呈网状。 （两周内）69急性化脓性骨髓炎 （两周后）（1

16、）骨质破坏，边缘模糊， 骨小梁模糊、消失；（2）骨质坏死，死骨形成（3）骨膜增生；704、急性化脓性骨髓炎CT 显示急性化脓性骨髓炎的软组织感染、骨膜下脓肿、骨髓内的炎症、骨质破坏和死骨。特别能发现X线片不能显示的小破坏区和小的死骨。5、急性化脓性骨髓炎MRI 确定急性化脓性骨髓炎的髓腔侵犯和软组织感染的范围方面，MRI优于常规X线和CT。6、诊断与鉴别诊断71（二）慢性化脓性骨髓炎 （chronic pyogenic osteomyalitis） 1、X线平片： （修复大于破坏） a.明显修复，骨质破坏与修复并存； b.骨质破坏、骨质增生硬化、骨膜新生 骨增厚同骨皮质融合； c.骨干增粗，轮

17、廓不整； d.骨内膜增生，骨髓腔闭塞； e.可见死骨。7273慢性化脓性骨髓炎742、CT检查： CT表现与X线表现相似，骨皮质明显增 厚、髓腔变窄甚至闭塞、骨质密度增高， 易于发现X线片不能显示的死骨。3、MRI检查： 骨质增生、硬化、死骨和骨膜反应： 在T1WI和T2WI上均呈低信号。 肉芽组织和脓液在T1WI上低信号或 稍高信号而在T2WI呈高信号。 瘘管内因含脓液常在T1WI上呈稍高信号 而在T2WI上呈高信号，依层面方向不同 可表现为点状或不规则粗细不均的索条 影从骨内脓腔向皮肤表面伸延。 75右股骨慢性化脓性骨髓炎右股骨中下段髓腔浓密，内缘、前缘骨皮质呈溶雪样破坏（箭头1），并见花

18、边样骨膜反应（箭头2）；病灶周围软组织肿胀并见环形低密度带（箭头3）。764、慢性骨脓肿：系慢性局限性骨髓炎。（1）大都限于长骨干骺端骨松质中；（2）以胫骨上下端和桡骨远端为常见；（3）X线表现为长骨干骺端中心部位的 圆形、椭圆形或不规则形骨质破坏 区，边缘较整齐，周围绕以骨硬化 带。破坏区中很少有死骨，多无骨 膜增生，无软组织肿胀或瘘管。77 右胫骨下端见类圆形透光区，边缘光整，周围见骨质硬化。右胫骨Brodie脓肿785、硬化型骨膜炎；Garre骨髓炎，少见 特点为 （1）骨质增生硬化，骨外膜与骨内膜 都明显增生； （2）局部密度很高，致使不规则的小 破坏区不能被发现； （3）骨皮质增厚，

19、骨髓腔变窄，骨干 增粗，边缘不整。 79慢性化脓性骨髓炎 （硬化）80（一）化脓性关节炎： 1、临床：多见于承重关节。 2、病理：关节滑膜明显充血及水肿，关节腔内有大量渗出 液，内含较多纤维素及中性粒细胞。 3、X线表现： 急性期为关节囊肿胀和关节间隙增宽； 一个月后，关节软骨被破坏，引起关节间隙狭窄，关节 软骨下骨质破坏；愈合期，骨质破坏停止，骨质增生硬 化，骨质疏松消失。 4、CT检查：CT可判断病变范围。 还可进行CT导引下的经皮穿刺活检。 5、MRI检查： 优于X线平片和CT。 6、诊断与鉴别诊断81 1、膝关节肿胀，间隙增宽。 2、软组织及肌肉束模糊。膝关节化脓性关节炎（早期）82左

20、膝关节化脓性关节炎83三、骨与关节结核（一）临床表现（二）病理分型 1、渗出性病变为主型： 大量巨噬细胞或中性粒细胞为主要表现； 2、增殖性病变为主型： 以形成多个结核结节为特征； 3、干酪样坏死为主型： 以大片组织坏死，伴有不同程度的钙化。 84（一）脊椎结核 （tuberculosis of spine） 1、临床： 2、X线表现：主要骨松质的破坏 （1）骨质破坏：依据骨质最先破坏部位分 （2）软骨板破坏，使椎间隙变窄，甚至消失和椎 体互相嵌入融合而难以辨认；椎体相互融合 为诊断脊椎结核的重要依据。 （3）受累脊柱节段后突畸形是脊椎结核特征性表 现之一。 （4）冷性脓肿形成 a.腰大肌脓肿

21、 b.椎旁脓肿 c.咽后壁脓肿 （5）死骨：表现为砂粒状死骨。 85 脊柱结核（中心型） 脊椎结核（边缘型）86 颈椎结核伴椎前软组织肿胀 87胸椎结核188 腰椎结核 892、CT检查3、MRI检查： 矢状面和冠状面图像有利于椎间盘的观察 多平面成像，对脓肿的部位、大小、形态 和椎管内侵犯的显示优于平片和CT。90脊椎结核91胸椎结核9293（二）关节结核： 1、临床与病理： 2、 X线表现： （1）骨型关节结核：X线表现明显在骺、干骺端结核 征象基础上，又有关节周围软组织肿胀、关节间 隙不对称性狭窄或关节骨质破坏等征象。 （2）滑膜型关节结核：以髋、膝关节常见， 早期：关节囊和关节周围软组织肿胀，密度 增高，关节间隙正常或增宽，骨质疏松。 发展：关节面虫蚀状骨质破坏，关节软骨破坏 晚，关节间隙变窄，骨质疏松明显，肌 肉萎缩变细，形成冷性脓肿及瘘管。 晚期：病变愈合，骨质破坏停止发展，关节骨 质边缘变得锐利，骨质疏松也逐渐消失。94 左膝关节结核95左膝关节结核及肺结核96973、CT检查：肿胀增厚的关节囊和关节周围软组织以 及关节囊内积