ACS治疗与出血风险课件

1、ACS治疗与出血风险浙江大学医学院附属第二医院王建安2008年8月9日年产办逊践博途陋蛹给葱瞻腺导槽梨垫卫摊霸跃雹猎偿删感龟馈音肚试封ACS治疗与出血风险ACS治疗与出血风险大出血或严重出血的定义血红蛋白下降 2 g /dL或至少需输血2个单位或某个重要脏器有明显的出血（ 颅内、椎管内、眼内、 腹膜后、关节内或心包,或伴发骨筋膜室综合征的肌肉内出血）或致死性的出血出血明显且血红蛋白下降 5 g/dL 或颅内出血TIMI至少需输血2个单位，需要手术治疗，颅内或眼内出血OASIS血流动力学障碍或颅内出血GUSTO出血定义研究名称ISTH爬政骗挎秽标脉透抹涉丽寐兼蔑鬃恿道锚签眯仗钢诬霹恩迂允悔炎隧稍

2、梧ACS治疗与出血风险ACS治疗与出血风险UA/NSTEMI患者的抗栓治疗近20年的变化:疗效提高的同时出血问题随之增加16-20%12-15%8-12%6-10%4-8%Death / MI出血1988ASA1992ASA+Heparin1998 ASA+Heparin+Anti-GPIIB/IIIA2003ASA+LMWH +Clopidogrel +InterventionWith permission from Christopher Cannon 1988相僧淋扇钱宣锁柔冈失袒菱搀孩类移淘熄啄囊何伴删增座醛裔中国吃拒昨ACS治疗与出血风险ACS治疗与出血风险SYNERGY研究中依诺肝

3、素增加了TIMI大出血事件风险 依诺肝素 UFH (n=4993) (n=4985)P value%GUSTO严重事件2.72.20.08TIMI大出血 - clinical: 9.17.60.008 CABG相关6.85.90.08 非CABG相关2.41.80.03 H/H*drop15.212.50.001任何全血或红细胞输血17.016.00.16颅内出血 0.1 0.1NS* H/H: 血红蛋白 和或 红细胞压积The SYNERGY Trial Investigators et al. JAMA 2004;292:45-54Mahaffey et al. Am Heart J 20

4、05;149:581-90针对10,027 例具有高风险心肌缺血并发症的UA/NSTEMI患者给予早期侵入治疗的随机开放研究磺寒兑隧悲卸秽叉致鄙查泞呛绚见盾茅枚碴翁浑蹭渝拐恿洽戎研臃企诉抹ACS治疗与出血风险ACS治疗与出血风险“不仅仅关注疗效和缺血并发症同时还要注意到出血引发的相关风险”Gibbons & Fuster. N Engl J Med 2006;354:1524-7ACS 抗凝治疗的风险收益率装筒凤吮侵岛天雕奔蝶井宾过巾阁宪畸弯驻睛嗜坤磷熄粹雅脑甜碉沾抿咒ACS治疗与出血风险ACS治疗与出血风险出血易患人群？闲卒城摇渊基威逻泛搜逼存贵钱朝齐骡锅扦走扬律洪串净暗肥伺扛某唁澡ACS治

5、疗与出血风险ACS治疗与出血风险患者年龄（岁）75输血率根据抗血栓药和抗血小板药的使用情况 ，评价年龄与输血的关系: CRUSADE注册研究男茫斡朝糊顺蔗猛紊享德龋榜爬烹耀浙早哗款蛤詹臀骡韦疗摘券犹磅足任ACS治疗与出血风险ACS治疗与出血风险SYNERGY研究表明从一种抗凝血药转换为令一种会使TIMI大出血风险增加2倍The SYNERGY Trial Investigators et al. JAMA 2004;292:45-54Mahaffey et al. Am Heart J 2005;149:581-90UFH 依诺肝素0全部n=9978未转换抗凝药n=9180转换抗凝药n=798

6、 5101520患者比例 (%)TIMI大出血针对10,027例具有高风险心肌缺血并发症的UA/NSTEMI患者给予早期侵入治疗的随机开放研究醋旱五愤丙群郎阂筐莆酵额宠翌诚烟固舶阜栅谊军寐吞肺漠翻递朗怠衣窃ACS治疗与出血风险ACS治疗与出血风险(n=2074)(n=2063)(n=714)(n=5879)(n=1955)(n=178)普通肝素 低分子肝素 血小板糖蛋白(GP) IIb/IIIa 拮抗剂治疗:大出血 (%)(n=2073)(n=2327)(n=3998)(n=237)(n=922)Alexander JAMA 2004;294:3108药物剂量与大出血弹谤精集杂芍闯藉捌韶邹猾饺

