慢性心力衰竭患者心肺功能和运动耐量及预后

1、慢性心力衰竭患者心肺功能和运动耐量及预后背景根据WHO的统计，慢性心力衰竭（CHF）已经是世界上最常见的死亡原因之一流行病学调查显示CHF发病率呈明显上升趋势，严重影响着人民群众的身体健康和生命质量临床实践经验均表明，改变不健康生活方式和控制发病危险因素及院外规范化药物治疗可以有效地减轻和延缓CHF发生和发展。慢性心力衰竭评估及预后慢性心力衰竭的评估 生活质量 工作能力 死亡率慢性心力衰竭的预后评估的重要性 诊断 (病情评估) 治疗 (疗效评估) 预后评估的目的 改善生活质量 降低死亡率 心衰病人院外研究Jencks SF等（N Engl J Med 2009,360:1418-28）最新临床

2、调查结果表明，在所有因心衰为主要原因再次住院的心内科和心外科病人中，几乎25%的CHF病人是在出院后30天内再次住院。心肺功能诊断和治疗慢性心力衰竭预后的评估 静态心功能(如EF)和肺功能 运动心功能和肺功能 心脏储备功能和肺储备功能检测方法 6分钟步行试验 心肺运动试验(CPET)呼吸困难的鉴别诊断慢性心力衰竭心预后的评估目前最常用的是Weber-Janicki 分级Peak oxygen uptake better predicts outcome than submaximal respiratory data in heart transplant candidates.Pardaen

3、s K,Circulation. 2000 Mar 14;101(10):1152-7 Exercise ventilation inefficiency and cardiovascular mortality in heart failure: the critical independent prognostic value of the arterial CO2 partial pressure.Guaaz M,Eur Heart J. 2005 Mar;26(5):472-80. 慢性心力衰竭心预后的评估结果： 心肺运动试验(峰值氧耗量）15.24.5ml/kg/min， VE/VC

4、O2：38.7 11.8， 核素左心室造影LVEF32.814.3%； 心脏超声 (LVDV 6.11.1) cm, LVSD( 4.7 1.5)cm. 随访结束时, 26病人死亡.生存者中位随访时间为 47.7 月 (31.553.5月). 第一年死亡率：18% 第二年死亡率：29%. total populationHeart. 2000 Feb；83(2):147-51. The effects of PTCA on the peakVo2, and the maximal work rateChest. 2000; 118(2): 329-35The effects of PTCA o

5、n the time constant of Vo2, the gas-exchange threshold (GET)Chest. 2000; 118(2): 329-35一般认为，估计生存不超过1年者为终末期，有学者提出，如LVEF 25mmHg，病人多数在半年内猝死。目前一般可通过心肺运动试验（CPET）来筛选短时期内可能发生心血管事件的患者来进行移植。Mancini 等2随访了114例准备行心脏移植的患者,发现其中峰值耗氧量（PVO2）14ml/min/kg 的患者1 年以及2 年的生存率分别为94%和84%,基本等同于心脏移植术后的生存率水平, 故PVO214ml/min/kg的患者

6、可暂缓行移植术,而PVO214ml/min/kg 的患者则须尽快行移植术；而Stevenson等3则认为PVO214ml/min/kg的患者在等待心脏供体的过程中,若经相应的治疗其PVO2能增加2ml/min/kg以上,且PVO212ml/min/kg同时VO2/HRmax、 无氧阈（AT）、 最大心率储备（HRR）好转的患者,也可延缓行心脏移植的时间,晚期心衰的预后病人的心功能按纽约心脏病协会心功能分级为II级-III级。峰摄氧量值介于15-17mL/kg/min之间。有研究表明，左室射血分数与运动锻炼的获益无关。射血分数小于30%的病人心功能可以处于代偿期，通过运动可以提高峰摄氧量超过10

