内科学课问诊-PPT精选课件

1、问 诊 InquiryLiu Min vice-professorInternal medicine Department3rd Xiangya Hospital, CSU内容问诊的定义及重要性问诊的内容问诊的方法什么是问诊？Zhangjingyue（15631640），Ming Dynasty一问寒热二问汗，三问头身四问便， 五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨， 九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见， 再添片语告儿科，天花麻疹全占验。问诊的概念医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程也叫病史采集(history taking)，问病史是临床医师的基本功 依

2、据问诊临床情景和目的不同，问诊可分为全面系统的问诊和重点问诊，前者为后者的基础。英国学者汉普顿等的调查显示：一般医院82.5%的病人仅凭采集病史就可以做出诊断需要体格检查帮助诊断的只占8.75%需要进一步实验室检查帮助诊断的也只占8.75%。问诊的重要性（1）问诊的重要性超出了问诊本身1、耐心、关心、细致、体贴、有利建立良好的医患关系。 （避免医疗纠纷） 2、正确的方法和良好的问诊技巧，让病人建立信任感，3、建立良好的医患关系,为进一步的治疗打下基础,提高治疗依从性问诊的重要性（2）4、问诊还是一个对患者进行健康教育的机会。问什么？2.主诉:最主要的痛苦或最明显的症状或体征+持续的时间。3.现

3、病史：患病的全过程即发生、发展、演变和诊治 4.既往史：既往的健康状况和过去的疾病等5.系统回顾：8大系统问诊的内容疾病信息1.一般项目：13项问诊的内容一般信息6个人史：包括出生地、居住地、文化程度、经济生活与业余爱好；职业和暴露史；习惯与嗜好；冶游7.婚姻史：婚姻状态、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。8.月经史和生育史：月经、妊振、生育及计划生育状况等。9.家族史：包括直属亲属（父母兄弟姐妹及子女）健康状况，特别是同样病史情况，与遗传有关的问诊的内容个人信息1.一般项目：13项2.主诉:最主要的痛苦或最明显的症状或体征+持续的时间。3.现病史：患病的全过程即发生、发展、演变和诊治 4

4、.既往史：既往的健康状况和过去的疾病等5.系统回顾：8大系统6个人史：包括出生地、居住地、文化程度、经济生活与业余爱好；职业和暴露史；习惯与嗜好；冶游7.婚姻史：婚姻状态、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。8.月经史和生育史：月经、妊振、生育及计划生育状况等。9.家族史：包括直属亲属（父母兄弟姐妹及子女）健康状况，特别是同样病史情况，与遗传有关的问诊的内容一般信息疾病信息个人信息怎么问？掌握问诊的提纲1 引言(包括一般项目的内容) (1) 询问者作自我介绍(姓名)。 (2) 询问者说明自己的身份和任务。 (3) 询问者应正确称呼患者。 (4)问诊前先和病人简单交谈，目的是使病人轻松自在，以

5、取得病人的信任。1.一般项目：13项2.主诉:最主要的痛苦或最明显的症状或体征+持续的时间。3.现病史：患病的全过程即发生、发展、演变和诊治 4.既往史：既往的健康状况和过去的疾病等5.系统回顾：8大系统6.个人史：包括出生地、居住地、文化程度、经济生活与业余爱好；职业和暴露史；习惯与嗜好；冶游7.婚姻史：婚姻状态、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。8.月经史和生育史：月经、妊振、生育及计划生育状况等。9.家族史：包括直属亲属（父母兄弟姐妹及子女）健康状况，特别是同样病史情况，与遗传有关的问诊的内容 一般项目（general data）姓名 性别 年龄出生地 民族婚姻状况 职业 工作单位通