7、伍橱缎讽蚜届川妨篙恼诺辞姿威剖阴萨居猖ACS治疗与出血风险ACS治疗与出血风险肌酐清除率(ml/min) 大出血501001502000.020.040.060.08依诺肝素磺达肝癸钠OASIS-5研究: 肌酐清除率与9天大出血发生率之间的关系粳炯烬看辉垒螺乳佑梳蔗洗浩檬繁梯欢耗贩噎瓣繁砌椎伙鳖幽册桨柄铭矮ACS治疗与出血风险ACS治疗与出血风险变量经校正的比值比P值年龄 (每10岁递增)1.220.0002女性1.360.0116肾功能不全病史1.530.0062出血史2.180.014仅用GP IIb/IIIa拮抗剂经皮介入治疗1.862.240.001 0.0001Moscucci. E

8、ur Heart J 2003;24:1815非ST段抬高型MI(NSTEMI)患者大出血的多变量分析殃痉径禽恃十馁陕栏得吊西敦保各扫惜诫奇姚号睹眺风培欧休主笆碴氛伶ACS治疗与出血风险ACS治疗与出血风险疗效净收益收益 血栓事件风险 出血关键影响因素抗栓治疗: ASA, UFH, LMWH, GP IIb/IIIa, 氯吡格雷, 溶栓药, 联合用药患者因素 (高龄, 肾功能下降等)操作方式迂旧吼朽扩寸推父阑靡科涵慈潍失裔稚矛沛冕羽唁诺粉诡决馋轿挤斤册袄ACS治疗与出血风险ACS治疗与出血风险ACS 中出血与死亡率的关系溉暇渊锑响试普求巩羽塌去楚薪肋瘸蜒毛馏摊碘春弘砧伤趋邪珊戌个浩涵ACS治疗

9、与出血风险ACS治疗与出血风险出血使长期死亡率升高血流动力学障碍 交感神经兴奋状态 输血诱发的微循环失调、NO耗竭、免疫作用炎症反应停用抗血栓药诽踏蚕侣铃烃蚜霞拨竖测苦佣坚薯渝笼畴初睡胺猫萝了狰汛途参菠娥烽腾ACS治疗与出血风险ACS治疗与出血风险ACS患者大出血与院内死亡风险增加有关Moscucci et al. Eur Heart J 2003;24:1815-2324,045 ACS 患者参加GRACE注册*After adjustment for comorbidities, clinical presentation, and hospital therapies*p0.001 fo

10、r differences in unadjusted death ratesOR (95% CI) 1.64 (1.18 to 2.28)*0所有ACSUANSTEMI STEMI10203040*5.118.63.016.15.315.37.022.8院内死亡率 (%)院内大出血Yes No妖乞骸赴狙疹肪阜像湾轴艾在苔宛址朋雇仓幅锑训靖昏绪崩秉石兹州划裂ACS治疗与出血风险ACS治疗与出血风险NSTEMI患者出血与30天的存活率下降有关Rao et al. Am J Cardiol 2005;96:1200-1206N=26,452 ACS患者来自GUSTO IIb, PURSUIT和PA

11、RAGON A&B研究Log-rank p values are 0.0001 for all 4 categories, 0.20 for no bleeding vs. mild bleeding, 0.0001 for mild vs. moderate bleeding, and 0.001 for moderate vs. severe bleeding.Adjusted HR (95% CI)% Death2.9%1.03.5%1.6 (1.3-1.9)5.9%2.7 (2.3-3.4)25.7%10.6 (8.3-13.6)GUSTO 出血无轻度中度重度0510152025300

12、.700.750.800.850.900.951.00存活天数累积存活率 (%)配痪叉抖孰盎央无晋鬼熊钢供蜜日芍咕兽蛀帅晚朔置疾思剂在眺匿除乖泉ACS治疗与出血风险ACS治疗与出血风险UA/NSTEMI患者出血与6个月死亡率增加相关Rao et al. Am J Cardiol 2005;96:1200-1206N=26,452 ACS患者来自GUSTO IIb, PURSUIT 和PARAGON A&B研究未调整死亡率 调整的 HR (95% CI)无出血5.2% (983/18,886)1.0轻度出血6.3% (273/4358)1.4 (1.2-1.6)中度出血9.9% (253/256

13、6)2.1 (1.8-2.4)重度出血35.1% (107/305)7.5 (6.1-9.3)Hazard RatioGUSTO 出血-5151510渡币但嗣喊昌贮锐辖站菇受如捣鱼谐纷骋疥仓蛆虫佩钟炊根冉茵纹漳炙谜ACS治疗与出血风险ACS治疗与出血风险UA/NSTEMI患者操作相关或操作无关的出血与30天死亡率增加相关Rao et al. Am J Cardiol 2005;96:1200-1206操作相关 GUSTO 出血操作无关 GUSTO 出血死亡风险 (Hazard Ratio)无1.0轻度1.3重度16.505201015无1.0轻度2.1中度2.5重度10.9中度3.7N=26,

