先天性子宫解剖异常及其妊娠结局课件3

1、1先天性子宫解剖异常及其妊娠结局中山大学附属第二医院妇产科林仲秋 沈青丽2先天性子宫解剖异常类型副中肾管衍化物发育不全所致异常无子宫始基子宫实质子宫子宫发育不全（幼稚子宫）单角子宫残角子宫3先天性子宫解剖异常类型副中肾管衍化物融合障碍所致异常双子宫双角子宫鞍状子宫（弓形子宫）纵隔子宫与己烯雌酚有关的子宫发育异常4先天性子宫解剖异常类型无子宫、始基子宫、实质子宫、幼稚子宫表现为不孕鞍状子宫多无症状，妊娠后多为横位我国先兆流产的治疗不用己烯雌酚，没有与己烯雌酚有关的子宫发育异常的报道其他类型的子宫解剖异常则常有较复杂妊娠结局5单角子宫一侧副中肾管未发育而成估计发病率为0.001%，占子宫发育异常的

2、1%-2%多位于右侧，原因不明65%合并残角子宫常伴有同侧肾脏发育异常也有卵巢位置异常的报道6单角子宫临床表现月经周期可规律痛经原发不孕7单角子宫妊娠结局原因：只有一侧子宫动脉，血液供应不足，内膜受体缺乏类型流产率21-48%，较双角子宫与纵隔子宫低胎膜早破发生率高宫颈功能不全早产率高，但较双角子宫、纵隔子宫有较高足月分娩率与活婴率妊娠足月时臀位发生率高8单角子宫妊娠结局常有妊娠高血压与蛋白尿妊娠子宫易扭转，可引起剧烈腹痛，胎心消失，胎位不清，胎盘早期剥离，子宫卒中或破裂，胎儿死亡9单角子宫处理加强孕期监护，及时发现并发症并予以处理 妊娠时不需做预防性宫颈环扎术酌情放宽剖宫产的指征胎儿娩出后注

3、意胎盘粘连、胎盘植入及时发现、处理产后大出血10残角子宫病因1920年Humpstone首先报道有纤维组织的蒂与发育侧子宫相连是一侧中肾管中下段发育的缺陷，发育侧子宫旁有一个小子宫及其附件11残角子宫分类：按子宫形态及是否与发育侧子宫相通分为三种亚型 无宫颈有宫腔，与发育侧单角子宫相通无宫颈有宫腔，与发育侧单角子宫不相通实体始基子宫，无宫腔、无宫颈，以纤维束与发育侧子宫相连，占残角子宫的34%。12残角子宫临床表现与发育侧子宫相通：一般无症状，亦可有痛经，在子宫一侧可触及较子宫小的硬结与发育侧子宫不通：周期性一侧腹痛、腺肌症、子宫内膜异位，输卵管伞端粘连、宫腔积血为始基子宫：可无症状，与发育侧

4、子宫相连的纤维带较长时：腹股沟疝输卵管妊娠较少见13残角子宫妊娠结局妊娠率为0.001-0.0082%妊娠的机制可能为发育侧精子卵子外游至残角子宫内着床受精卵外游至残角子宫腔着床精子至残角子宫输卵管或通过发育侧宫腔到残角子宫输卵管，由同侧卵巢排出的卵受孕在残角子宫腔内着床14残角子宫妊娠结局妊娠早期多无症状，部分患者有下腹隐痛与不规则阴道出血妊娠中期子宫一侧肿物较停经月份稍小，可能发生自然破裂胎盘植入发生率11.9%，远高于正常妊娠的1/2000-1/7000约有10%残角子宫妊娠可维持到足月或妊娠过期胎儿死亡15残角子宫妊娠结局妊娠晚期子宫偏离中线，常为臀位临产后宫颈不展平，宫口不开大，触不

5、到胎先露子宫破裂：烦躁、血压下降、脉搏增快贫血貌，腹部明显压痛与反跳痛，移动性浊音胎死宫内成尸蜡或石胎：下腹较大不规则肿块，死胎感染后宫体有明显触痛，有脓性物流出16残角子宫诊断与发育侧单角子宫相通的残角子宫非孕期有月经，无症状易被忽略与发育侧单角子宫不相通的残角子宫，月经来潮后痛经进行性加重，子宫一侧触及较大肿块或不规则肿块，有触痛妊娠早期人工流产未能吸出胎物，中期妊娠引产失败，足月妊娠先露高浮，宫口不开，触不到先露子宫破裂内出血时，有血压下降，有休克体征17残角子宫辅助检查B超检查诊断的准确性较高三维超声检查可靠性高MRI诊断符合率高，孕期检查对胎儿无影响非孕期及早孕期腹腔镜检查也是有效的