6、讯地址 电话号码入院日期 记录日期病史叙述者及可靠程度1.一般项目：13项2.主诉:最主要的痛苦或最明显的症状或体征+持续的时间。3.现病史：患病的全过程即发生、发展、演变和诊治 4.既往史：既往的健康状况和过去的疾病等5.系统回顾：8大系统6.个人史：包括出生地、居住地、文化程度、经济生活与业余爱好；职业和暴露史；习惯与嗜好；冶游7.婚姻史：婚姻状态、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。8.月经史和生育史：月经、妊振、生育及计划生育状况等。9.家族史：包括直属亲属（父母兄弟姐妹及子女）健康状况，特别是同样病史情况，与遗传有关的问诊的内容 主诉（Chief complaint）symptom

7、(s) or signs plus time 疼痛、眩晕 发热、气促、咳嗽。 体重增加/下降 浮肿、颈部增粗。 例： 咳嗽伴发热4天Its also the main reasons why the patient consults a doctor. 主诉的询问避免医学术语你发绀吗？你有里急后重吗？你有血尿吗？你有鼻衄吗？你大便潜血阳性吗？主诉的要求（1） 用1-2句话扼要概括，最多可分3句话，不超过20个字，小于3个症状. 活动后气促X年，加剧X月（2）一般不用诊断写主诉(Diabetes: polydipsia, polyphagia,polyuria, weight loss ; He

8、art disease: palpitation, short of breath ;Hypertension: dizziness, headache)（3）时间应与现病史一致（4）病人叙说医师归纳（复杂的病史）For example: sore throat two days, high fever for three days recurrent chest pain for eight years, getting worse over the past two weeks.主诉举例糖尿病5年呕血1天，反复上腹痛2年1.一般项目：13项2.主诉:最主要的痛苦或最明显的症状或体征+持续的

9、时间。3.现病史：患病的全过程即发生、发展、演变和诊治 4.既往史：既往的健康状况和过去的疾病等5.系统回顾：8大系统6.个人史：包括出生地、居住地、文化程度、经济生活与业余爱好；职业和暴露史；习惯与嗜好；冶游7.婚姻史：婚姻状态、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。8.月经史和生育史：月经、妊振、生育及计划生育状况等。9.家族史：包括直属亲属（父母兄弟姐妹及子女）健康状况，特别是同样病史情况，与遗传有关的问诊的内容现病史History of present illness起病情况和患病时间（ Onset and Duration )发作原因和诱因（ Causes of Illness an

10、d Precipitating Factors ）主要症状（ Features of Chief Symptoms ）伴 随 症 状（Accompanied Symptoms ）病情的发展和演变（ Progression of the Illnessthe development of main symptom ）诊 治 经 过（ Previous Treatment ）病程中的一般情况（General Conditions）现病史-1.起病情况(缓急)和时间Sudden: acute myocardial infarction acute pancreatitis Insidious: ca

11、ncer of the colonDuration ： minutes ，hours ，days ，months， years for example: Severe precardiac pain for twenty minutes -acute myocardial infarction现病史History of present illness起病情况和患病时间（ Onset and Duration )发作原因和诱因（ Causes of Illness and Precipitating Factors ）主要症状（ Features of Chief Symptoms ）伴 随 症

12、 状（Accompanied Symptoms ）病情的发展和演变（ Progression of the Illnessthe development of main symptom ）诊 治 经 过（ Previous Treatment ）病程中的一般情况（General Conditions）病因：外伤，中毒，感染。 诱因：climate change, environmental change, emotive change, irregular meals ( 气候，环境，情绪。)例：肺炎上感？ 胃出血穿孔大量饮酒、刺激食物？腹痛呕吐饮食不洁？ 支气管哮喘季节和过敏史？慢性支气管炎

13、伴感染受凉？ 心绞痛、脑血管意外情绪激动、饮酒？现病史-2.发作原因和诱因 Causes of Illness and Precipitating Factors 现病史History of present illness起病情况和患病时间（ Onset and Duration )发作原因和诱因（ Causes of Illness and Precipitating Factors ）主要症状（ Features of Chief Symptoms ）伴 随 症 状（Accompanied Symptoms ）病情的发展和演变（ Progression of the Illnessthe