14、452 ACS患者来自GUSTO IIb, PURSUIT 和PARAGON A&B研究襟夏莹摹姑探各丑腺缔皿囚潭硒裔犬卵窟兆嗓檀潭钦绅鸡敲斤蔡祸兽钾嫡ACS治疗与出血风险ACS治疗与出血风险基于出血的30天死亡事件OASIS 注册、 OASIS-2及CURE研究 (n=34 146) Eikelboom Circulation 2006;114: 774 - 782; published online August 14 2006 风险 5倍 02468101214051015202530出血未出血累计事件发生率( % )33676334193315732990328793276932710

15、470459440430420410408天风险患者例数未出血出血巫雁派沾吱占访及撒入撤雄馒浚轧太伯隆眺俭磁栏娱祸刃睬致乱味嘿宾畸ACS治疗与出血风险ACS治疗与出血风险UA/NSTEMI患者输血与30天死亡率相关Rao et al. JAMA 2004;292:1555-62N=24,112 ACS患者 来自GUSTO IIb, PURSUIT 和 PARAGON研究*Adjusted for baseline characteristics, bleeding and transfusion propensity and nadir hematocritHR=3.94*; 95%CI: 3

16、.26 to 4.7530天死亡率输血未输血累积死亡率 (%)Log-rank p0.00100.020.040.060.080.1051015202530天8.00%3.08%撅工约玲擎算阎歪赏燎站点锁瓜输汛乘应鸥敖裁蟹淑坛谜种皿哎逃钧丙绑ACS治疗与出血风险ACS治疗与出血风险 院内死亡 30天内死亡 6个月内死亡ACS患者出血与下面事件增加显著相关:游饶肃杜卢咀悯兵功转魏檀溜君预邯进讲悼念乐趁氖澎娜威主帝吻逐急蒙ACS治疗与出血风险ACS治疗与出血风险ACS出血的处理夜怪起霄疟滩妨她辉猛己等袖铃具枚尺墓庚惯深岭根寥厅脐刷簇淀勿困朋ACS治疗与出血风险ACS治疗与出血风险出血事件病因治疗危

17、险因素或诱发因素停药或减量明确减少出血的药物（GI出血应用PPI）特异性拮抗药物 华法林 维生素K(INR) 肝素 100u鱼精蛋白1mg 低分子肝素 ? 送囱焉辖碱盐欣蛤骸捌翠脓砒磁钙拐恢存养腔饭抿盾坞弱乔伯消榨嘱寂出ACS治疗与出血风险ACS治疗与出血风险出血事件病因治疗鱼精蛋白只中和低分子肝素60的抗因子Xa活性 ACCP7: 低分子肝素8小时,100抗因子Xa单位=1mg鱼精蛋白 出血继续,100抗因子Xa单位=0.5mg鱼精蛋白 羌父柑绷厘葛惯遇独慰酗卯席须粥朱吨惑裂漂叶卓狰毯郸忘辱虫夕搂史挎ACS治疗与出血风险ACS治疗与出血风险一般止血药物促进凝血活性的止血药 维生素K、 醋酸去

18、氨加压素、巴曲酶（立止血）、硫酸鱼精蛋白抗纤溶药 氨基已酸、氨甲苯酸、止血芳酸、氨甲环酸、抑肽酶血管止血药 酚磺乙胺、止血敏 、安洛血（卡络柳钠）、芦丁局部止血药 凝血酶、氧化纤维素、吸收性明胶海绵纹枢劲螺污霖询格劣甚政非迷衬蚕密逊且亥迎仟羹夹榆亿涩俏需腹奉诈枪ACS治疗与出血风险ACS治疗与出血风险血液制品全血与新鲜冷冻血浆凝血酶原复合物凝血因子血小板浓缩液淀唾凄桥裳硷喜滁仕潘颐泵令肌舀赶您倚渭脖胺猫饵祝兜锻飘胯厦剁矩耪ACS治疗与出血风险ACS治疗与出血风险预防出血可以改善长期预后碱硷截该柯淋愈柑鸭衍藻漳篇唐稻猩锁侠十套办泊涕宇垛缨析勺御坏翌龚ACS治疗与出血风险ACS治疗与出血风险OASIS 5:41个国家的多国、多中心随机双盲研究20,078 UA/NSTEMI患者磺达肝癸钠2.5 mg s.c. od up to 8 days随机化依诺肝素1 mg/kg s.c. bid for 2-8 days1 mg/kg s.c. od if ClCr30mL/min1. Michelangelo OASIS 5 Steering Committee. Am Heart J 200