临床医学课件：脑中风与康复

1、脑中风与康复脑血管病：脑部血管源性疾病的总称。（A+V）A photograph taken at the Yalta conference after World War II showing (from left to right in the front row) Winston Churchill, Franklin Delano Roosevelt, and Joseph Stalin.脑的血液循环颈内动脉系统（前循环）眼球/大脑半球前3/5部分椎基底动脉系统（后循环）大脑半球后2/5部分/丘脑/脊髓上部/脑干/小脑Intracranial extracranialsubclavia

2、n 椎动脉颈动脉The circle of Willis at the base of the brain as seen from belowBlocked ica and collateral flow脑血管病(cerebrovascular disease ）缺血性脑血管病短暂性脑缺血发作脑梗死出血性脑血管病脑出血蛛网膜下腔出血脑栓塞脑血栓形成脑卒中(stroke)：急性脑局部血液循环障碍导致的迅即发生的脑功能缺损的临床事件。(出血/缺血)短暂性脑缺血发作（TIA）：又称小卒中，短暂而反复发作的脑局部血液循环障碍。缺血性脑卒中缺血阈与半暗带缺血和缺血再灌注损伤脑水肿过度灌注与脑内盗血现象

3、脑缺血的病理生理脑缺血的病理生理缺血阈与半暗带治疗时间窗急性CI溶栓临床特征定位症状和体征：病变血管供应范围非定位体征前循环缺血的典型症状失语单眼视力障碍新发癫痫头/眼看向健康肢体同侧运动或感觉障碍体象障碍后循环缺血的典型症状眩晕和平衡障碍复视口周麻木头/眼看向瘫痪肢体交叉性瘫痪或感觉障碍双侧无力或麻木孤立的同向偏盲或皮质盲眼睑下垂或 Horners syndrome眼球震颤听力丧失吞咽困难或咽反射消失共济失调诊断缺血性脑血管疾病短暂性脑缺血发作(transient ischemicattack, TIA) 反复发作的短暂性脑局部血液供应障碍所致的局限性脑功能缺损。一般持续数分钟至数十分钟,一

4、般不超过1h,24h内完全恢复正常。影像学检查无责任病灶。脑血栓形成概念： 指在脑动脉内膜病变的基础上形成血栓,使血管腔狭窄或闭塞,血流受阻,引起供血区脑组织缺血性坏死,产生相应的神经系统症状和体征。病因和发病机制病因:脑动脉粥样硬化和高血压动脉硬化（最常见) 脑动脉炎 先天性- FMD机制:1、血液动力学改变 2、血液成分的改变临床表现发病特点多见于50岁以上原有脑动脉硬化史者，常伴有高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病；约25%患者发病前有TIA病史多在安静、休息或睡眠时发病神经系统功能缺损提示病变的血管诊断依据诊断：发病特点、临床表现、影像学鉴别诊断脑栓塞定义：是指身体其他部位的栓子随血流进

5、入颅内，阻塞血管，引起相应供血区的脑功能障碍，又称栓塞性脑梗死。病因和发病机制心源性：最常见，占6080%非心源性来源不明栓塞多见于颈内动脉系统心源性栓子最常见临床表现发病急，数秒钟至数分钟病情达高峰；心源性栓塞者，年轻患者多为风心，老年患者多为冠心病急性心梗辅助检查 脑成像辅助检查CT：在发病后2448小时可发现低密度的梗死病灶MRI:对发现脑干和小脑病灶较CT 可靠Computed Tomography（CT)Magnetic Resonance Imaging(MRI) 脑血管成像Magnetic resonance angiographyComputed Tomography Angi

6、ographyTranscranial Doppler (TCD)Duplex sonographyDigital subtraction angiography(DSA)Other Techniques for StudyingPerfusion and Vascular DiseaseXenon inhalation combined with CT scanning (XeCT)Single-photon-emission computed tomography (SPECT)PETCardiac EvaluationTransthoracic echocardiograph(TTE)T

7、ransesophageal echocardiography (TEE)Holter/ECGenzyme其他脏器检查胸部CT腹部B超等Laboratory test 血：血常规、血糖（餐后血糖）、血脂 凝血系统、免疫系列等 腰穿尿常规大便常规治疗原则超早期治疗：时间就是大脑，尽早选用最佳方案，挽救半暗带。个体化治疗整体化治疗：采取针对性治疗同时，进行支持疗法和早期康复治疗，对卒中危险因素及时采取预防性干预。 急性期治疗一般治疗：对症处理，维持生命体征和处理并发症。血压吸氧和通气支持血糖脑水肿感染上消化道出血深静脉血栓形成癫痫心脏损伤等急性期治疗特殊治疗：超早期溶栓、血管内治疗、抗血小板、抗凝

8、、外科治疗等。静脉溶栓：重组织型纤溶酶原激活剂是目前治疗急性缺血性卒中最有效的药物，越早越好血管内治疗抗血小板治疗：拜阿司匹林片、氯吡格雷片、西洛他唑片等抗凝治疗外科治疗他汀治疗康复治疗：早期进行、个体化溶栓治疗药物：尿激酶(UK)重组的组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)适应症并发症恢复期治疗控制卒中危险因素抗血小板聚集治疗：非心源性卒中推荐抗血小板治疗他汀治疗血管内治疗康复治疗脑栓塞治疗原则脑栓塞治疗：基本同脑血栓形成原发病治疗：感染性栓塞应使用抗生素，禁用溶栓和抗凝治疗抗凝治疗：房颤患者推荐抗凝治疗,华法林片康复治疗卒中危险因素处理脑出血脑出血(intracerebral hemorrha