14、development of main symptom ）诊 治 经 过（ Previous Treatment ）病程中的一般情况（General Conditions）同一症状可为不同疾病所共有上腹痛胃、十二指肠溃疡？胃炎、胰腺炎？咳嗽慢性支气管炎、肺结核、支气管扩张？同一疾病可能以不同的症状为主要症状故主要症状的特点应全面记述，包括出现的时间、部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧因素现病史-3.主要症状Features of Chief Symptoms部位（location） 心前区痛心绞痛、上腹痛胃/十二指肠/胰腺疾患性质（quality ，frequency ） 灼痛（胃炎）、胀

15、痛（肝）、隐痛（胃溃疡）、绞痛（肾结石）持续时间（duration and degree ） 阵发（心绞痛/肠痉挛）、持续（肝炎/脓肿）有无放射（radiation ） 胆囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）程度（intensity） 轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、胆结石）缓解或加剧的因素（alleviating and aggravating factors） 十二指肠溃疡：疼痛常在两餐之间和夜间出现，进食后可以减轻 胃溃疡：疼痛多在餐后1小时左右出现，经1-2小时后逐渐缓解，下次进食后重复出现现病史-3.主要症状Features of Chief Symptoms现病史History of pre

16、sent illness起病情况和患病时间（ Onset and Duration )发作原因和诱因（ Causes of Illness and Precipitating Factors ）主要症状（ Features of Chief Symptoms ）伴 随 症 状（Accompanied Symptoms ）病情的发展和演变（ Progression of the Illnessthe development of main symptom ）诊 治 经 过（ Previous Treatment ）病程中的一般情况（General Conditions）定义：主要症状以外的症状（

17、同一症状可为不同疾病所共有；同一疾病可以有不同的表现） 用于鉴别诊断：大量咯血伴反复发热、咳嗽、吐脓臭痰支气管扩张？伴长期低热、盗汗乏力、消瘦等结核中毒症状肺结核？咯血伴心悸、呼吸困难、二尖瓣面容风湿性心脏病？伴尿频、尿急尿路感染？ 伴腹部放射痛，恶心、呕吐尿路结石？ 判断有无并发症： 慢性上腹痛黑便：溃疡出血 发热、咳嗽胸痛：肺炎累及胸膜现病史-4.伴 随 症 状 Accompanied Symptoms 咯血腰痛现病史History of present illness起病情况和患病时间（ Onset and Duration )发作原因和诱因（ Causes of Illness and

18、 Precipitating Factors ）主要症状（ Features of Chief Symptoms ）伴 随 症 状（Accompanied Symptoms ）病情的发展和演变（ Progression of the Illnessthe development of main symptom ）诊 治 经 过（ Previous Treatment ）病程中的一般情况（General Conditions）The development of main symptom and appearance of new symptoms（主要症状的变化，是否有新症状的出现）慢性肾炎患

19、者严重贫血、恶心呕吐、皮肤瘙痒慢性肾功能衰竭（尿毒症？ angina pectoris (severe chest pain) myocardial infarction 心绞痛患者心前区持续性压榨性疼痛心肌梗死？ 慢性支气管炎患者，气促、双下肢水肿肺气肿和肺心病？ 现病史-5.病情的发展与演变 Progression of the Illnessthe development of main symptom 现病史History of present illness起病情况和患病时间（ Onset and Duration )发作原因和诱因（ Causes of Illness and Pr

20、ecipitating Factors ）主要症状（ Features of Chief Symptoms ）伴 随 症 状（Accompanied Symptoms ）病情的发展和演变（ Progression of the Illnessthe development of main symptom ）诊 治 经 过（ Previous Treatment ）病程中的一般情况（General Conditions）发病到就诊前已接受的诊治已经接受过什么诊断措施（检查）和结果；用何药物，剂量、疗程、效果仅供参考，不可照搬原诊断现病史-6.诊 治 经 过 Previous Treatment