7、%或者2-4mL/kg/min。心衰标准用药和运动量的联合应用不会影响病人对运动治疗方案的反应。接受运动锻炼的病人可以常规使用血管紧张素转换酶抑制剂、硝酸酯类药物和利尿剂，而心脏选择性受体阻滞剂和抗心律失常药物比较少用。心脏选择性受体阻滞剂的应用不影响病人的获益但影响运动获益的评估。使用利尿药时应监测血电解质，低血钾导致乏力会影响病人运动，血容量不足病人在运动中可能发生虚脱或摔倒。最初两周的治疗是第一阶段，应该在监护下行有氧运动，如骑脚踏车或活动平板，具有自动记录运动负荷和心监测的功能，能显示出病人是否出现心律失常、心肌缺血或心绞痛。在每次运动前后都要测定血压和心率。每次运动前应该行热身活动，

8、众所周知需氧运动比等距运动或离心运动更优越。pVO2预测急性事件发生的最小域值范围，不同的研究差别较大，通常在10-14 ml/min/kg之间。但Mancini等人的研究结果表明，根据经验，pVO2 10 ml/min/kg是条明显的分界线，可将其视为最初的界限2。pVO2在此范围内的患者，其死亡率30%50%，最初被列入心脏移植名单的患者中有35%，由于其pVO2由112 ml/min/kg增加到6个月后的12 ml/min/kg，从而从移植名单上被取消了。这说明如果pVO2能改善到一定程度，即使不做心脏移植，其预后也较好，2年生存率为85%且未被再次列入移植名单。ACC/AHA 2009

9、成人心力衰竭诊断与治疗更新指南 确保对循证用药方案的依从性为重点的出院计划可改善患者预后，协调良好的随访管理可显著降低再住院率、改善预后而不增加费用。 对心衰患者及其家属进行宣教很重要。对心衰患者的宣传需进一步加强，关键措施是出院时或住院期间向患者或护理者提供书面的出院指导或宣教材料。 2010年美国ACC年会公布两项研究Sanjeev Suriz等 一项系统回顾性和随机性研究的荟萃分析结果 Jalal K等 心衰出院病人生活质量功能分级的登记（STAMINA-HFP）研究 荟萃分析老年人心衰病人的出院后管理纲要研究目的是通过对出院的老年心衰病人按出院后管理计划进行管理比同样常规治疗但出院后不

10、继续管理的病人减少再住院率。来自12个国家32项研究，平均研究周期9个月，共随机入选了6657例心衰病人，平均年龄70岁。荟萃分析结果总再入院率下降 管理组 1602/3617 非管理组 1654/3398 RR 0.85 95%CI 0.790.93心衰再入院率下降 管理组 767/2460 非管理组 935/2230 RR 0.66 95%CI荟萃分析结果全因死亡率下降 管理组 616/3526 非管理组 645/3340 RR 0.85 95%CI 0.750.97阻滞剂、ACEI、地高辛使用率未见增加总医疗经费下降管理组每个病人每月节省医疗经费237.7美元 STAMINA-HFP研究

11、调查和研究心衰出院病人生活质量功能分级和影响因素入选829名患者，平均年龄6414岁，女性43%。 平均随访1年。STAMINA-HFP研究结论 出院病人的NYHA的分级和KCCQ（Kansa City Cariomyopathy Qestionaire）临床评分是心衰病人出院后远期生活质量、再住院和死亡的独立性预测因子。慢性心力衰竭的院外治疗和H2H研究H2H（Hospital to Home）研究ACC和美国健康关怀研究院（IHI）负责领导的国际多中心研究，主要研究目的是改进CHF病人的院外管理，预期到2012年底使心血管病人的各类原因的再住院率降低20%。已有50个中心750个研究者参加

12、，早期主要是针对心衰和心梗的病人，研究中心有医院、社区及诊所。H2H研究的共同主席Harlan Krumhoz,M.D.H2H项目的启动标志着医疗关怀模式的改进，重视的是理念的更新，慢性心力衰竭病人治疗和预防相结合，以往仅注重医院的治疗，忽视出院后的治疗和预防，现在不仅是注重医院的专业化治疗和社区的综合性预防，而且更关注家庭的治疗和关怀，社会中各个不同机构去共同关心一种病人，使他或她得到更完善和连续的全方面的关怀。慢性心力衰竭患者院外规范化管理的疗效研究SMCHF研究杭州市第一人民医院临安市中心医院杭州市上城区第一医院本研究为多中心、前瞻性队列研究研究目的 了解本地区慢性心力衰竭发病现况及流行