6、检查方法泌尿系造影检查18残角子宫处理非孕期明确诊断后应切除残角子宫早中期妊娠切除妊娠的残角子宫晚期妊娠行剖宫产后切除妊娠的残角子宫胎儿骨骼残留、尸蜡或石胎均应切除残角子宫切除残角子宫时同时切除同侧输卵管19残角子宫切除术楔形切除残角子宫和输卵管，保留卵巢20残角子宫切除术O/2及0/3号可吸收线间断及连续缝合21妊娠残角子宫切除术钳夹、切断残角子宫的圆韧带及输卵管、卵巢固有韧带，7号丝线双重贯穿缝合结扎22妊娠残角子宫切除术残角子宫与健侧子宫相连的蒂较细(如直径在1cm左右)，可直接用2把3把弯血管钳夹住切断，7号线缝扎如蒂较粗，可在贴近子宫端做一梭形切口切除之23妊娠残角子宫手术缝合子宫切

7、口 固定圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管固定在子宫一侧间断缝合阔韧带前后页，使暴露于腹腔的残端光滑24双子宫病因：双侧副中肾管完全未融合的结果。形成两个分离的宫体与宫颈，附有各自的输卵管、卵巢、圆韧带、阔韧带等25双子宫分类 早年文献，双角子宫也称双子宫双子宫为两个分离的宫体与宫颈，双侧可分开或相连常伴有阴道纵隔一侧阴道闭锁时伴发同侧泌尿系统发育异常毗邻宫颈之间可有交通如一侧宫颈发育不良、缺如，常有一细小通道与对侧阴道相通26双子宫临床表现约25无症状，月经正常，妊娠期、分娩过程无并发症月经过多、痛经、下腹痛、盆腔痛伴有一侧阴道闭锁，可有阴道积脓、慢性盆腔炎与内膜异位一侧子宫慢性内翻，被误诊为粘膜

8、下肌瘤 27双子宫妊娠结局 在子宫发育异常者中，妊娠结局较好妊娠时多为右侧子宫，因子宫供血不足，蜕膜形成不良易流产臀位发生率较正常妊娠高3.6倍妊高征发生率比正常妊娠高1倍胎盘早期剥离，IUGR的发生率均较高有中晚期妊娠子宫自然破裂的报导妊娠20一28周子宫失衡而扭转28双子宫妊娠结局 双侧妊娠发生率约百万分之一，常发生异时分娩非孕侧子宫阻碍先露下降、造成机械性产道梗阻妊娠期并发症较正常妊娠高数倍新生儿体重较正常孕妇同孕龄胎儿体重低，围产儿死亡率也较高虽然在子宫发育异常中活婴率最高，仍应加强围生期监护29双子宫诊断 B超检查即可做出明确诊断伴发阴道纵隔妇科检查即可诊断伴发阴道斜隔阴道检查时一侧

9、穹隆有囊肿B超应检查同侧肾脏，需要时肾孟造影双子宫合并粘膜下肌瘤应仔细检查蒂部，有纵行皱壁应考虑为翻出的子宫30双子宫处理是否行矫形术，尚有争议，一般不常规作矫形术若有反复流产，应除外染色体、黄体功能以及免疫等因素后行矫形术一侧慢性内翻，按翻出子宫局部感染情况，给予抗生素治疗，炎症控制后，还纳内翻子宫并切除31双子宫处理一侧阴道闭锁或斜隔，同侧宫颈发育不全或闭锁，将积血子宫下段纵行切开，并使形成宫腔与阴道相通的永久人工通道，术后应定期随访。孕期并发症的发生率高，应加强监护，及时诊断处理孕期监护不能忽视中晚期子宫肌壁B超检查，宫壁日益变薄，局部有压痛，应行剖官产32双子宫处理妊娠20-28周，易

10、发生扭转，应及时剖腹探查取出胎儿后子宫恢复正常，可行圆韧带缩短术胎儿取出后，子宫不能恢复正常、胎盘早期剥离、子宫卒中、胎盘植入、子宫破裂，行子官次全切除双子宫不是剖宫产指征，当胎位不正，继发宫缩无力，滞产，胎儿宫内窘迫，非孕侧子宫梗阻产道可放宽剖宫产指征33双子宫处理阴道分娩，产后出血较多，需警惕胎盘植入或粘连，第三产程处理切勿操之过急，否则可造成严重后果的子宫内翻双侧子宫妊娠，异时分娩，第一胎儿娩出后，第二子宫可自发临产，一般异时分娩可等待自然分娩34 双角子宫病因是两侧副中肾管未完全融合的缺陷双侧部分或完全分离的内膜腔连于一个宫颈，约占子宫发育异常的25%35双角子宫分类完全双角子宫不全双