21、现病史History of present illness起病情况和患病时间（ Onset and Duration )发作原因和诱因（ Causes of Illness and Precipitating Factors ）主要症状（ Features of Chief Symptoms ）伴 随 症 状（Accompanied Symptoms ）病情的发展和演变（ Progression of the Illnessthe development of main symptom ）诊 治 经 过（ Previous Treatment ）病程中的一般情况（General Conditi

22、ons）现病史-7. 一般情况General Conditions 精神体力情况食欲和食量的改变睡眠大小便情况mental state after illnessappetite body weight sleeping urine stool掌握问诊的提纲 现病史询问结束后进行归纳、小结，再度核实。把主要症状或体征特点、变化、伴随症状及诊治情况再度核实。 小结后用过渡语言转人既往史的问诊。1.一般项目：13项2.主诉:最主要的痛苦或最明显的症状或体征+持续的时间。3.现病史：患病的全过程即发生、发展、演变和诊治 4.既往史：既往的健康状况和过去的疾病等5.系统回顾：8大系统6.个人史：包括出

23、生地、居住地、文化程度、经济生活与业余爱好；职业和暴露史；习惯与嗜好；冶游7.婚姻史：婚姻状态、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。8.月经史和生育史：月经、妊振、生育及计划生育状况等。9.家族史：包括直属亲属（父母兄弟姐妹及子女）健康状况，特别是同样病史情况，与遗传有关的问诊的内容既 往 史（past history）平素健康状况过去曾患过的疾病（包括各种传染病） 外伤史、手术史预防接种史 过敏史记录顺序一般按时间先后排列 既 往 史（past history）过去患的疾病为本次相同，归为现病史： 如：风心病、高血压病、肾炎 过去患的疾病为本次不同，归既往史： 如：肺炎与高血压 询问传染病

24、史应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清楚1.一般项目：13项2.主诉:最主要的痛苦或最明显的症状或体征+持续的时间。3.现病史：患病的全过程即发生、发展、演变和诊治 4.既往史：既往的健康状况和过去的疾病等5.系统回顾：8大系统6.个人史：包括出生地、居住地、文化程度、经济生活与业余爱好；职业和暴露史；习惯与嗜好；冶游7.婚姻史：婚姻状态、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。8.月经史和生育史：月经、妊振、生育及计划生育状况等。9.家族史：包括直属亲属（父母兄弟姐妹及子女）健康状况，特别是同样病史情况，与遗传有关的问诊的内容系统回顾Systems Review内容;respirato

25、ry system cardiovascullar system gastrointestinal system urinary systems hematopoietic systemendocrine system neurological systemmusculoskeletal system 系统回顾（Systems review）重新搜集可能遗漏的资料每个系统可先问2-4个常见症状现在存在的症状，查询中标记，并记入现病史中以往出现的症状，记述时间、经过个人史（Personal history）place of birth current residenceeducational b

26、ackground economic statusliving conditions professional working conditionshabits and hobbies:such as sleeping, eating, drinking, smoking, alcohol consumption, using of drugs (including sedative or narcotics)出生地，现住址教育，经济情况生活环境职业习惯和爱好：睡眠、饮食吸烟约 年，平均 支/日，戒烟 年嗜酒约 年，平均 ml/日有无药物使用史（镇静/毒品）其它：冶游史：不洁性交史。婚姻史（m

27、arital history）married or unmarried marriage agerelations of coupleHealth situation of the husband/wife月经史(menstrual history)初潮年龄(age of onset)，月经周期和经期天数(interval between periods, duration)，经血的量和颜色(amount of flow )，经期症状，有无痛经与白带，末次月经时间（闭经日期、绝经年龄)(date of last menstrual period(LMP), age of menopause )席汉氏综合症，甲减-月经变化；月经量多-缺铁性贫血生育史（childbearing history）妊娠与生育的次数人工或自然流产的次数有无