9、ge, ICH) 指原发性非外伤性脑实质内出血。可因动脉/静脉/毛细血管破裂引起。病因大约半数ICH病例是因高血压所致，以高血压合并小动脉硬化最常见其他病因血液病/脑淀粉样血管病/动脉瘤/动静脉畸形/Moyamoya病/脑动脉炎/原发或转移性肿瘤/梗死后脑出血/抗凝或溶栓治疗等。病理80%发生于大脑半球20%脑干/小脑高血压性脑出血约70%的在基底节区脑叶/脑干/小脑各占10%临床表现高血压性脑出血常发生在50岁以上冬春季发病较多通常在活动和情绪激动时发生50%的病人出现剧烈头痛伴呕吐出血后血压明显升高临床症状常在数小时内达到高峰，可因出血部位及出血量不同而临床特点各异辅助检查CT：是临床疑诊

10、脑出血的首选检查。MRI：超急性期(0-2h)：血肿为T1低信号、T2高信号；急性期(2-48h)：血肿为T1等信号、T2低信号；亚急性期(3d-3w)：T1、T2均高信号；慢性期(3w)：T1低信号、T2高信号。DSA：怀疑脑动脉瘤、脑血管畸形、Moyamoya病、血管炎等可行DSA检查。CSF：脑压增高，多呈洗肉水样。CT：脑出血为高密度，脑梗死为低密度诊断和鉴别诊断病史CT鉴别出血原因治疗内科治疗外科治疗康复治疗内科治疗应保持安静，卧床休息保持呼吸道通畅，必要时吸氧重症须严密观察体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征血压紧急处理：收缩压大于180mmHg、舒张压大于105mmHg，需降压内科治

11、疗控制脑水肿保证营养和维持水电解质平衡防治并发症感染应激性溃疡稀释性低钠血症痫性发作中枢性高热下肢深静脉血栓形成外科治疗逐渐出现颅内压增高伴脑干受压的体征小脑半球血肿量10ml、蚓部6ml，血肿破入四脑室，出现脑干受压症状或急性阻塞性脑积水征象重症脑室出血致梗阻性脑积水脑叶出血，特别是动静脉畸形所致和占位效应明显者康复治疗 脑出血后，只要患者的生命体征平稳，病情稳定，康复治疗宜尽早进行。如患者出现抑郁情绪，可及时给予抗抑郁药物（如百优解）治疗和心理治疗。蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage, SAH) 通常为脑底部动脉瘤或脑动静脉畸形破裂，血液直接流入蛛

12、网膜下腔所致，又称自发性蛛网膜下腔出血。病因粟粒样动脉瘤：最多见，约占75%动静脉畸形：约占10%，多见于青年人梭形动脉瘤：高血压、动脉粥样硬化所致脑底异常血管网(Moyamoya病）：占儿童SAH的20%其他：如霉菌性动脉瘤/颅内肿瘤/结缔组织病/垂体卒中/脑血管炎/血液病及凝血障碍及抗凝治疗并发症等。临床表现发病年龄粟粒性动脉瘤破裂好发于40-60岁间动静脉畸形常在10-40岁发病临床症状与出血原因/部位/继发脑部病损有关最常见的突然发生剧烈头痛、呕吐半数患者出现不同程度意识障碍或精神症状部分病例可有全身/局限性癫痫；项背部或下肢疼痛临床表现发病诱因剧烈运动/过劳/激动/用力/排便/咳嗽/

13、饮酒等60岁以上老年SAH表现不典型起病较缓慢头痛、脑膜刺激征不明显，而意识障碍和脑实质损害症状较重临床表现体检脑膜刺激征+，老年人或儿童可不明显眼底检查：视网膜前即玻璃体膜下出血10%患者可有视乳头水肿少数：动眼神经麻痹/瘫痪/失语/感觉障碍等两侧锥体束病理征阳性或阴性常见并发症脑血管痉挛早期：3-5天，数分钟或数小时缓解迟发：5-15天，第一周末最常见再出血：24小时至2周内脑积水急性：出血后4-20天，慢性:数周或数月后发生辅助检查颅脑CT是确诊SAH的首选诊断方法假阴性：出血量不多/贫血/颅后窝CTA可显示动脉瘤或血管畸形腰椎穿刺术诊断有决定性意义常见均匀一致的血性CSF，压力增高时间久，可见皱缩红细胞；脑脊液黄变腰穿应谨慎，防止脑疝，原则上不应测压辅助检查DSA：为SAH的病因诊断提供可靠的证据MRI和MRA：可检出动脉瘤和血管畸形TCD：可监测脑血管痉挛实验室检查：血常规、凝血功能、肝功能及免疫学等检查有助于寻找出血的其他原因诊断突然发生的剧烈头痛、呕吐 脑膜刺激征阳性无局灶性神经缺损体征，伴或不伴有意识障碍，CT /腰椎穿刺/眼底检查玻璃体下片块状出血鉴别诊断脑出血（原发性脑室出血、小脑出血、尾状核头出血及脑叶出血等）脑梗死肿瘤卒中颅内感染（结核性、真菌性、细菌性和病毒性）治疗治疗原则缓解症状，尽快查明病因控制继续出血防治迟发性脑血管痉挛去除病因和防止复发