13、病学特点。 通过对部分患者进行院外规范化管理，从而降低全因死亡、心源性死亡、心血管事件再入院等终点事件的发生率，提高药物使用依从性，改善生活质量。 研究对象随机入选了2002年1月2009年3月从我科出院的 734名慢性心力衰竭患者 签署患者随访管理合作意向书管理组非管理组研究对象年龄性别文盲比例管理组N=44073.089.11 男：55.0%女：45.0%19.6% 非管理组N=29472.238.78 男：51.4%女：48.6%20.2% 注：两组上述指标差异均无统计学意义（P0.05）基线指标（一）收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 甘油三脂（mmol/L） 总胆固醇（mmol/

14、L） LDL（mmol/L） HDL（mmol/L） 管理组161.325.3 92.214.6 116.768.3 155.339.0 77.326.248.015.5 非管理组160.826.891.115.6116.962.4 156.242.2 79.230.850.016.3 两组基线血压、血脂情况 注：两组上述指标比较差异均无统计学意义（P0.05）基线指标（二）吸烟介入治疗高血脂高血压糖尿病家族史管理组34.9% 25.6% 11.3% 65.1% 19.4% 28.4% 非管理组29.2% 27.1% 11.1% 62.5% 15.6% 31.3% 两组基线危险因素情况注：两组

15、上述指标差异均无统计学意义（P0.05）基线指标（三）拜阿司匹林 ACEI ARB CCB 受体阻滞剂 他汀类 利尿剂 地高辛 管理组75.9% 29.6% 19.2% 33.2% 40.2% 26.6% 77.9% 35.8% 非管理组74.2% 29.9% 20.8% 36.5% 42.4% 27.4% 76.0% 33.6% 两组基线用药情况注：两组上述指标比较差异均无统计学意义（P0.05）基线指标（四）NYHA II NYHA III NYHA IV 管理组9.5% 22.3% 68.2% 非管理组15.3%# 39.1%# 45.6%# 两组基线心功能比较（NYHA分级）注：#表示

16、两组比较差异具有统计学意义（P0.05）方 法管理组1、每月由我科专科护士进行电话随访，由我 科专科医师进行药物治疗指导；2、每3个月我科将举办一次健康教育讲座，内容包括心衰发作症状识别、健康生活方式指导、合理运动指导等，向患者发放健康宣传资料。3、我科专科医师每半年对所有管理患者进行一次心血管危险因素评估，同时观察心血管事件、死亡率、再入院等指标。 方 法非管理组 每月进行电话随访及常规门诊检查，试验结束时对所有非管理患者进行心血管事件、死亡率、再入院率的统计。 结 果（一）随访成功率及随访时间 成功随访721名患者，失访13名，总随访成功率为98.2%。 管理组440名患者成功随访433名

17、，随访成功率98.4%，非管理组294名患者成功随访288名，随访成功率98.0%。 管理组平均随访3.03年，非管理组平均随访3.11年。 上述差异均无统计学意义（P0.05）。结 果（二）例数全因死亡心源性死亡心血管事件再入院急性心梗脑卒中管理组43374511135非管理组28867501711P0.0410.0340.0220.9200.453 OR0.7350.6780.4301.9953.32695%CI0.547,0.9870.473,0.9730.205,0.9050.209,19.0890.391,28.318 两组一级终点事件比较 OR95%CIP 0.5 1 1.5 2.

18、0 3.0 全因死亡0.5470.9870.041心源性死亡0.4730.973 0.034心血管事件再入院0.2050.905 0.022心梗0.20919.089 0.920卒中0.39128.318 0.453 管理组更好非管理组更好两组一级终点事件比较结 果（二） 与非管理组相比，管理组患者全因死亡、心源性死亡、心血管事件再入院率分别下降约26.5%、32.2%、57.0%。在降低心梗、卒中终点事件上，研究没有发现管理组患者更占优势。结 果（三）生存分析管理组患者第1年至第4年的生存率分别为92%、85%、83%、82%，非管理组患者第1年至第4年的生存率分别为95%、89%、82%、75%，管理组患者前两年生存率明显下降，后逐