11、角子宫36双角子宫 临床表现及妊娠结局月经量较多，有程度不同的痛经妊娠结局较差流产率28-61%早产率14-30%活婴率31-61%足月分娩率40%孕期臀位、横位、胎膜早破、IUGR和围产儿死亡率均较高37双角子宫 临床表现宫颈功能不全的高危人群妊娠中晚期双角子宫连接处可发生破裂一侧宫角妊娠也能发生扭转妇科检查宫底宽，中央凹陷妊娠中晚期宫底偏离一侧，多为臀位38双角子宫诊断非孕期妇科检查子宫为双角，早孕期一侧妊娠，另一侧也可增生肥大，中晚期妊娠子宫偏离中线B超检查可清晰显示子宫全貌X线宫腔造影检查不能作为鉴别双角子宫与纵隔子宫的方法腹腔镜可明确诊断与鞍状子宫鉴别39双角子宫矫形术橡皮管束扎子宫

12、动、静脉，子宫肌层注射子宫收缩剂40双角子宫矫形术方法1：横切竖缝、增宽宫腔适用：子宫间距较远，较扁窄41双角子宫矫形术方法2：V形切口，切除部分子宫体及纵隔适用：子宫间距较近，如鞍状子宫42双角子宫矫形术切除子宫纵隔 （V字形切口不必再做切除）43双角子宫矫形术缝合子宫内层 0/1可吸收线连续或间断缝合子宫内1/2肌层，为使止血可靠，缝线可通过子宫内膜层避免缝线抽拉过紧而使子宫形态变异、可在于宫前后分2段连续缝合，在子宫底部分别打结44双角子宫矫形术缝合浆肌层0/3号可吸收线连续缝合子宫外1/245双角子宫矫形术术后处理术后可有少量阴道出血，术后感染机会增多，抗生素应用须加强手术并发症与“子

13、宫肌瘤剔除术”相似46纵隔子宫病因双侧副中肾管融合后，中隔吸收的某一过程受阻，形成不同程度的纵隔发病率0.009-12%，在子宫发育异常者中最常见，约为75%左右47纵隔子宫分类完全纵隔子宫：伴有阴道纵隔，少数一侧阴道闭锁，伴泌尿系统发育不全不全纵隔子宫纵隔在宫颈外口以上的任何部位可有交通不全纵隔子宫 完全纵隔子宫48纵隔子宫临床表现及妊娠结局不孕者较多，妊娠流产率26-94%纵隔粘膜血管呈放射状，血液供给不足孕卵着床于纵隔，结缔组织可造成蜕膜与胎盘形成不良纵隔肌纤维多，不协调的收缩可引起流产存在宫颈肌肉与结缔组织比例失衡49纵隔子宫妊娠结局宫颈功能不全发生率高，早产率10-33%纵隔宫腔狭小

14、，胎儿活动受限，臀位发生率高胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、产后出血、IUGR均较正常妊娠高数倍50纵隔子宫诊断妇科检查不能做为确诊依据宫颈外口可见一隔膜，纵隔终止于宫颈口处，宫颈外观正常子宫大小正常，宫底较宽有凹陷阴道B超检查可见子宫轮廓清晰，并可见两个宫腔X线宫腔造影检查可见两个宫腔，常误诊为双角子宫51纵隔子宫诊断宫腔镜：有猫眼图像，每侧宫腔可见一输卵管入口腹腔镜检：一个宫体，宫底部有纵行凹陷或较深的纵沟对纵隔子宫的诊断应采用综合方法，对临床可疑患者做B超检查，必要时做宫腔镜结合腹腔镜可明确诊断52纵隔子宫处理1882年Schroder与Ruge用长的胃钳将子宫纵隔前后钳夹切除，24小时后取出1907年，Strassman介绍经阴道或腹部切除纵隔，以后本术式仅用于双角子宫矫形术53Jones & Joues经宫底楔形切除纵隔 1953年Jones & Joues经宫底楔形切除纵隔成为纵隔子宫矫形术的传统方法之一。54纵隔子宫处理各种经腹术式仍然是目前常用的途径，特别是在宫腔镜不能安全进行或尚未开展宫腔镜技术的医院术前在纵隔的任何一侧皆可放置宫腔管或Foley球囊以做标示可以探查完全/不完全纵隔以电灼修剪，可达到融合宫腔和止血的目的55纵隔子宫手术横切竖缝56纵隔子宫分两层缝合，注意两侧输卵